PERAN MANAJEMEN RUMAH SAKIT DAN BPJS KESEHATAN DALAM PERCEPATAN VERIFIKASI. Andi Afdal Abdullah Kepala Grup MPKR

Transkripsi

1 PERAN MANAJEMEN RUMAH SAKIT DAN BPJS KESEHATAN DALAM PERCEPATAN VERIFIKASI Andi Afdal Abdullah Kepala Grup MPKR 1

2 MANAJEMEN KLAIM BPJS KESEHATAN KONTRAK KERJA SAMA ANTARA BPJS KESEHATAN DENGAN FKRTL TATA CARA PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN KLAIM PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN PENGAJUAN KLAIM 1. Pengajuan klaim pelayanan kesehatan tingkat lanjutan kepada Kantor Cabang/Kantor Kabupaten/Kota PIHAK PERTAMA dilakukan oleh setiap faskes rujukan tingkat lanjutan secara kolektif setiap bulan, atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta JKN. Pengajuan klaim setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya; 2. Kantor Cabang harus memastikan bahwa tarif yang akan digunakan oleh FKRTL tersebut sesuai dengan tipe Rumah Sakit dan Regionalisasi Tarif sesuai kesepakatan dengan Asosiasi Faskes. 3. Kelengkapan berkas penagihan klaim pelayanan kesehatan tingkat lanjutan (termasuk pelayanan gawat darurat dan pelayanan persalinan) : a. Formulir pengajuan klaim (FPK). b. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya. c. Pengajuan Surat Elijibilitas Peserta klaim (SEP). setiap bulan secara d. Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani reguler oleh paling Dokter Penanggung lambat Jawab tanggal Pasien (DPJP). 10 e. Surat perintah rawat inap (untuk RITL) f. Resume medis bulan yang mencantumkan berikutnya; diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) (untuk RITL) g. Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA-CBGS diperlukan tambahan bukti pendukung : - Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat khusus disesuaikan dengan pelayanan obat. - Resep obat. - Resep alat bantu kesehatan. - Tanda terima alat bantu kesehatan (kacamata, alat bantu dengar, alat bantu gerak, collar neck, corset, dll). h. Tagihan klaim PIHAK KEDUA menjadi sah setelah mendapat Adminitrasi Klaim Baik (Tidak Bermasalah) Penyelesaian Klaim Sesuai SLA dalam Kontrak Administrasi Klaim Bermasalah Penyelesaian Melalui Mekanisme Klaim Bermasalah, sesuai SLA 2

3 Mekanisme Pengajuan Klaim Rumah Sakit Petugas FKRTL Pengajuan Klaim Permasalahan dalam pengajuan klaim : Ketidakteraturan waktu pengajuan klaim Adanya Klaim susulan RUMAH SAKIT Petugas BPJS Kes. Ktr. Cabang BPJS Kesehatan Verifikasi Klaim Pembayaran Klaim Permasalahan dalam verifikasi klaim : Berkas pendukung klaim tidak lengkap Ketidaksesuaian kaidah koding Kondisi tertentu yang belum diatur 15 HARI setelah berkas klaim diterima lengkap 3

4 BISNIS PROSES VERIFIKASI (EXISTING) Verifikasi Dispute Rumah Sakit Mengajukan berkas klaim Melengkapi berkas Konfirmasi negosiasi Persetujuan FPK BPJS Centre Verifikator menerima berkas klaim Verifikasi Umpan Balik Cetak FPK SPNM 15 Hari Kantor Cabang Ka Unit MPKR, Kepala Cabang, Ka Unit Keuangan Persetujuan Klaim Pembayaran Penatalaksanaan KlaimDispute Penyebab Dispute Klaim : Perbedaan persepsi antara Koder dan Verifikator terhadap Kaidah Koding Perbedaan persepsi terhadap penagihan tingkat layanan klaim (RJTL atau RITL) Perbedaan persepsi terhadap kelengkapan berkas klaim untuk mendukung kaidah koding Proses Pengembalian Berkas Klaim : Tidak terdokumentasi dengan baik (Tidak ada Berita Acara) Lama Waktu Pengembalian Berkas Klaim tidak pasti 15 Hari Kerja 4

5 3 C YANG MEMPENGARUHI VERIFIKASI CODER RS ü ICD 10 DAN ICD9 CM ü Kaidah Koding ü SE Menkes Kebijakan Internal RS sesuai dg Regulasi atau? ex. Penggunaan kode tertentu CLINICIAN RS ü Clinical Pathway ü SOP RS Kebijakan Internal RS sesuai dg Regulasi atau? ex. ü Pembatasan jenis tindakan ü Pembatasan jumlah jenis obat ü dll CORPORATION (Manajemen RS) Petugas Penagih Klaim ü Hasil Coder RS ü Dokumen Administrasi Klaim Sesuai Perjanjian Kerjasama Klaim BPJS KESEHATAN

6 RATA- RATA PENYELESAIAN KLAIM RUMAH SAKIT TAHUN 2016 Pelayanan diberikan Pelayanan Dibayarkan 88.3% 9.4% 2.3% Bulan N Bulan N+1 Bulan N+2 Bulan N+3 Biayayang dibayarkan ke FKRTL s.d bulan Agustus 2016 sebesar Rp. 36 Triliun Jumlah biaya klaim Dispute Rp. 504 M (1.39% dari total biaya yang sudah dibayarkan) 6

7 DPK Dinkes Kab/Kota Dinkes Propinsi Permenkes No. 5 Tahun

8 PERUBAHAN BISNIS PROSES VERIFIKASI RS KANTOR CABANG Mengajukan Klaim Surat Tanggung Jawab Mutlak Diterima di KC Verifikasi dengan Aplikasi Vedika Pembayaran Berkas Klaim Tidak Lengkap Kaidah Koding Tidak Sesuai Dikembalikan Ke Rumah Sakit untuk ditagihkan bulan berikutnya SETELAH VEDIKA 15 Hari Kerja Umpan Balik Tujuan perubahan bisnis proses verifikasi : Percepatan Pembayaran Klaim Dokumentasi lengkap dan jelas Kewajiban dan tanggung jawab masing- masing pihak jelas SLA verifikasi jelas 8

9 Harapan Peran Manajemen RS dan BPJSKdalam Proses Klaim Rumah Sakit Verifikator Internal Rumah Sakit melakukanverifikasi sesuai ketentuan sebelum diajukan ke BPJS Kesehatan Verifikator BPJSK Memastikan Kebenaran terjemahan deskripsi Koder Dokter Koder Grouper Melengkapi Resume Medis Menterjemahkan Diagnosa menjadi kode ICD Menerjemahkan kode ICD menjadi grup CBGs PetugasAdministrasi KlaimRumah Sakit memastikan berkas klaim lengkap 9

10 PERAN AKTIF SEMUA PIHAK DALAM MENGAWAL SISTEM KESEHATAN DEMI TERCAPAINYA PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN YANG EFEKTIF DAN EFISIEN STAKEHOLDE R LAIN ASOSIASI FASKES PEMERINTA H Sistem ORGANISA SI PROFESI AUDITOR ü Memastikan akurasi premi & pembiayaan ü Peningkatan mutu layanan kepada peserta ü Mencegah fraud dalam klaim biaya pelkes Koder Faskes insentif Klinisi *Krit Pongpirul, Courtland Robinson, 2013

11 Harapan 1. Masing- masing pihak(verifikator, Koder, Dokter, Petugas Administrasi, Verifikator RS) dapat bekerja profesional sesuai kewajiban dan kewenangan masing- masing 2. Melakukan kesepakatan tentangmanajemenklaim (waktu penyerahandan pengembalian berkas klaim, PIC yang bertanggungjawab terhadap) 3. Duduk bersama untuk menyamakan persepsidalam memahami aturan penjaminan (kaidah koding, manfaat yang dijamindan tidak dijamin) secara rutin 4. Melakukan rekonsiliasidata klaim 5. Klaim bermasalah (dispute) dibicarakanuntukmendapatkan solusi, jika tidak akan mengikuti mekanisme yang berlaku (DPM,TKMKB,DPK) 11

12 Terima Kasih Kartu Indonesia Sehat Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong BPJS Kesehatan (Akun Resmi) BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan bpjskesehatan 12