KUESIONER. PETUNJUK: Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan melingkari jawaban yang tepat.

Transkripsi

1 No. : Tanggal Pemeriksaan : KUESIONER EFEKTIVITAS EKSTRAK SIWAK 1% SEBAGAI OBAT KUMUR DALAM MENGURANGI AKUMULASI PLAK Departemen Periodonsia Fakultas Kedokteran Gigi IDENTITAS RESPONDEN Nama : Jenis Kelamin : No Tlp/ Hp : PETUNJUK: Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan melingkari jawaban yang tepat. 1. Apakah anda menyikat gigi secara teratur setiap hari? 2. Apa jenis alat pembersih gigi yang anda gunakan sehari-hari? A. Siwak B. Sikat gigi C. Lainnya, (sebutkan) 2. Berapa kali dalam satu hari anda melakukan penyikatan gigi? A. Tidak pernah B. 1 kali sehari C. 2 kali sehari D. Lebih dari 2 kali sehari 3. Pada saat kapan saja anda menyikat gigi? A. Pagi dan sore ketika mandi B. Pagi setelah sarapan dan malam sebelum makan C. Pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur D. Lainnya (sebutkan).

2 4. Apakah anda menggunakan pasta gigi ketika menyikat gigi? 4. Apakah Anda menggunakan obat kumur setiap hari? 5. Pernahkah Anda berkunjung ke dokter gigi dalam 6 bulan terakhir ini? 6. Jika Anda berkunjung ke dokter gigi, tujuannya adalah A. Melakukan pemeriksaan rutin B. Menderita sakit gigi atau gusi bengkak C. Lainnya (sebutkan) 7. Kapan terakhir kali anda menskeling gigi anda ke dokter gigi? A. ± 1 minggu B. 1 bulan C. Lainnya (sebutkan) 7. Apakah Anda sedang memakai pesawat ortodonti (behel)? 8. Apakah Anda sedang memakai gigi tiruan atau gigi palsu? 11. Menurut Anda seberapa penting kebutuhan menjaga kebersihan rongga mulut? A. Sangat penting B. Penting C. Kurang penting D. Tidak penting

3 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Assalamu alaikum Wr.Wb, Selamat pagi. Nama saya Nur Afiqah binti Mohd Anuar, saat ini sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi. Untuk menyelesaikan tugas akhir, maka saya melakukan penelitian yang berjudul Efektivitas Ekstrak Siwak 1% (Salvadora Persica) sebagai Obat Kumur dalam Mengurangi Akmulasi Plak pada Mahasiswa FKG USU Angkatan Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ekstrak daun siwak efektif dalam mengurangi pertumbuhan plak pada gigi. Plak adalah lapisan yang akan terbentuk pada permukaan gigi setelah dua jam selesai makan. Manfaat dari penelitian ini adalah dapat menambah pengetahuan mengenai penggunaan siwak dalam menghambat pertumbuhan plak pada gigi dan diharapkan dapat menjadi alternatif bahan utama sebagai komposisi obat kumur. Dalam penelitian ini saya akan meminta kesediaan untuk memeriksa mulut saudara/i. Apabila saudara/i bersedia, saya akan melakukan skeling pada gigi saudara/i. Satu minggu setelah di skeling, saya akan memeriksa kembali mulut saudara/i dan membagikan obat kumur ekstrak daun salam untuk dapat digunakan selama tujuh hari pada pagi hari setelah sarapan dan malam sebelum tidur. Setelah tujuh hari penggunaan obat kumur, saya akan kembali melakukan pemeriksaan mulut saudara/i untuk membandingkan kondisi mulut saudara/i sebelum dan setelah penggunaan obat kumur. Pada saat pemeriksaan, saudara/i akan berkumur menggunakan larutan pewarna gigi, sehingga plak pada gigi dapat terlihat dengan jelas. Pemeriksaan dilakukan dengan bantuan alat seperti kaca mulut dan prob (alat pendeteksi berbentuk seperti pulpen dengan ujung yang kecil dan tumpul). Pemeriksaan ini tidak akan menimbulkan rasa sakit karena pemeriksaan hanya dilakukan pada permukaan gigi. Partisipasi saudara/i dalam penelitian ini bersifat sukarela.apabila selama penelitian berlangsung ada keluhan yang saudara/i alami, silahkan hubungi saya (Afiqah, ).

4 Pada penelitian ini identitas saudara/i akan disamarkan. Hanya peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data penelitian ini. Kerahasiaan data saudara/i akan dijamin sepenuhnya. Demikian penjelasan dari saya.atas partisipasi dan kesediaan waktu saudara/i, saya ucapkan terima kasih. Peneliti (Nur Afiqah)

5 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Saya yang namanya tersebut di bawah ini: Nama : Jenis Kelamin : Alamat : No. Hp : Usia : Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian yang berjudul: Efektivitas Ekstrak Siwak 1% (Salvadora Persica) sebagai Obat Kumur dalam mengurangi Akumulasi Plak pada Mahasiswa FKG USU Angkatan 2012 Mahasiswa Peneliti Medan, Peserta Penelitian (Nur Afiqah)...

6 HASIL PEMERIKSAAN KLINIS Efektivitas Ekstrak Siwak 1% (Salvadora Persica) sebagai Obat Kumur dalam Mengurangi Akumulasi Plak pada Mahasiswa FKG USU Angkatan 2012 Nama : No. Telp : Tanggal Penskeleran : Pemeriksaan H _ : Indeks Plak o dv mv v Gigi v mv dv o

7 Kelompok Kontrol Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. k k * k0 sampai a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance. T-Test [DataSet0] T-TEST PAIR=k0 WITH k7 (PAIRED)/CRITERIA=CI(.9500) /MISSING=ANALYSIS. Paired Samples Statistics

8 Mean N Std. Deviation Std. Error Mean Pair 1 k k Paired Samples Test Paired Differences 95% Confidence Interval of the Difference Mean Std. Deviation Std. Error Mean Lower Upper Pair 1 k0 - k Paired Sample Test t df Sig. (2-tailed) Pair 1 k0 - k

9 Kelompok Perlakuan Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. p * p p0 sampai a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance. T-Test [DataSet0] T-TEST PAIR = p0 with p7 (PAIRED) /CRITERIA=CI(.9500) /MISSING=ANALYSIS. Paired Samples Statistics Mean N Std. Deviation Std. Error Mean Pair 1 p p

10 Paired Sample Test Paired Differences 95% Confidence Interval of the Difference Mean Std. Deviation Std. Error Mean Lower Upper Pair 1 p0 - p Paired Sample Test t df Sig. (2-tailed) Pair 1 p0 - p