PENGELOLAAN PELAYANAN RUJUKAN DALAM MERESPON MASYARAKAT EKONOMI ASEAN

Transkripsi

1 PENGELOLAAN PELAYANAN RUJUKAN DALAM MERESPON MASYARAKAT EKONOMI ASEAN Andi Afdal Abdullah Ka Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan Roundtable Discussion Menyorot Kebijakan Perumahsakitan Tahun 2015 Jakarta, 14 Januari

2 I. PENGANTAR 2

3 JKN & PEMBIAYAAN KESEHATAN Diperkirakan pertumbuhan GDP perkapita pada tahun 2019 mencapai 10.8% yang akan meningkatkan pembiayaan pelayanan kesehatan sebesar 5% dari total GDP, termasuk pembiayaan kesehatan melalui JKN. 5% Pooling Fund Ripe for Investment: Health care Under Universal Care Coverage, Ernst and Young 2015 Diadopsi dari: WHO, (2010), Health Financing: A Path to Universal Coverage 3

4 JKN DAN KONTRIBUSI PERTUMBUHAN EKONOMI Penelitian Pusat Data Bisnis Indonesia (PDBI) selama tahun 2014, kontribusi JKN bagi ekonomi Indonesia terdiri dari industri Kesehatan 4,4 Triliun, obat-obatan 1,7 Triliun, lapangan kerja bidang kesehatan 4.2 Triliun Konstruksi Rumah Sakit 8.36 Triliun enahi.sistem.jkn Jumlah itu belum termasuk belanja langsung kebutuhan rumah sakit dan peningkatan produktivitas tenaga kerja Indonesia. Layanan JKN meningkatkan produktivitas tenaga kerja Indonesia hingga lebih dari Rp per jam. 4

5 EMPAT PILAR MASYARAKAT EKONOMI ASEAN MENCIPTAKAN KAWASAN TERINTEGRASI TANPA BATAS DI ASEAN 5

6 II. SAMPAI MANA KITA?? BEBERAPA FAKTA UNTUK DIRENUNGKAN 6

7 86,4 juta PBI Peta Jalan Kepesertaan Menuju Jaminan Kesehatan Semesta (UHC) Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa 90,4juta belum jadi peserta 121,6 juta peserta dikelola BPJS Kesehatan 50,07 jjuta pst dikelola oleh Badan Lain 73,8 juta belum jadi peserta KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan `Perusahaan USAHA BESAR 20% 50% 75% 100% USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100% USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100% USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100% 257,5 juta peserta (semua penduduk) dikelola BPJS Keesehatan Tingkat Kepuasan Peserta 85% Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, PJKMU ke BPJS Kesehatan Penyusunan Sisdur Kepesertaan dan Pengumpulan Iuran Perpres Dukungan Operasional Kesehatan bagi TNI Polri Pemetaan Perusahaan dan sosialisasi Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan Askes PNS/Sosial -- NIK Pengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU peserta per 1 Jan Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun 7

8 TANTANGAN BPJS KESEHATAN IURAN MISMATCH PENGELUARAN TARIF Mutu Yankes Tingkat Utilisasi Kepuasan Peserta Manfaat Adverse Selection PBPU/MANDIRI Tingkat Kesehatan Keuangan DJS Potensi Fraud Insurance Effect 8 8

9 PERTUMBUHAN PESERTA 155,000, ,000, ,000, ,000, ,000, ,000, ,000, ,000, ,000,000 Jml Peserta Total Per 06 November 2015: Jumlah peserta 156,7 Juta 135,739, ,423, ,496, ,591, ,913, ,251, ,056, ,553, ,661, ,002, ,404, ,553, ,053,970 Jml Peserta Total 141,102, ,524, ,173, ,995, ,410, ,675, ,921, ,090,641 Sebanyak 9% atau 14,4 Juta merupakan Pekerja Bukan Penerima Upah (Pekerja Mandiri), dengan tingkat pemanfaatan layanan sebesar : 15,1 Juta kunjungan Rawat Jalan Lanjutan dan 2,96 Juta kasus Rawat Inap di Rumah Sakit Adverse Selection & Kolektibiltas Iuran Peserta yang mendaftar adalah peserta sakit, ketika sehat cenderung tidak lagi membayar iuran Sumber data: Laporan Rekapitulasi Master File Kepesertaan BPJS Kesehatan per 6 November

10 Trillions FAKTA TAHUN BIAYA PELKES 36.3% 43 T T 1,900 1,850 1,800 1,750 Biaya Pelkes 1,700 Rujukan 1,681 1,650 1,600 1,550 JUMLAH FASKES RUJUKAN 9.8% ,847 Jumlah RS Kerjasama 79% 78% 77% 76% 75% 74% 73% 72% INDEKS KUALITAS LAYANAN FASKES Indek kualitas layanan 10

11 Pelkes RJTL RITL ,000,000 35,000,000 30,000,000 25,000,000 JUMLAH KASUS Naik 32% 20,000,000 15,000,000 Naik 8% 10,000,000 5,000,000 - Tahun 2014 Tahun 2015 Rawat Jalan Rawat Inap 11

12 PROPORSI BIAYA PELKES TAHUN ,11% 14.86% 20.30% 77,89% 79,66% 20,34% 3.80% 7.14% Mata Lain-lain Primer 0,74% 1,90% 0,17% 18,92% 8% Persalinan Infeksi Tindakan Bedah Katastropik 23.90% Kronis 56,52% 19,47% 1,25% 55,80% 23,86% 11.50% 10.50% Primer Katastropik Kronis Tindakan Bedah 21,36% Penyakit Infeksi Persalinan Mata Lain-lain 12

13 Pelayanan Rujukan, 33,066,554 Pelayanan Tingkat 20% Pertama; PEMBAYARAN BIAYA MANFAAT PRIMER s.d September % biaya kapitasi diterima oleh Puskesmas Jumlah kasus yang dirujuk ke Rumah Sakit sebanyak 7.98 juta Diagnosa terbanyak yang dirujuk ke Rumah Sakit : Hipertensi, Demam Tyhpoid, Dispepsia, Impacted Cerumen, Acute Pharyngitis (Non Spesialistik 1.06 Juta kasus) FKTP Kapitasi Kunjungan Rujukan Rasio Rujukan Unit Cost DPP ,4% Faskes TNI/Polri ,3% Klinik Pratama ,7% Puskesmas ,8% RS D Pratama ,3% Dokter Gigi ,3% juta rupiah 13

14 RATE PER TINGKAT LAYANAN Kondisi Saat Ini Rate Per Tingkat Layanan s.d September Ideal RITL RJTL RJTP Kondisi saat ini masih jauh dari Ideal, pelayanan primer belum berjalan optimal. Kontak antara peserta dengan FKTP hanya 49 orang per peserta. Best Practice negara lain, idealnya 240 orang per peserta melakukan kontak dengan FKTP. Angka kontak yang tinggi antara Dokter FKTP dan peserta, merupakan upaya pencegahan kesakitan dan menurunkan angka rujukan di Rumah Sakit. Masih terdapat 1,06 juta kasus yang dilayani di tingkat lanjutan seharusnya dapat ditangani oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). 14

15 MAPPING KEMAMPUAN 144 DIAGNOSA DI FKTP Wilayah Kota Wilayah Kabupaten % 10% 14% % 10% % 1% 7% 50% % 7% 1% 8% 45% Belum sepakat Belum sepakat Wilayah Jumlah Faskes (tanpa drg) Diagnosa Mampu Tuntas di FKTP Belum menentu kan Dalam progress Kota 4, , % 50% 7% 1% 8% 10% 10% Kabupaten 13,981 1,326 6,310 1, , ,225 9% 45% 8% 1% 7% 6% 23% 15

16 PEMBAYARAN BIAYA MANFAAT RUJUKAN s.d September CBGs Terbanyak NO GRUP CBGS Rawat Jalan KASUS BIAYA (Rp) 1 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 12,148,505 2,308,758,482,573 2 PROSEDUR DIALISIS 1,307,544 1,294,285,689,329 3 PROSEDUR OPERASI KATARAK 59, ,039,006,462 4 PROSEDUR REHABILITASI 717, ,966,879,568 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR 5 KECIL MUSKULOSKLETAL 1,009, ,197,850,305 6 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 532, ,653,456,459 7 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 1,099, ,031,843,098 8 PROSEDUR RADIOTERAPI 134, ,254,259,900 9 PERAWATAN LUKA 715, ,584,447, PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 300, ,257,701,156 NO GROUP CBGS Rawat Inap KASUS BIAYA (Rp) 1 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN 2 PARASIT LAIN-LAIN DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN- 3 LAIN KEGAGALAN JANTUNG INFEKSI NON BAKTERI NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS 6 LAIN-LAIN PERSALINAN VAGINAL PROSEDUR KARDIOVASKULAR 8 PERKUTAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING 9 COUGH HIPERTENSI % Pelayanan Rujukan, 33,066,554 Pelayanan Tingkat Pertama, 8,291,241 Biaya Pelayanan Rujukan 36% pelayanan katastropik 11% penyakit kronis 8% penyakit infeksi 7% pelayanan kehamilan dan persalinan 16

17 TREN JUMLAH FKRTL YANG BEKERJA SAMA Faskes Rujukan Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 Mei-15 Jun-15 Jul-15 Agu-15 Sep-15 Okt-15 Nov-15 Des-15 Jumlah RS Swasta Ket : RS Swasta tidak termasuk KU dan RS BUMN/BUMD

18 PROPORSI RS BPJS KESEHATAN VS RS ONLINE BUK KEPEMILIKAN RS Online BPJS % Kerja Kesehatan sama Pemerintah % Swasta & BUMN 1, %

19 PROPORSI KASUS DAN BIAYA PELKES TAHUN 2015 KASUS BIAYA Swasta 33.53% Pemerintah 66.47% Swasta 33.38% Pemerintah 66.62% RS Kasus Biaya RJTL RITL RJTL RITL Pemerintah 24,429,787 3,554,400 7,118,933,324,442 17,558,943,460,063 Swasta 11,900,128 2,217,026 3,187,864,868,840 9,174,425,599,260 Total 36,329,915 5,771,426 10,306,798,193,282 26,733,369,059,323 19

20 Billions Thousands REALISASI BIAYA PELKES RAWAT JALAN BIAYA RJTL PER KELAS RS UNIT COST RJTL PER KELAS RS 3, ,000 2,500 2,000 1,500 1, UC RS SWASTA LEBIH TINGGI Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2014 Tahun 2015 BIAYA DAN UNIT COST RJTL DI SEMUA KELAS RS MENINGKAT DI TAHUN

21 Billions Thousands HATI HATI REALISASI BIAYA PELKES RAWAT INAP BIAYA RITL PER KELAS RS UC RITL PER KELAS RS 8,000 7,000 6,000 5,000 12,000 10,000 8,000 UC RS SWASTA LEBIH TINGGI 4,000 6,000 3,000 2,000 1,000 4,000 2, Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2014 Tahun 2015 PADA TAHUN 2015, TERJADI PENURUNAN KASUS RITL DI RS PEMERINTAH DAN PENINGKATAN JUMLAH KASUS DI RS SWASTA 21

22 10 Kode CBGs dengan Kasus Tertinggi-RJTL Tahun 2015

23 10 Kode CBGs dengan Kasus Tertinggi-RITL Tahun 2015

24 10 Kode CBGs dengan Biaya Tertinggi-RJTL Tahun 2015

25 10 Kode CBGs dengan Biaya Tertinggi-RITL Tahun 2015

26 III. PENATAAN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN MENYAMBUT MEA 26

27 Meningkatkan kesempatan untuk bekerja di Luar Negeri PELUANG DALAM MASYARAKAT EKONOMI ASEAN Meningkatnya arus investasi, membuka peluang untuk menciptakan lapangan kerja Kemudahan akses ke pasar dunia Meningkatnya pasar tenaga kerja profesional Meningkatnya Kebutuhan Tenaga Kerja di Dalam Negeri Meningkatkan Perdagangan Dengan Media Elektronik Berbasis Online. 27

28 Hambatan bahasa dalam berkomunikasi TANTANGAN DALAM MASYARAKAT EKONOMI ASEAN Meningkatnya jumlah tenaga kerja terdidik dari luar negeri, meningkatkan kompetisi tenaga kerja Tenaga kerja Indonesia dari sisi produktivitas dan pendidikan berada di bawah Malaysia, Singapura, dan Thailand Regulasi yang kurang mengikat untuk melindungi eksploitasi sumber daya alam Asimilasi budaya Indonesia dengan budaya asing akibat bebasnya arus informasi 28

29 PERTUMBUHAN RS KERJA SAMA Dec-13 Mar-14 Jun-14 Sep-14 Dec-14 Mar-15 Jun-15 Sep-15 Dec-15 Jumlah RS Sumber: Lapmen Grup MPKR Desember 2015 Apakah Faskes tersedia bermutu? Jumlah RS bertambah 67% dari awal tahun 2014 Apakah pertumbuhan ini cukup? PERLU ANALISIS KEBUTUHAN DAN PEMANTAUAN KUALITAS FASKES DILAKSANAKAN SECARA BERKELANJUTAN

30 DAMPAK MASYARAKAT EKONOMI ASEAN Kompetisi kualitas Faskes dan Tenaga Kesehatan PERLU KENDALI MUTU dan KENDALI BIAYA Indikator/ standar mutu Pemantauan luaran mutu 30

31 PERMASALAHAN RS KERJA SAMA 1. Tidak semua dokter/dokter spesialis memiliki SIP/SIP tidak berlaku. 2. Tidak semua RS memiliki Surat Ijin Operasional yang berlaku 3. Tidak semua RS memiliki Sertifikat Akreditasi 4. Belum terpenuhinya standar kriteria RS sesuai regulasi yang berlaku KENDALI MUTU? 5. Belum optimalnya pelaksanaan pelayanan rujukan berjenjang 31

32 UPAYA PENINGKATAN KUALITAS FASKES KE DEPAN Peningkatan jumlah RS kerja sama 1. Secara bertahap memenuhi target rasio RS : peserta mendekati 1: untuk mengurangi overkapasitas faskes dan occupational burnout nakes 2. Peningkatan jumlah RS kerja sama yang memenuhi standar akreditasi dan kredensialing 3. Target 80% dari RS yang terdaftar di Kemenkes RI akan bekerja sama dengan BPJS Kesehatan 32

33 Lanjutan Peningkatan kualitas RS kerja sama 1. Penajaman indikator kualitas dalam kredensialing Faskes 2. Mendorong penetapan indikator kualitas RS yang terukur 3. Mendorong indikator kualitas menjadi indikator kinerja yang terhubung dengan sistem pembayaran 4. Indeks kepuasan peserta sebagai salah satu indikator mutu 5. Penggunaan sistem IT terintegrasi untuk penguatan kualitas pelayanan administrasi 33

34 MUTU & SISTEM PEMBAYARAN MUTU PELAYANAN PERLU TERHUBUNGKAN DENGAN SISTEM PEMBAYARAN, SESUAI AMANAT UU NO 40 TAHUN 2004 Linking quality to payment Fairness! Faskes yang lebih berkualitas dibayar lebih dari yang tidak berkualitas Quality oriented competitiveness! Mendorong Faskes untuk memberikan pelayanan yang lebih baik PAY FOR PERFORMANCE PRIMER : KAPITASI BERBASIS KOMITMEN LAYANAN RUJUKAN : (plan) Contoh indikator performance: Readmission rate* Length of Stay* Caesarean Section Rate* Miscoded Claim Ratio KERJASAMA MULTI STAKEHOLDERS *WHO, 2007: PATH Project (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals 34

35 Terima kasih Kartu Indonesia Sehat Kalau Gotong royong, Semua Tertolong BPJS Kesehatan (Akun Resmi) BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan bpjskesehatan