LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1

2 LAMPIRAN 2

3 LAMPIRAN 3 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Assalamu alaikum Wr.Wb, Selamat pagi. Nama saya Vinda Anggela Dewi, saat ini saya sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi. Untuk menyelesaikan tugas akhir, maka saya melakukan penelitian yang berjudul Efektivitas Obat Kumur Ekstrak 3% Daun Serai (Cymbopogon nardus (L.) Rendle) Dalam Menurunkan Akumulasi Plak Pada Mahasiswa FKG USU Angkatan Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ekstrak daun serai efektif dalam menghambat pertumbuhan plak pada gigi. Plak adalah lapisan yang akan terbentuk pada permukaan gigi setelah dua jam selesai makan. Manfaat dari penelitian ini adalah dapat menambah pengetahuan mengenai penggunaan daun serai dalam menghambat pertumbuhan plak pada gigi dan diharapkan dapat menjadi alternatif bahan utama sebagai komposisi obat kumur. Dalam penelitian ini saya akan meminta kesediaan untuk memeriksa mulut saudara/i sebelum melakukan penetilitian. Setelah itu, saya akan membagikan obat kumur ekstrak daun serai untuk dapat digunakan selama tujuh hari pada pagi hari setelah sarapan dan malam sebelum tidur. Saya akan kembali melakukan pemeriksaan mulut saudara/i pada hari ke 1, 4 dan 7 selama pemakaian obat kumur untuk membandingkan kondisi mulut saudara/i sebelum dan setelah penggunaan obat kumur. Pemeriksaan mulut saudara/i dilakukan dengan bantuan alat seperti kaca mulut dan prob (alat pendeteksi berbentuk seperti pulpen dengan ujung yang kecil dan tumpul). Pemeriksaan ini tidak akan menimbulkan rasa sakit karena pemeriksaan hanya dilakukan pada permukaan gigi.

4 Partsipasi saudara/i dalam penelitian ini bersifat sukarela. Apabila selama penelitian berlangsung ada keluhan yang saudara/i alami, silahkan hubungi saya (Vinda, ). Pada penelitian ini identitas saudara/i akan disamarkan. Hanya peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data penelitian ini. Kerahasiaan data saudara/i akan dijamin sepenuhnya. Demikian penjelasan dari saya. Atas partisipasi dan kesediaan waktu saudara/i, saya ucapkan terima kasih. Peneliti (Vinda Anggela Dewi)

5 LAMPIRAN 4 DEPARTEMEN PERIODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR KUESIONER PENELITIAN EFEKTIVITAS OBAT KUMUR EKSTRAK DAUN SERAI 3% (Cymbopogon nardus (L.) Rendle) DALAM MENURUNKAN AKUMULASI PLAK PADA MAHASISWA FKG USU ANGKATAN 2014 No. Urut : Tanggal Pemeriksaan : I. Data Responden Kelompok : Perlakuan / Kontrol Nama : Umur : tahun Jenis Kelamin : L / P Telp. / HP : II. Status Kesehatan Rongga Mulut 1. Apakah Anda menyikat gigi secara teratur setiap hari? a. Ya b. Tidak 2. Berapa kali dalam 1 hari anda melakukan penyikatan gigi? a. 1x/hari b. 2x/hari c. 2x/hari

6 3. Kapan saja Anda menyikat gigi? a. Pagi sebelum sarapan dan sore hari b. Pagi sesudah sarapan dan malam hari sebleum tidur c. Pagi sesudah sarapan, siang setelah makan siang dan malam sebelum tidur 4. Apakah Anda sedang memakai piranti ortodonti? a. Ya b. Tidak 5. Apakah Anda sedang memakai gigi tiruan? a. Ya b. Tidak 6. Apakah Anda pernah mengkonsumsi antibiotik dalam waktu 3 bulan sebelum pemeriksaan? a. Ya b. Tidak 7. Apakah Anda memiliki keluhan gusi berdarah sewaktu menyikat gigi? a. Ya b. Tidak 8. Apakah Anda sedang memakai obat kumur antiseptik? a. Ya b. Tidak *Pertanyaan no 9 dan 10 diisi oleh operator 9. Jumlah gigi minimal 20 (Ya/Tidak) 10. Crowded berat (Ya/Tidak) 11. Adanya karies yang besar dan luas (Ya/Tidak) 12. Indeks Plak...

7 LAMPIRAN 5 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Saya yang namanya tersebut di bawah ini: Nama : Jenis Kelamin : Alamat : No. Hp : Usia : Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian yang berjudul: Efektivitas Obat Kumur Ekstrak 3% Daun Serai (Cymbopogon nardus (L.) Rendle) Dalam Menurunkan Akumulasi Plak Pada Mahasiswa FKG USU Angkatan 2014 Medan,.2014 Mahasiswa Peneliti Peserta Penelitian (Vinda Anggela Dewi)

8 LAMPIRAN 6 HASIL PEMERIKSAAN KLINIS EFEKTIVITAS OBAT KUMUR EKSTRAK DAUN SERAI 3% (Cymbopogon nardus (L.) Rendle) DALAM MENURUNKAN AKUMULASI PLAK PADA MAHASISWA FKG USU ANGKATAN 2014 Nama : No. Telp/Hp : Pemeriksaan H_ : Indeks Plak o dv mv v Gigi v mv dv o Skor Indeks Plak =

9 LAMPIRAN 7 RINCIAN BIAYA PENELITIAN EFEKTIVITAS OBAT KUMUR EKSTRAK DAUN SERAI 3% (Cymbopogon nardus (L.) Rendle) DALAM MENURUNKAN AKUMULASI PLAK PADA MAHASISWA FKG USU ANGKATAN Alat-alat Sonde : Rp ,- Kaca Mulut : Rp ,- Pinset : Rp ,- Probe : Rp ,- Kapas : Rp ,- Sarung tangann 1 kotak : Rp ,- Masker 1 kotak : Rp ,- Pulpen : Rp 5.000,- Cermin 1 buah : Rp ,- Sikat gigi ,- : Rp ,- Pasta gigi ,- : Rp ,- Gelas kumur ,- : Rp ,- Botol ,- : Rp ,- 2. Bahan-bahan Daun serai : ,- : Rp ,- Ethanol 96% : 10 : Rp Akuades : 3 : Rp ,-

10 3. Biaya pembuatan proposal Kertas kuarto 1 rim : Rp ,- Foto copy : ,- : Rp ,- Print proposal : Rp ,- 4. Biaya permohonan Ethical Clearance : Rp ,- 5. Biaya pemakaian Lab. Obat Tradisional Farmasi : Rp ,- 6. Biaya seminar : Rp ,- Total : Rp ,- Terbilang : Satu juta lima ratus tujuh puluh ribu rupiah Medan, 07 November 2014 Peneliti Vinda Anggela Dewi *Keterangan : Seluruh biaya penelitian ditanggung oleh peneliti.

11 LAMPIRAN 8 JADWAL KEGIATAN NO Kegiatan Bulan 1 Penelusuran Kepustakaan x x x x Agustus September Oktober November Desember Januari Februari Maret 2 Pembuatan Proposal x x x x x x x x x x 3 Seminar Proposal x 4 Perbaikan Proposal x x x x x x 5 Pengajuan Surat Etik x x x 4 Pengumpulan Data x x x 5 Pengolahan dan analisis data 6 Penulisan Laporan Penelitian 7 Perbaikan x x 8 Sidang Skripsi x x x

12 LAMPIRAN 9 HASIL ANALISIS DATA usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Total Jenis Kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Laki-laki Perempuan Total

13 Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Kelompok Statistic df Sig. Statistic df Sig. Hari_0 Perlakuan * Kontrol Hari_1 Perlakuan Kontrol Hari_4 Perlakuan Kontrol * Hari_7 Perlakuan Kontrol a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.

14 General Linear Model (Perlakuan) Within-Subjects Factors Measure:MEASURE_1 Waktu Dependent Variable 1 Hari_0 2 Hari_1 3 Hari_4 4 Hari_7 Descriptive Statistics Mean Std. Deviation N Hari_ Hari_ Hari_ Hari_

15 Multivariate Tests b Effect Value F Hypothesis df Error df Sig. Waktu Pillai's Trace a Wilks' Lambda a Hotelling's Trace a Roy's Largest Root a a. Exact statistic b. Design: Intercept Within Subjects Design: Waktu Pairwise Comparisons Measure:MEASURE_1 (J) (I) Waktu Waktu Mean Difference (I-J) Std. Error Sig. a 95% Confidence Interval for Difference a Lower Bound Upper Bound * * * * * *

16 * * * * * * Based on estimated marginal means *. The mean difference is significant at the.05 level. a. Adjustment for multiple comparisons: Least Significant Difference (equivalent to no adjustments).

17 General Linear Model (Kontrol) Within-Subjects Factors Measure:MEASURE_1 Waktu Dependent Variable 1 Hari_0 2 Hari_1 3 Hari_4 4 Hari_7 Descriptive Statistics Mean Std. Deviation N Hari_ Hari_ Hari_ Hari_

18 Multivariate Tests Value F Hypothesis df Error df Sig. Pillai's trace a Wilks' lambda a Hotelling's trace a Roy's largest root a Each F tests the multivariate effect of Waktu. These tests are based on the linearly independent pairwise comparisons among the estimated marginal means. a. Exact statistic

19 Pairwise Comparisons Measure:MEASURE_1 95% Confidence Interval for (I) (J) Mean Difference Difference a Waktu Waktu (I-J) Std. Error Sig. a Lower Bound Upper Bound * * * * Based on estimated marginal means a. Adjustment for multiple comparisons: Least Significant Difference (equivalent to no adjustments).

20 Pairwise Comparisons Measure:MEASURE_1 95% Confidence Interval for (I) (J) Mean Difference Difference a Waktu Waktu (I-J) Std. Error Sig. a Lower Bound Upper Bound * * * * Based on estimated marginal means a. Adjustment for multiple comparisons: Least Significant Difference (equivalent to no adjustments). *. The mean difference is significant at the.05 level.

21 T-Test (H1-H0) Group Statistics Kelompok N Mean Std. Deviation Std. Error Mean H1-H0 Perlakuan Kontrol Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means F Sig. t df Sig. (2-tailed) Mean Difference Std. Error Difference 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper H1-H0 Equal variances assumed Equal variances not assumed T-Test (H4-H1)

22 Group Statistics Kelompok N Mean Std. Deviation Std. Error Mean H4-H1 Perlakuan Kontrol Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Mean Difference F Sig. T df Sig. (2-tailed) Difference Std. Error Difference Lower Upper H4-H1 Equal variances assumed Equal variances not assumed T-Test (H7-H4)

23 Group Statistics Kelompok N Mean Std. Deviation Std. Error Mean H7-H4 Perlakuan Kontrol Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of Mean the Difference F Sig. t df Sig. (2-tailed) Difference Std. Error Difference Lower Upper H7-H4 Equal variances assumed Equal variances not assumed

24 LAMPIRAN 10 DATA PERSONALIA PENELITI KETUA PENELITI Riwayat Peneliti Nama : Zulkarnain NIP : Jenis Kelamin Agama Gelar Jabatan Fakultas Departemen : Laki-laki : Islam : drg. (USU) M. Kes (UGM) : Lektor Kepala : Fakultas Kedokteran Gigi : Periodonsia PENELITI Riwayat Peneliti Nama : Vinda Anggela Dewi Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 07 November 1993 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Anak ke : 1 (tunggal) Alamat : Jl. Universitas No.20 Asrama Putri USU Medan No. Telepon : Alamat vindaanggeladewi@gmail.com