Peranan BPJS Kesehatan Dalam Peningkatan Pelayanan Kesehatan

Transkripsi

1 Peranan BPJS Kesehatan Dalam Peningkatan Pelayanan Kesehatan Disampaikan oleh: Dr. Maya A. Rusady, M.Kes, AAK Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan Rakerkesnas, 01 Maret

2 AGENDA 1 PENDAHULUAN 2 PENCAPAIAN JKN TAHUN KETIGA 3 PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN 4 SINERGI PROGRAM KEMENKES-BPJS KESEHATAN 5 PENUTUP 2

3 I PENDAHULUAN 3

4 Kemudahan Hak semua Penduduk Indonesia Amandemen Ke II UUD 45 Pasal 28 H Perumahan Kesejahteraan Lingkungan Pelayanan Kesehatan Prinsip Keadilan dan Kesetaraan Jaminan Sosial JKN-KIS 4

5 MANDAT PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN Mandat BPJS Kesehatan Tujuan Dasar JKN Menyelenggarakan Jaminan Kesehatan yang: Mencakup seluruh penduduk Indonesia Memberikan pelayanan kesehatan yang komprehensif Menganut prinsip asuransi sosial dimana peserta yang mampu membayar iuran dan yang miskin dan tidak mampu dibayar iurannya oleh Pemerintah Memberikan perlindungan keuangan (financial protection) kepada peserta agar mereka tidak mengalami kesulitan biaya ketika sakit Meningkatkan akses peserta ke pelayanan kesehatan Membantu meningkatkan status kesehatan penduduk Sumber: UU SJSN Pasal 19, 22, 23, 24, 25 dan 26, UU SJSN Pasal 17, 19, 20, 27, 28 dan UU BPJS Pasal 19 UU SJSN 47, 48, 49, 50, 51 dan UU BPJS Pasal 39 5

6 ARAH KEBIJAKAN DAN STRATEGI NASIONAL Sasaran kuantitatif RPJMN terkait penyelenggaraan JKN-KIS: Meningkatnya persentase penduduk yang menjadi peserta jaminan kesehatan melalui Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) Bidang Kesehatan, minimal mencakup 95% pada tahun 2019 Buku I RPJMN Hal Jumlah penduduk yang menjadi peserta penerima bantuan iuran (PBI) melalui program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dari 86,4 menjadi 107,2 juta jiwa Buku II RPJMN Hal

7 VISI BPJS KESEHATAN TERWUJUDNYA JAMINAN KESEHATAN (JKN-KIS) YANG BERKUALITAS DAN BERKESINAMBUNGAN BAGI SELURUH PENDUDUK INDONESIA PADA TAHUN 2019 BERLANDASKAN GOTONG ROYONG YANG BERKEADILAN MELALUI BPJS KESEHATAN YANG HANDAL UNGGUL DAN TERPERCAYA... 7

8 Kendali Mutu dan Biaya Demand Input Kredensialing/ Rekredensialing Proses KBK Output UR Feb 17 PESERTA Amanah PPU PBPU BP ASURANSI KESEHATAN SOSIAL Strategic Purchasing BPJS Kesehatan Sesuai kebutuhan medik Sesuai standar mutu Pelaksanaan efektif dan efisien Performance Based Payment Faskes Primer Kontak, RNS, PeerReview, RBK,FK Faskes Rujukan FK, Kasus, UC Performance Based Supply Outcome CSI PSI Indek Kualitas faskes WTA Keluhan RBK: Rujukan Berbasis Kompetensi RNS: Rujukan Non Spesialistik FK: Faskes Kerjasama Input Kredensialing/ Rekredensialing Proses Indikator Kualitas Output UR 8

9 II PENCAPAIAN JKN TAHUN KETIGA 9

10 Perkembangan Cakupan Kepesertaan Program JKN s.d Tahun 2016 (Dalam Juta Jiwa) 225, 180, 171,9 156,8 133,5 135, 86,4 87,8 91,2 90, , 38 15, 19,5 9,1 0, PBI Non PBI Tanpa PBPU PBPU Total Jumlah peserta bertambah 50.9 Juta Jiwa (42%) dari Januari 2014 Pertumbuhan peserta terbanyak pada segmen Pekerja Penerima Upah (PPU) Badan Usaha yaitu 24.5 Juta Cakupan kepesertaan JKN mencapai 67.6% dari total penduduk Tantangan adverse selection dan willingness to pay, terutama untuk peserta PBPU yang sehat, mampu dan produktif Compliance pemberi kerja untuk mendaftarkan pekerjanya

11 Jan-15 Jun-15 Dec-15 Jan-16 Jun-16 Des-16 Kerjasama Fasilitas Kesehatan s.d Desember Jumlah FKRTL Kerja Sama Jumlah FKTP Kerja Sama FKRTL kerjasama bertambah sebanyak 959 FKRTL atau 86% dibandingkan 1 Januari 2014 FKTP kerjasama bertambah sebanyak FKTP atau 29% dibandingkan 1 Januari

12 Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas/ Dokter Praktik Perorangan/Klinik Pratama). Pemanfaatan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit Pemanfaatan Rawat Inap Rumah Sakit 2014 (Laporan Audited Des) 2015 (Laporan Audited Des) 2016 (Laporan Non-Audited Des) 66,8 Juta 100,6 Juta 134,9 Juta 21,3 Juta 39,8 Juta 50,4 Juta 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta KONTRIBUSI LANGSUNG KESEHATAN: Membantu pemulihan kesehatan dan pencegahan kecacatan (+ upaya promotif dan preventif) Menjaga masyarakat agar tetap produktif secara sosial dan ekonomis TOTAL PEMANFAATAN 92,3 JUTA 146,7 JUTA 192,9 JUTA NOTE: Total Pemanfaatan adalah dalam kunjungan Total Peserta 2014: 133,4 Juta Total Peserta 2015: 156,79 Juta Total Peserta 2016: 171,9 Juta 12

13 Biaya Pelayanan Kesehatan Proporsi Biaya Primer & Rujukan , Realisasi 2014 Realisasi 2015 Realisasi 2016 Proyeksi ,5 Primer Rujukan Biaya yang dibayarkan kepada Faskes selama 3 tahun sebesar Rp.166 Triliun Rp.34 Triliun dibayarkan ke FKTP Rp.132 Triliun Dibayarkan ke FKRTL

14 Kasus dan Biaya RJTL Tahun 2014,2015,2016 Berdasarkan CMG Kasus Rawat Jalan Tingkat Lanjutan 1. Kasus terbanyak adalah kasus Kontrol Ulang (CMG Q), naik sebesar 4,9 Juta kasus dibandingkan tahun Kenaikan persentase kasus tertinggi pada kasus fisioterapi (CMG M) sebesar 42% atau 1.05 Juta kasus dibandingkan tahun 2015 Biaya Rawat Jalan Tingkat Lanjutan 1. Biaya terbesar adalah biaya kasus Kontrol Ulang (CMG Q), naik sebesar Rp. 789 Milyar dibandingkan tahun Kenaikan persentase biaya tertinggi pada kasus Mata (CMG H) sebesar 47% atau Rp. 460 Milyar dibandingkan tahun 2015 Masih tingginya kasus kontrol ulang di FKRTL disebabkan : belum optimalnya program rujuk balik yang disebabkan antara lain oleh kekosongan obat PRB di FKTP 14

15 Kasus dan Biaya RITL Tahun 2014,2015,2016 Berdasarkan CMG Kasus Rawat Inap Tingkat Lanjutan 1. Kasus terbanyak adalah kasus Digestive System (CMG K), naik sebesar 90 ribu kasus dibandingkan tahun Kenaikan persentase kasus tertinggi pada Penyakit Infeksi dan Parasit (CMG A) sebesar 57% atau 388 ribu kasus dibandingkan tahun 2015 Biaya Rawat Inap Tingkat Lanjutan 1. Biaya terbesar adalah biaya Penyakit Jantung (CMG I), sebesar Rp. 4,5 Triliun 2. Kenaikan persentase biaya tertinggi pada Penyakit Infeksi dan Parasit (CMG A) sebesar 46% atau Rp. 985 Milyar dibandingkan tahun 2015 Terjadi Double Burden Pembiayaan Penyakit Infeksi dan Penyakit tidak Menular Kenaikan kasus dan biaya terjadi karena pertumbuhan jumlah peserta dan akses ke fasilitas kesehatan yang semakin terbuka, terjadi kenaikan jumlah FKRTL kerja sama sebesar 12% pada tahun

16 Hasil CSPS tahun 2016 (Survey Eksternal) Peserta 79% 78.3% Terjadi Penurunan Indeks Kepuasan Peserta sebesar 0.3% di tahun 2016 Penurunan indeks terutama didorong oleh penurunan indeks pada kontak layananan FKRTL 16

17 Hasil Pengukuran PSI tahun 2016 (Survey Eksternal) 75,9% Indeks Kepuasan FASKES 76,2% Indeks Kepuasan 76,8% Peningkatan indeks > 76% terutama didorong oleh peningkatan indeks pada kontak layanan FKRTL Mean 69,3% TTB Peningkatan kepuasan Faskes tidak dibarengi dengan peningkatan kepuasan peserta yang turun pada kontak layanan FKRTL TTB: Top two Boxes Ctt: Angka yang digunakan untuk penilaian adalah Mean Score Sumber: Pengukuran Provider Satisfaction Index (PSI) Tahun

18 Data Lembaga Penyelidikan Ekonomi & Masyarakat FEB UI 1. 18

19 2014 Peta Jalan Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun Mulai Beroperasi ,6 juta peserta (49% populasi) 3. Manfaat medis standar dan manfaat non-medis sesuai kelas rawat 4. Kontrak fasilitas kesehatan 5. Menyusun aturan teknis 6. Indeks kepuasan peserta 75% 7. Indeks kepuasan fasilitas kesehatan 65% 8. BPJS Dikelola secara terbuka, efisien, dan akuntabel 78,6% 171,9 Juta 1. Kesinambungan Operasional ,5 juta peserta (100% populasi) 3. Manfaat medis dan non-medis standar 4. Jumlah fasilitas kesehatan cukup 5. Peraturan direvisi secara rutin 6. Indeks kepuasan peserta 85% 7. Indeks kepuasan fasilitas kesehatan 80% 8. BPJS dikelola secara terbuka, efisien, dan akuntabel 71% Capaian 2016

20 III UPAYA PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN 20

21 Tantangan Dalam Peningkatan Pelayanan Kesehatan ASPEK ASPEK UTAMA : 1 3 REGULASI SUPPLY SIDE READINESS 2 4 PESERTA PURCHASING STRATEGY 21

22 o Antrian pelayanan di Faskes o Peserta tidak dilayani dokter o Obat Kosong 1 9 Keterbatasan Ketersediaan Ruang Rawat Intensif Keluhan Peserta JKN-KIS Terhadap Layanan Di Faskes Tahun Iur Biaya Keluhan Peserta di Faskes 3 FKRTL membuat Kuota pelayanan Peserta Pembatasan Pemberian Obat Ketersediaan obat 4 PRB 8 o Adanya kuota ruang rawat inap o Informasi ketersediaan kamar hanya 10% dari total RS 7 Kurang adanya informasi mengenai jenis pelayanan yang ada di RS Pasien disuruh datang 5 berulang ulang Jam Praktek Dokter di FKTP tidak sesuai dengan 6 PKS 22

23 Keluhan Faskes Terhadap Kerjasama Dengan BPJS Kesehatan Tahun 2016 Distribusi Peserta di FKTP tidak merata, Peserta banyak terdaftar di Faskes tertentu 1 7 Terlalu banyak aplikasi yang harus dientri Keluhan Faskes 2 Obat kosong di Distributor Proses pengajuan klaim lama 3 6 Tarif Kapitasi dan INACBG kurang memadai 5 Pasien tidak memahami prosedur pelayanan Proses Kerja Sama Faskes tidak transparan 4 23

24 Faktor Yang Mempengaruhi Kualitas Layanan Di Fasilitas Kesehatan Input Proses Output 1. Kecukupan Faskes yang bekerja sama 2. Kesesuaian kondisi Faskes dengan Standar : Perizinan Rumah Sakit, Tenaga Medis Akreditasi, Sarana Prasarana (Tenaga Medis, Ruangan pelayanan, Ruang tunggu, parkir) 3. Kesepahaman dan Komitmen Bersama untuk melaksanakan Perjanjian Kerja Sama (PKS) 1. Pelayanan di Rumah Sakit : Pelayanan medis, obat, laboratorium, penunjang dan administrasi, Sistem Antrian, Sikap petugas Rumah Sakit (Dokter, Perawat, petugas administrasi), Biaya tambahan, Kejelasan informasi faskes dan prosedur layanan 2. Kecepatan dan pembayaran kepada Faskes 1. Kepuasan Faskes 2.Kualitas layanan Faskes 3. Kepuasan peserta BPJS Kesehatan melakukan : 1. Pembayaran berbasis kinerja, Faskes dibayar berdasarkan kualitas layanan yang diberikan 2. Mengembangkan otomasi bisnis proses pembayaran klaim BPJS Kesehatan melakukan : 1. Penambahan jumlah faskes kerja sama (Re/kredensialing) 2. Mengoptimalkan peran stakeholder BPJS Kesehatan melakukan : 1. Meningkatkan kualitas layanan Faskes melalui mekanisme umpan balik keluhan peserta kepada Faskes (WTA) 2. Mengoptimalkan peran dan Fungsi TKMKB 3. Mempercepat pembayaran kepada Faskes 24

25 Strategi Peningkatan Mutu Layanan 25

26 1. Peningkatan Kerjasama Fasilitas Kesehatan 26

27 Upaya Peningkatan Kerjasama Fasilitas Kesehatan Publikasi kebutuhan fasilitas kesehatan melalui media informasi Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes untuk pemenuhan kebutuhan faskes KUANTITAS Transparansi dalam proses kerjasama melalui aplikasi yang bisa dipantau oleh publik (Health Facilities Information System) Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes dalam proses kerjasama Kredensialing untuk faskes yang akan kerjasama & Rekredensialing untuk faskes yang akan perpanjangan kerjasama KUALITAS Menyediakan informasi profil fasilitas kesehatan melalui aplikasi yang dapat diakses publik (Aplicares) 27

28 Penambahan Faskes Kerjasama melalui Health Facilities Information System (HFIS) 1. Mengajukan pendaftaran 2. Mendapatkan kode akses by 3. Entri data FKTP/FKRTL by Aplikasi H.F.I.S Proses Pendaftaran Faskes 1.Entri Data Faskes 2.Upload Dokumen 3.Self Assessment Melibatkan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes Proses Seleksi di BPJS Kesehatan 1.Verifikasi berkas 2.Verifikasi self assessment 3.Kredensialing 4.Kontrak (berdasarkan hasil analisa kebutuhan Transparansi kerja sama Faskes MONITORING VIA WEBSITE BPJS KESEHATAN PROSES KERJASAMA FASKES YANG TRANSPARAN 28

29 Distribusi FKRTL & Tenaga Kesehatan SEBARAN FASKES DAN NAKES TERPUSAT DI PULAU JAWA Tantangan Sebaran FKRTLdan Tenaga Kesehatan Kondisi sarana prasarana FKRTL belum sama di seluruh Indonesia meskipun kelas RS ditetapkan sama Belum adanya pedoman standarisasi Ruang Rawat Inap sebagai dasar pembayaran Peran Pemerintah Daerah/Dinas Kesehatan untuk pemenuhan dan distribusi sarana prasarana, tenaga kesehatan Usulan Tindak Lanjut : Koordinasi antara BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan, Asosiasi Faskes dalam pemenuhan ketersediaan FKRTL Tarif RS bukan hanya mengacu pada penetapan kelas RS tetapi juga kondisi masing-masing RS Diterbitkannya peraturan tentang standar ruang kelas rawat inap 29

30 Rumah Sakit Kerja Sama Keseluruhan Proporsi Tempat Tidur Berdasarkan Ruang Kelas Rawat Inap Rumah Sakit Beberapa Propinsi memiliki proporsi ruang kelas VIP lebih dari 15% dari total Ruang Kelas Rawat Propinsi Bali memiliki proporsi Ruang Kelas VIP sebesar 27% Besarnya Proporsi Ruang Kelas VIP ini dipengaruhi oleh jumlah Ruang Kelas VIP di Rumah Sakit Swasta Kondisi ini dapat menyebabkan peserta didorong untuk naik kelas perawatan Perlu Regulasi yang mengatur proporsi Ruang Kelas Rawat Inap terutama VIP, saat ini pengaturan hanya pada proporsi Ruang Kelas III Proporsi VIP 12,3% Proporsi Kelas I 15,3% Proporsi Kelas II 22.3% Proporsi Kelas III 50% Dukungan Pemerintah Daerah/ Dinas Kesehatan dalam ketersediaan tempat tidur berdasarkan ruang kelas rawat inap sesuai kebutuhan peserta JKN-KIS sangat dibutuhkan dalam meningkatkan kepuasan peserta 30

31 Distribusi Peserta Di FKTP Sumber Data : Aplikasi Referensi Online sd 31 Des 2016 Laporan Manual Tenaga Medis Divisi Regional Data Kapitasi Jan Rasio dokter:peserta = 1: Rasio dokter:peserta di Puskesmas > 1:5.000 Secara Nasional jumlah FKTP sudah mencukupi (rasio 1 : 4.746) namun distribusi belum merata Peraturan BPJS Kesehatan tentang Pemerataan Peserta di Faskes 31

32 1. Terdapat 740 Puskesmas di 27 Provinsi yang tidak terdapat tenaga Dokter Umum, termasuk Provinsi Jawa Barat 2. Pada Provinsi Papua, 144 Puskesmas yang tidak terdapat tenaga Dokter Umum Provinsi yang paling banyak Puskesmas tanpa Dokter : Maluku (44%) Papua Barat (38%) Papua (36%)

33 Rasio Dokter:Peserta terdaftar di FKTP Per Provinsi a NAD KEPULAUAN RIAU LAMPUNG JAWA TENGAH BALI KALIMANTAN TENGAH SULAWESI UTARA SULAWESI BARAT PAPUA DPP Klinik Puskesmas *Standar Rasio Dokter:Peserta = 1:5.000 Belum meratanya distribusi peserta per jenis FKTP Pemerataan peserta di FKTP Dukungan Pemerintah Daerah dan Asosiasi Faskes 33

34 FASILITAS KESEHATAN : Konsep Pemerataan Peserta Di FKTP 1. Kriteria FKTP Sasaran Pemerataan Peserta : a. Jumlah Peserta melebihi dari jumlah target pentahapan pemindahan Peserta b. Rasio Dokter berbanding Peserta > 1 : Kriteria FKTP Tujuan Pemerataan : a. Jumlah Peserta dibawah target pentahapan pemindahan Peserta b. Rasio Dokter berbanding Peserta < 1 : c. Berada dekat dengan domilisi Peserta 3. Mempertimbangkan rekomendasi Dinas Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Asosiasi Faskes dan Organisasi Profesi 4. Pemerataan Peserta dilakukan secara bertahap PESERTA : 1. Sosialisasi secara masif kepada Peserta sebelum pemindahan Peserta 2. Peserta setuju dipindahkan (mempertimbangkan pilihan Peserta) 3. Pemindahan Peserta pada FKTP tujuan yang dekat dengan domisili Peserta 34

35 a Upaya Peningkatan Kerjasama (Aspek Kualitas) Komitmen kontrak kerja sama dengan Faskes Sebelum penandatanganan PKS, dilakukan pembahasan klausul-klausul kontrak serta penegasan komitmen Faskes terhadap isi kontrak, misalnya dalam hal tidak akan menarik iur biaya Melakukan re-assesment pemenuhan kredensialing Faskes secara rutin setiap 6 (enam) bulan. b Pelaksanaan Walk Through Audit (WTA) kepada Peserta yang mendapatkan layanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan Mendapatkan umpan balik layanan Faskes yang diterima oleh Peserta khususnya dari dimensi kualitas Kriteria yang dinilai adalah administrasi (waktu tunggu, alur pelayanan, iur biaya), pelayanan (ketepatan jadwal, keramahan) dan sarana 35

36 FORMULIR WALK THROUGH AUDIT (WTA) FASKES 36

37 c Upaya Peningkatan Kerjasama (Aspek Kualitas) Peningkatan akses layanan melalui penguatan rujukan berjenjang Rujukan pelayanan kesehatan didasarkan kompetensi (ketersediaan layanan) yang dimiliki Faskes Tidak dibatasi oleh wilayah administratif Mengembangkan aplikasi Aplicares (aplikasi pencarian Faskes) untuk memudahkan peserta JKN dalam mencari faskes terdekat sesuai lokasi setempat, memberikan informasi profil singkat tentang faskes dan memudahkan FKTP dalam merujuk pasien sesuai kompetensi FKRTL APLICARES 37

38 APLICARES TUJUAN Memudahkan peserta JKN dalam mencari faskes terdekat sesuai lokasi setempat Memberikan informasi profiling singkat tentang faskes Memudahkan FKTP dalam merujuk pasien sesuai kompetensi FKRTL Memberikan informasi ketersediaan ruang rawat inap kepada peserta secara online, saat ini kurang dai 10 % sistem Rumah Sakit terkoneksi secara online ddengan Aplicares 38

39 2. Pembayaran Berbasis Kinerja 39

40 Pembayaran Berbasis Kinerja FKTP a Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan (KBK) di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Dilaksanakan di Ibukota Provinsi (tahun 2016) Dilaksanakan pada seluruh FKTP, kecuali DTPK (tahun 2017) Kesepakatan dengan Asosiasi Faskes dan dukungan Dinkes Provinsi/Kabupaten/Kota Transparansi dalam pengukuran kinerja Monitoring dan Evaluasi bersama (Dinkes, TKMKB, BPJS Kesehatan) Dasar Hukum: a. SEB Kemenkes dengan BPJS Kesehatan Nomor HK.03.03/IV/053/2016 dan Nomor 01 Tahun 2016 tentang Pelaksanaan dan Pemantauan Penerapan KBK Pada FKTP b. Peraturan Bersama Sekretaris Jenderal Kemenkes dan Direktur Utama BPJS kesehatan Nomor HK.02.05/III/SK/089/2016 dan Nomor 3 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran KBK Pada FKTP INDIKATOR ANGKA KONTAK KOMUNIKASI KUNJUNGAN PROLANIS RUJUKAN NON SPESIALISTIK RASIO KUNJUNGAN RUMAH 40

41 ROADMAP PELAKSANAAN KBK Uji coba pelaksanaan KBK (2 Propinsi) Perluasan Ujicoba pelaksanaan KBK (7 Propinsi) Dasar Hukum: 1. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 2 Tahun 2015 (mengatur Norma Kapitasi & KBK) 2. Peraturan BPJS Kesehatan No 3 Tahun 2016 Implementasi KBK di Puskesmas wilayah Ibukota Provinsi (34 Propinsi) Dasar Hukum : 1. SEB Kemenkes & BPJS Kesehatan ttg KBK 2. Peraturan Bersama Kemenkes & BPJS Kesehatan ttg KBK Perluasan implementasi KBK di: 1. Puskesmas selain Ibukota Provinsi 2. RS D Pratama 3. Klinik Pratama 4. Praktik Dokter KECUALI FKTP di kawasan terpencil dan sangat terpencil Tidak ada Jarkomdat 41

42 PELAKSANAAN KBK TAHUN 2016 Sosialisasi Mapping Kondisi Faskes Persiapan Pelaksanaan Kesepakatan Sosialisasi kepada stakeholder terkait secara Nasional & di daerah untuk penyamaan persepsi, dan terbentuknya komitmen bersama dalam pelaksanaan KBK 1. Ketersediaan Jumlah SDM 2. Kelengkapan sarana prasarana 3. Peer review kasus non spesialistik 1. Bridging Pcare-Sikda 2. Penyiapan aplikasi 3. Sosialisasi pemanfaatan aplikasi Kesepakatan dilakukan antara BPJS Kesehatan dan Asosiasi Faskes dan Dinas Kesehatan Provinsi HASIL PELAKSANAAN Target Pelaksanaan 34 Propinsi ( 1065 Pkm) Sepakat melaksanakan KBK 33 Propinsi di 955 Pkm (93.4%) * Kecuali Propinsi Jawa Timur 42

43 TREN PENCAPAIAN STANDAR INDIKATOR Angka Kontak Rasio Rujukan Non Spesialistik 79,33 94,29 115,45 109,96 107,75 118,98 111,73 133,24 116,55 1,84 0,96 1,98 2,04 1,58 1,09 0,86 0,89 0,747 Januari Maret Mei Juli September Januari Maret Mei Juli September Capaian Standar Zona Aman Capaian Standar Zona Aman Rasio Prolanis Berkunjung 65,41 55,01 57,3 61,51 55,47 60,39 64,44 68,073 45,75 Januari Maret Mei Juli September Capaian Standar Zona Aman Tren pencapaian standar indikator cendrung meningkat : Angka Kontak cenderung meningkat namun masih dibawah standar Terjadi penurunan Rujukan Non Spesialistik Terjadi peningkatan Rasio Prolanis Berkunjung 43

44 EVALUASI PELAKSANAAN KBK TAHUN 2016 Hasil Pelaksanaan 1. FKTP disiplin dalam pencatatan dan pelaporan semua kegiatan 2. Mendorong FKTP aktif meningkatkan kegiatan promotif dan preventif 3. Rasionalisasi rujukan ke Faskes rujukan tingkat lanjutan 4. Terjadi kompetisi yang sehat antara Puskesmas untuk Performa terbaik pemberian penghargaan kepada FKTP best performance Tantangan 1. Kesulitan jaringan komunikasi data untuk akses aplikasi di beberapa daerah 2. Kecukupan kebutuhan SDM dan sarana prasarana belum terpenuhi 3. Double entry pencatatan kegiatan antara PCare dengan Simpus/Sikda di daerah yang belum bridging 4. Keberagaman kemampuan tenaga kesehatan dalam menangani diagnosa non spesialistik KBK Tahun 2016 berjalan cukup baik Perlu dukungan dari stakeholder terkait untuk pelaksanaannya 44

45 PELAKSANAAN KBK TAHUN KBK Tahun 2017 mengacu pada Peraturan Bersama Sekretaris Jenderal Kemenkes dan Direktur Utama BPJS kesehatan Nomor HK.02.05/III/SK/089/2016 dan Nomor 3 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran KBK Pada FKTP. 2. Pelaksanaan KBK Tahun 2017 diperluas sesuai tahapan, yaitu bagi seluruh Puskesmas (Ibukota Provinsi dan selain wilayah Ibukota Provinsi) serta FKTP Swasta (DPP, Klinik Pratama dan RS D Pratama) KECUALI FKTP di wilayah terpencil dan sangat terpencil. 3. Penetapan fasilitas kesehatan kawasan terpencil dan sangat terpencil yang mengacu pada ketentuan yang berlaku berdasarkan Permenkes Nomor 90 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Di Fasilitas Kesehatan Kawsan Terpencil dan Sangat Terpencil 428 Kab/Kota (83.26%) telah sepakat melaksanakan KBK Tahun FKTP (63,43%) yang sudah sepakat melaksanakan KBK terdiri dari: a Puskesmas b DPP c Klinik Pratama d. 9 RS D Pratama

46 Pembayaran Berbasis Kinerja FKRTL b Pembayaran Berbasis Kinerja di Fasilitas Kesehatan Tingkat Rujukan Lanjutan (FKRTL) Indikator kinerja FKRTL Menetapkan indikator untuk menilai kinerja FKRTL Melakukan pengukuran kinerja FKRTL tahun 2017 Pembayaran berbasis kinerja di FKRTL Menyusun konsep dan regulasi pembayaran berbasis kinerja di FKRTL Melakukan uji coba pembayaran berbasis kinerja di FKRTL 46

47 3. Optimalisasi Peran & Fungsi TKMKB 47

48 Optimalisasi Peran dan Fungsi TKMKB a Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB) Sesuai Permenkes No.71/2013 dan Peraturan BPJS Kesehatan No.8/2016, TKMKB dibentuk oleh BPJS Kesehatan di Kantor Pusat, Kantor Divisi Regional dan Kantor Cabang Anggota TKMKB berasal dari unsur organisasi Profesi, Akademisi dan Pakar Klinis yang dipilih berdasarkan rekomendasi masing-masing lembaga b Peran dan Fungsi TKMKB Tugas TKMKB melakukan 1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik 2. profesi sesuai kompetensi; 3. utilization review dan audit medis; dan/atau 4. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan. 48

49 4. Pengembangan e-claim 49

50 Mengembangkan Manajemen e-claim (Vedika) Existing vedika e-claim

51 Manajemen e-claim (Vedika) 1. Tujuan adalah untuk menyederhanakan proses klaim dan mempercepat pembayaran klaim Faskes 2. Pengembangan e-claim bukan hanya di Rumah Sakit tetapi di seluruh Faskes termasuk di FKTP 3. Sebelum implementasi e-claim, dilaksanakan Vedika (Verifikasi Di Kantor) sebagai proses transisi untuk mempersiapkan SDM, Sarana Prasarana, Sistem Informasi Manajemen (IT) baik di Rumah Sakit maupun di Kantor Cabang 4. Vedika dilaksanakan secara bertahap di seluruh Rumah Sakit, diharapkan pada Desember 2017 seluruh Rumah Sakit telah menjalankan Vedika 5. Dilakukan assessment untuk menilai kesiapan Rumah Sakit dan Kantor Cabang BPJS Kesehatan dalam menjalankan Vedika 6. Perpindahan Verifikator dari Rumah Sakit ke Kantor Cabang dilakukan secara bertahap 51

52 HASIL UJI COBA VEDIKA RS Pelamonia Makasar PROGRESS PEMBAYARAN KLAIM DAN PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM 75, 25% 60, 20% Hari setelah bulan pelayanan diberikan 45, 30, 15, 15% 10% 5% % Berkas Klaim Dikembalikan dibandingkan total klaim oleh BPJS Kesehatan 0, Sebelum Vedika Vedika bulan 1 Vedika Bulan 2 Vedika Bulan 3 Vedika Bulan 4 0% Pembayaran Klaim Pengembalian Berkas Klaim Pembayaran Klaim Semakin Cepat Jumlah Berkas Klaim Yang Dikembalikan Semakin Sedikit 52

53 RS Pelamonia Makasar KONDISI BULAN KE EMPAT UJICOBA VEDIKA HASIL UJI COBA VEDIKA 15 Hari Kerja Bulan Pelayanan Diberikan Klaim Diajukan Ke BPJS Kesehatan Tanggal 10 Klaim Dibayarkan ke Rumah Sakit Tanggal 28 RS Pelamonia Makasar Tipe B (RS TNI) Jumlah Berkas Klaim Per Bulan Rata-rata tagihan Klaim 9 Milyar per Bulan Petugas Tim Administrasi JKN 15 Orang 1. Ketua 2 Orang Dokter Spesialis 2. Verifikator Medis 1 orang Dokter Umum 3. Petugas Entry, Koder, Administrasi Klaim 11 Orang 4. Petugas IT 1 orang Sejak Bulan ke empat Tidak Ada Lagi Petugas BPJS Kesehatan Di Rumah Sakit Berkas klaim yan dikembalikan oleh BPJSK ke Rumah Sakit sebesar 0,4% dari total klaim. Dilengkapi untuk ditagihkan bulan berikutnya 53

54 5. Kemitraan Strategis Dengan Stakeholder 54

55 Pelaksanaan Kemitraan Strategis Dengan Stakeholders a b Koordinasi dengan Kementerian Kesehatan dan Pemerintah Daerah dalam rangka kontribusi terhadap penyusunan regulasi jaminan kesehatan dan dalam pemenuhan kompetensi layanan fasilitas kesehatan. Koordinasi dengan Kementerian Kesehatan dan Asosiasi Profesi dalam rangka menyusun standar layanan kesehatan bagi peserta JKN-KIS c Koordinasi dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di tingkat pusat maupun daerah untuk peningkatan layanan fasilitas kesehatan. 55

56 Pemahaman Sistem Pembayaran & Insentif Nakes INACBG vs Fee For Service Indeks kepuasan provider terhadap BPJS Kesehatan Meningkat dari 75,9 menjadi 76 tahun 2016 Bersama Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes meningkatkan pamahaman tentang sistem pembayaran JKN dan pembagian insentif Keluhan atas besaran tarif INACBG Perbedaan persepsi dalam memahami prospective payment system oleh Dokter maupun Manajemen Rumah Sakit Model pembagian jasa medis masih menggunakan pola fee for service Kesamaan persepsi dan implementasi terhadap prospective payment system oleh Manajemen RS, Dokter dan seluruh insan RS Penerapan sistem remunerasi 56

57 IV SINERGI PROGRAM KEMENKES-BPJS KESEHATAN 57

58 Indikator Keluarga Sehat (Kemenkes) 1. Keluarga mengikuti program KB (Keluarga Berencana) 2. Ibu hamil memeriksakan kehamilannya (ANC) sesuai standar 3. Bayi mendapatkan imunisasi lengkap 4. Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan 5. Pemantauan pertumbuhan balita 6. Penderita TB paru yang berobat sesuai standar 7. Penderita hipertensi & DM yang berobat teratur 8. Penderita gangguan jiwa berat yang diobati 9. Tidak ada anggota keluarga yang merokok 10. Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN 11. Mempunyai sarana air bersih 12. Meggunakan jamban keluarga Peran BPJS Kesehatan dalam Turut Mewujudkan Keluarga Sehat Pelayanan KB (jasa pelayanan KB) alokon disediakan oleh pemerintah (BKKBN) Pelayanan ANC Program BPJS Kesehatan Pelayanan Imunisasi termasuk dalam kapitasi Benefit JKN (Kapitasi) Obat Program Pemerintah Program Rujuk Balik (PRB) Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) Benefit JKN Edukasi/KIE Promosi Kesehatan melalui media Pendaftaran bisa melalui : Kantor Cabang BPJS Kesehatan online melalui situs BPJS Kesehatan E-dabu (bagi peserta PPU) 58

59 SINERGI PROGRAM KEMENKES BPJS KESEHATAN Program Kemenkes Program BPJS Kesehatan Gerakan Masyarakat Sehat Promotif Preventif Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan (Kunjungan Sehat ke Rumah) Pencegahan Kecurangan Pencegahan Kecurangan Sistem Rujukan Berjenjang Integrasi Aplikasi (Simpus, P-Care) 59

60 Mobile Screening Merupakan skrining riwayat kesehatan yang dilakukan dengan cara mengakses fitur skrining riwayat kesehatan yang terdapat pada aplikasi BPJS Kesehatan mobile sebuah pengembangan aplikasi sebagai upaya perluasan akses bagi peserta JKN-KIS untuk mendapatkan skrining riwayat kesehatan Skrining Riwayat Kesehatan Merupakan deteksi dini faktor risiko (rendah, sedang, tinggi) penyakit kronis yang berdampak biaya besar, yaitu : 1. Diabetes Mellitus tipe 2 2. Hipertensi 3. Ginjal Kronik 4. Jantung Koroner MANFAAT : Peserta dapat mengetahui secara langsung hasil skrining riwayat kesehatan setelah selesai mengisi seluruh pertanyaan. Peserta dapat menindaklanjuti hasil skrining riwayat kesehatan. Efektif dan efisien dari sisi waktu pengisian, kelengkapan data yang diperoleh dan pembiayaan (paperless dan data yang diberikan dipastikan lengkap karena proses tidak dapat dilanjutkan apabila terdapat pertanyaan yang belum dijawab oleh peserta JKN-KIS). Mobile Screening sebagai salah satu upaya untuk meningkatkan mutu layanan dan kualitas fasilitas kesehatan 60

61 Mobile Screening 61

62 SATGAS/ TIM BERSAMA PENCEGAHAN DAN PENINDAKAN KECURANGAN KEMENKES KPK BPJS Kesehatan TUGAS SATGAS 1. Membuat pedoman pencegahan dan penindakan fraud 2. Sosialisasi bersama pedoman pencegahan dan penindakan fraud 3. Penetapan kasus fraud yang dibawa ke area hukum (pidana) 4. Pembahasan integrity plan pada daerah terbatas Faskes 5. Persiapan pilot projek akhir tahun Persiapan implementasi penindakan tahun 2018 Definisi Fraud dan pembuktian Fraud menjadi area penting untuk dibuat kesepakatan bersama Penindakan fraud tidak bertujuan untuk menimbulkan rasa takut penyelenggara JKN, namun memastikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan pembiayaan yang dapat dipertanggung jawabkan 62

63 Implementasi Pencegahan Kecurangan BPJS Kesehatan 1. Peraturan Presiden RI Nomor 19 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Pasal 46A) 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36 Tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional 3. Perban BPJS Kesehatan No 7 tahun 2016 tentang system pencegahan kecurangan Fraud dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Departemen Manajemen Anti Fraud di Grup MPKP dan MPKR Anti- Fraud Policy Fraud Monitoring Department (FMD) Fraud Detection Preventive Mechanism 1. Tim Pencegahan Kecurangan Internal 2. Tim Pencegahan Kecurangan Eksternal (FKRTL) 3. Sosialisasi Pencegahan Kecurangan internal dan eksternal 4. Penguatan Sistem Verifikasi dan blocking system verifikasi 5. TKMKB, DPM, DPK 1. Audit Klaim 2. Analisis Data UR 3. Defrada 4. Supervisi dan monitoring implementasi JKN 63

64 SINERGI STAKEHORLDER UNTUK PENCEGAHAN KECURANGAN JKN Kesepakatan bersama KPK, BPJS Kesehatan dan Kementerian Kesehatan tentang pencegahan kecurangan Konsensus tentang Kecurangan pada JKN Sosialisasi Pencegahan Kecurangan Sistem Investigasi Penindakan 2017 Penguatan Regulasi Anti Fraud & Pengembangan sistem investigasi kecurangan JKN SATGAS PENCEGAHAN KECURANGAN JKN (Tim Gabungan KPK, Kemenkes, BPJS Kesehatan) 2018 Investigasi, Penindakan dan Pemberian Sanksi bagi pelaku fraud dalam JKN 64

65 DISPUTE KLAIM Sampai Dengan Pembebanan Januari 2017 Dispute tahun 2015 dan 2016 masih menunggu putusan dan rekomendasi DPK, TKMKB, DPM dan pembahasan dengan Tim tarif Dispute akhir tahun 2016 dan 2017 adalah dispute baru yang muncul karena perbedaan persepsi terhadap perubahan Permenkes No.64/2016 tentang Standar Tarif JKN dan Permenkes No.76 /2016 tentang Kaidah Koding INACBG 65

66 SLA DISPUTE KLAIM SE DIRYAN NO 51 TAHUN Kasus yang dikonsultasikan ke TKMKB adalah Kasus dispute yang membutuhkan pendapat mutu klinis, regulasi, dan/atau aspek etikolegal - Kasus yang dikonsultasikan ke DPM adalah kasus yang membutuhkan pendapat medis - Jika Kasus tidak dapat diselesaikan oleh TKMKB dan DPM kasus dieskalasi ke Dewan Pertimbangan Klinis (PMK No.5/2015) - SLA untuk per satu jenis Dispute sd diberikan rekomendasi penyelesaian - Tindak lanjut verifikasi Dispute setelah rekomendasi diperoleh mengacu pada SLA Verifikasi - Perhitungan hari adalah hari kerja 66

67 Pengembangan Sistem Informasi Terintegrasi Untuk Penguatan Sistem Rujukan Berjenjang BRIDGING PCARE DENGAN SIM RS Rujuk Rujuk Balik APLIKASI RUJUKAN SIM RS SEP INA CBG Sistem Rujukan On Line dan Terintegrasi 1. Mengurangi waktu antri pelayanan di Rumah Sakit 2. Kepastian waktu pelayanan di Rumah Sakit 3. Informasi Ketersediaan Tempat Tidur 4. Komunikasi dan sharing informasi medis (rujuk balik, telemedicine) 5. Paperless 67

68 V PENUTUP 68

69 Harapan Dukungan Stakeholder untuk: 1. Berperan aktif dan berkomitmen dalam menyukseskan program JKN-KIS dan menjaga keberlangsungannya. 2. Secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence based. 3. Memastikan ketersediaan & kecukupan sarana, prasarana dan tenaga kesehatan Fasilitas Kesehatan di seluruh wilayah Indonesia. 4. Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan bagi peserta JKN yang mengutamakan patient safety, efektivitas dan efisien. 69

70 Terima Kasih Kartu Indonesia Sehat Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong Fanpage: BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan BPJS bpjskesehatan 70

71 KETERSEDIAAN TENAGA KESEHATAN DI FKTP,0000,7500,5000,2500,0000 NANGGROE ACEH DARUSSALAM JAMBI KEP. BANGKA BELITUNG D I YOGYAKARTA NUSA TENGGARA BARAT KALIMANTAN SELATAN SULAWESI SELATAN MALUKU UTARA KEPULAUAN RIAU DR DRG PERAWAT BIDAN APOTEKER

72 RASIO DOKTER DENGAN PESERTA TERDAFTAR (PUSKESMAS Dilakukan Pemerataan Peserta