KEBIJAKAN PELAYANAN DAN PEMBAYARAN DALAM PROGRAM JKN. Maya Amiarny Rusady Direktur Pelayanan

Transkripsi

1 KEBIJAKAN PELAYANAN DAN PEMBAYARAN DALAM PROGRAM JKN Maya Amiarny Rusady Direktur Pelayanan Jakarta, 5 April

2 AGENDA 1. PENDAHULUAN 2. EVALUASI TAHUN KEBIJAKAN PEMBIAYAAN DAN PELAYANAN TAHUN PENUTUP 2

3 1. PENDAHULUAN 3

4 VISI JOKOWI-JK BERDAULAT TRISAKTI UU Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Lembaga yang Bertanggung Jawab Langsung kepada Presiden untuk Menjalankan Jaminan Kesehatan BERKEPRIBADIAN BERDIKARI GOTONG ROYONG Menginisiasi KIS dengan mendorong masyarakat sehat dan mampu menjadi peserta jaminan kesehatan-kis; dan untuk masyarakat tidak mampu dibiayai negara harapan akan berdikarinya/penguatan sendi-sendi ekonomi bangsa menjadi semakin jauh ketika negara tidak kuasa memberikan jaminan kesehatan dan kualitas hidup yang layak Nawacita ke lima (5), akan meningkatkan kualitas hidup manusia Indonesia melalui layanan kesehatan masyarakat dengan menginisisasi Kartu Indonesia Sehat

5 Arah Kebijakan & Strategi No. 4: 1. Peningkatan cakupan kepesertaan melalui KIS 2. Peningkatan jumlah faskes yang menjadi penyedia layanan sesuai standar 3. Peningkatan pengelolaan jaminan kesehatan dalam bentuk penyempurnaan & koordinasi 4. Penyempurnaan sistem pembayaran untuk penguatan pelayanan kesehatan dasar 5. Pengembangan berbagai regulasi termasuk standar guideline pelayanan kesehatan 6. Peningkatan kapasitas kelembagaan untuk mendukung mutu pelayanan 7. Pengembangan pembiayaan pelayanan kesehatan kerjasama pemerintah-swasta Sasaran Umum: Meningkatkan derajat kesehatan & status gizi masyarakat melalui upaya kesehatan & pemberdayaan masyarakat yang didukung dengan perlindungan finansial & pemerataan pelayanan kesehatan Sasaran Pokok No. 4: Meningkatnya cakupan pelayanan kesehatan universal melalui: Kartu Indonesia Sehat (KIS) & Kualitas pengelolaan SJSN Kesehatan Indikator No. 4: Meningkatnya Perlindungan Finansial, Ketersediaan, Penyebaran dan Mutu Obat serta Sumber Daya Kesehatan. Indikator SJSN: Persentase kepesertaan SJSN Kesehatan dari 51,8% (awal) target 2019 Min 95% ARAH RPJMN : PROGRAM INDONESIA SEHAT (Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 2/2015)

6 SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab negara Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat". Pasal 34 ayat 2 UUD 45 "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". UNTUK MEWUJUDKAN MASYARAKAT INDONESIA YANG MANDIRI, MAJU, ADIL DAN MAKMUR

7 VISI VISI & MISI BPJS KESEHATAN 2021 MISI TERWUJUDNYA JKN-KIS SEMESTA YANG BERKUALITAS DAN BERKESINAMBUNGAN 1 MENJAGA KESINAMBUNGAN PROGRAM JKN-KIS dengan mengoptimalkan kolektibilitas iuran, sistem pembayaran fasilitas kesehatan, dan pengelolaan keuangan secara transparan dan akuntabel; 2 3 MEMPERLUAS KEPESERTAAN JKN-KIS MENCAKUP SELURUH PENDUDUK INDONESIA paling lambat 1 Januari 2019 melalui peningkatan kemitraan dengan seluruh pemangku kepentingan dan mendorong partisipasi masyarakat, serta meningkatkan kepatuhan kepesertaan MENINGKATKAN KUALITAS LAYANAN YANG BERKEADILAN kepada peserta, pemberi pelayanan kesehatan dan pemangku kepentingan lainnya melaui sistem kerja yang efektif dan efisien 4 5 MENINGKATKAN HARMONISASI HUBUNGAN ANTAR LEMBAGA untuk memperkuat kebijakan dan implementasi Program JKN-KIS melalui peningkatan kemitraan, koordinasi, dan komunikasi dengan seluruh pemangku kepentingan MEMPERKUAT KAPASITAS DAN TATA KELOLA ORGANISASI dengan didukung SDM yang profesional, penelitian, perencanaan dan evaluasi, pengelolaan proses bisnis dan manajemen risiko yang efektif dan efisien, serta infrastruktur dan teknologi informasi yang handal.

8 TUGAS BPJS KESEHATAN SEBAGAI SHI UU NO 40 TAHUN 2004 Pasal 24 ayat (3): Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas jaminan kesehatan. UU NO. 24 TAHUN 2011 GOTONG ROYONG Penjelasan pasal 24 ayat (3): Dalam pengembangan pelayanan kesehatan, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial menerapkan sistem kendali mutu dan kendali biaya termasuk menerapkan iur biaya untuk mencegah penyalahgunaan pelayanan kesehatan. UU NO 36 TAHUN 2009 Pasal 20 ayat (1) : Pemerintah bertanggung jawab atas pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat melalui sistem jaminan sosial nasional bagi upaya kesehatan perorangan. 8

9 Peran BPJS Kesehatan dalam Sistem Pelayanan Kesehatan Kemkes Kemendiknas Pemerintah Daerah Organisasi Profesi Faskes Kemkes Lembaga Pembiayaan Lembaga Konsumen Seluruh Stakeholder dan penduduk Indonesia Input Proses Output Outcome Pendidikan Tenaga Kesehatan Ketersediaan Tenaga Kesehatan Ketersediaan Fasilitas Kesehatan Regulasi terkait standardisasi Nakes, Faskes, Pelayanan Kesehatan, Remunerasi Nakes, Obat UU 36 tahun 2009, UU 24 tahun 2011 Pelayanan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Monitoring Evaluasi Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan Yang Berkualitas dan Terjangkau BPJS KESEHATAN membeli KENDALI MUTU KENDALI BIAYA Meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat Indonesia 9

10 2. EVALUASI TAHUN

11 Tren Jumlah Peserta BPJS Kesehatan Jumlah Peserta 31 Desember Juta

12 KOLEKTABILITAS IURAN per 31 Desember 2015 No Jenis Iuran Tingkat Kolektabilitas 1 Penerima Bantuan Iuran (APBN) 100% 2 Penerima Bantuan Iuran (APBD) 98,24% 3 Eks Askes/TNI/POLRI 98,96% 4 PBPU 61.5 % 5 Pekerja Penerima Upah Non PNS 98.67% Tingkat kolektabilitas iuran paling rendah ada pada segmen PBPU sebanyak 61.5% Sumber : Laporan Grup Keuangan Oktober

13 PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN TAHUN 2015 BIAYA PELKES FASILITAS KESEHATAN KERJASAMA Pelayanan Primer ; ,08 T FKTP FKRTL Faskes Penunjang Pelayanan Rujukan ; ,6% dari pendapatan iuran Utilisasi Pelayanan Juta Kunjungan ke Faskes BALANCING HEALTH CARE QUALITY AND COST CONTAINMENT RITL RJTL RJTP SUSTAINABILITY Sumber : Laporan Manajemen Desember

14 KERJA SAMA FASKES TINGKAT PERTAMA s.d Desember 2015 JENIS FKTP Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nop Des DOKTER PRAKTIK PERORANGAN 4,059 4,143 4,192 4,222 4,278 4,314 4,338 4,393 4,391 4,408 4,439 4,441 KLINIK PRATAMA 3,807 3,889 3,961 4,032 4,139 4,211 4,273 4,310 4,348 4,396 4,456 4,571 PUSKESMAS 9,799 9,805 9,815 9,798 9,808 9,814 9,799 9,799 9,799 9,799 9,800 9,799 RS D PRATAMA PRAKTIK DOKTER GIGI 971 1,011 1,036 1,050 1,071 1,089 1,097 1,109 1,110 1,124 1,124 1,148 Total 18,644 18,856 19,012 19,110 19,304 19,436 19,515 19,619 19,657 19,737 19,829 19,969 Pertumbuhan FKTP sebesar 7,11 % selama tahun 2015 JUMLAH NO JENIS FASKES FKTP Tenaga Dokter Umum Peserta Terdaftar RATIO 1 DOKTER PRAKTIK PERORANGAN 4,441 4,932 9,609,176 1,948 2 KLINIK POLRI ,178,099 1,835 3 KLINIK PRATAMA 3,280 7,166 15,628,523 2,181 4 KLINIK TNI ,605,310 1,891 5 PUSKESMAS 9,799 17, ,351,047 6,773 6 RS D PRATAMA , PRAKTIK DOKTER GIGI 1, Grand Total 19,969 31, ,388,949 4,373 14

15 KERJA SAMA FASKES TINGKAT RUJUKAN s.d Desember 2015 Faskes Rujukan Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 Mei-15 Jun-15 Jul-15 Agu-15 Sep-15 Okt-15 Nov-15 Des-15 Jumlah RS Swasta Ket : RS Swasta tidak termasuk KU dan RS BUMN/BUMD RS KERJASAMA Pertumbuhan FKRTL sebesar 6,94% Periode Januari 2015 sd Desember RS SWASTA 48% RS PEMERINTAH 52% Pertumbuhan RS Swasta Kerjasama sebesar 29,15% Periode Januari 2015 sd Desember 2015.

16 UTILISASI MANFAAT PRIMER s.d Desember 2015 Total Biaya Pelayanan Kesehatan Primer sebesar 11.5 Triliun terdiri dari : Biaya kapitasi Triliun Biaya Non Kapitasi Miliar FKTP KAPITASI KUNJUNGAN RUJUKAN RASIO RUJUKAN UNIT COST (dlm Juta Rp) (%) Dokter Praktek Perorangan 829,871 12,401,391 1,509, % 66,918 Faskes TNI/Polri 294,150 2,496, , % 117,816 Klinik Pratama 1,495,033 20,604,859 2,349, % 72,557 Puskesmas 7,645,918 64,023,420 7,583, % 119,424 RS Type D Pratama 1,025 7, % 141,914 Dokter Gigi Praktek Mandiri 123,739 1,083,794 38, % 114,172 Total 10,389, ,617,378 11,940, % 103,260 73,6% biaya kapitasi diterima oleh Puskesmas Jumlah kasus yang dirujuk ke Rumah Sakit sebanyak 11,9 juta Diagnosa terbanyak yang dirujuk ke Rumah Sakit : Hipertensi Essensial, Asthma unspecified, Impacted Cerumen, Bronchitis Non Spesialistik 1,54 Juta kasus) 16

17 10 CBGs Terbanyak RJTL No NAMA CBGS KASUS BIAYA UC 1 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR 3 KECIL MUSKULOSKLETAL PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PERAWATAN LUKA PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN CBGs Terbanyak RITL UTILISASI MANFAAT RUJUKAN s.d Desember 2015 Total Biaya Pelayanan Kesehatan Rujukan sebesar Triliun terdiri dari : Biaya RJTL 13.6 Triliun Biaya RITL Triliun No NAMA CBGS KASUS BIAYA UC 1 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN 2 (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN 4 RINGAN INFEKSI NON BAKTERI RINGAN DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) KEMOTERAPI RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK 8 RINGAN HIPERTENSI RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS 10 ANEMIA SEL SICKLE RINGAN Biaya Pelayanan Rujukan : 23.90% pelayanan katastropik % penyakit kronis 8 % penyakit infeksi 7.14% pelayanan kehamilan dan persalinan 17

18 PROGRAM RUJUK BALIK Pencapaian s.d Desember Saat ini baru 34,05% dari 1,18 Juta peserta dengan diagnosa rujuk balik mengikuti Program Rujuk Balik. Tantangan Program Rujuk Balik : Ketersediaan obat di Apotek FKTP belum siap Kriteria pasien stabil disetiap Rumah Sakit berbeda Jumlah Peserta PRB Program Rujuk Balik mempermudah penderita penyakit kronis mengakses pelayanan kesehatan dan diharapkan dapat memperbaiki mutu layanan Rumah Sakit dengan berkurangnya antrian peserta penyakit kronis (stabil). 18

19 3. KEBIJAKAN PEMBIAYAAN DAN PELAYANAN TAHUN

20 STRATEGI 1. PURCHASING KENDALI MUTU KENDALI BIAYA K U A L I T A S 1. Meningkatkan kerja sama Fasilitas Kesehatan yang ter kredensialing 2. Melaksanakan pembayaran berbasis kinerja di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama 3. Meningkatkan fungsi Kendali Mutu Kendali Biaya untuk menjaga kesinambungan jaminan pelayanan kesehatan dengan prinsip patient safefty, efektif dan sesuai kebutuhan 1. Menyempurnakan IT system untuk mendukung kegiatan Utilization Review, Audit Klaim, pencegahan kejadian Fraud sebagai upaya kendali biaya 2. Mengembangkan integrated care dengan mengutamakan promotif preventif sebagai upaya penguatan pelayanan primer 3. Penataan sistem rujukan berjenjang B I A Y A KEPERCAYAAN 2. OPERASIONAL KESETARAAN 1. Meningkatkan kepercayaan Fasilitas Kesehatan terhadap sistem pembayaran BPJS Kesehatan 2. Mendorong penyempurnaan standar koding dan standar pelayanan kesehatan oleh stakeholder terkait 3. Meningkatkan komunikasi dan informasi (sosialisasi kebijakan) 20

21 PENGUATAN PELAYANAN PRIMER SUSTAINABILITAS JKN Spesialistik GATEKEEPER Sub Spesialistik Non Spesialistik Promotif, Preventif, Kuratif Rehabilitatif Pelayanan Tersier Pelayanan Sekunder Pelayanan Primer Tantangan Penguatan Pelayanan Primer : Sebaran Faskes dan tenaga kesehatan belum merata Standardisasi FKTP belum sama di seluruh Indonesia Kemampuan Dokter menjalankan Permenkes No 5/ 2014 berbeda di tiap daerah KOMITMEN BERSAMA DALAM PENGUATAN PELAYANAN PRIMER Permenkes No.001 tahun 2012, Per BPJS No. 1 tahun

22 KEBIJAKAN 1. PENINGKATAN KERJA SAMA FASKES MAPPING PROFILING ANALISA KEBUTUHAN KREDEN- SIALING KESEPAKA TAN TARIF KONTRAK Analisis ketersediaan Faskes Memotret kapasitas (sarana dan prasarana) Mencegah under/over capacity Memastikan compliance terhadap persyaratan Melibatkan Asosiasi Faskes Mengikat komitmen kedua belah pihak TRANSPARANSI AKUNTABILITAS KOORDINASI Transparansi kerja sama Faskes MONITORING VIA WEBSITE BPJS KESEHATAN 22

23 KEBIJAKAN 2. KAPITASI BERBASIS KOMITMEN PELAYANAN Rekomendasi KPK terhadap pemanfaatan dana Kapitasi Evaluasi Kinerja FKTP tahun 2014 dan 2015 Surat Edaran Bersama Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan Permenkes No. 69 tahun 2013 Jo Permenkes No. 59 tahun 2014 Permenkes No.24 tahun 2015 Per BPJS No. 2 dan No.3 tahun 2015 Sesuai Peta Jalan DJSN dalam pelaksanaan Sistem Jaminan Sosial Nasional Bidang Kesehatan dilakukan pengembangan Pembayaran Berbasis Kinerja Dilaksanakan di Ibukota Provinsi Kesepakatan dengan Adinkes dan dukungan Dinkes Provinsi Sosialisasi intensif tentang indikator pengukuran kinerja QI-3 Transparansi dalam pengukuran kinerja Monitoring dan Evaluasi bersama (Dinkes, TKMKB, BPJS Kesehatan) 23

24 KEBIJAKAN 3. PENATAAN RUJUKAN BERJENJANG Rujukan berjenjang berdasarkan kompetensi medis dan kelengkapan sarana prasarana Faskes Rujukan bukan berdasarkan wilayah administratif (memperhatikan jarak antara tempat tinggal peserta dengan Faskes) Rujukan mempertimbangkan kondisi geografis Koordinasi dengan Dinas Kesehatan, TKMKB dan IDI, Asosiasi Faskes Penataan Rujukan Berjenjang dilaksanakan tahun

25 KEBIJAKAN 4. PENGUATAN PERAN DAN FUNGSI TKMBKB Divisi Regional dan Kantor Cabang memfasilitasi TKMKB untuk melaksanakan kegiatan 1. Sosialisasi Kendali Mutu Kendali Biaya kepada Faskes 2. Supervisi Faskes untuk meningkatkan kualitas Layanan 3. Optimalisasi Kompetensi FKTP 4. Penyelesaian Dispute Klaim melalui Audit Medis Keputusan terkait hal-hal medis di keluarkan oleh TKMKB, DPM, Dewan Pertimbangan Klinis/CAB bukan oleh Divre atau Kantor Cabang 25

26 1 5. UPAYA SIMPLIFIKASI VEDIKA (Verifikasi Di Kantor) 1. Latar Belakang Verifikasi lambat - Kurang SDM Verifikator Handling Complain tanggung jawab RS 2. Tujuan Proses Verifikasi Lebih Cepat Tidak memerlukan banyak SDM 2 Pengembangan Sistem Pencegahan Kecurangan : APLIKASI DEFRADA (Deteksi Fraud melalui Analisa Data Klaim) 3. Kesepakatan dan kesepahaman dengan Rumah VEDIKA Sakit (Verifikasi Pilot Project Di Kantor) tentang pelaksanaan Vedika 4. Dilaksanakan secara bertahap di seluruh Rumah Sakit, prioritas pelaksanaan pada RS yang sudah siap 5. Pilot Project di 12 Rumah Sakit (12 Divisi Regional) dimulai bulan April Sosialisasi internal dan eksternal (Faskes, Asosiasi Faskes, Dinkes, Organisasi Profesi) 7. Persiapan Sarana dan Pra Sarana di Kantor Cabang (Ruang Verifikasi, Komputer) 3 Pendaftaran Faskes On Line APLIKASI HFIS (Health Fasilitas Information System) Diakses melalui Dapat dipantau oleh semua orang 26

27 6. STRATEGI KEMITRAAN PENINGKATAN PELAKSANAAN PROGRAM JKN MELALUI KEMITRAAN YANG: Win Win Solution & TRUST 27

28 SINERGI PROGRAM 1 Prioritas Program Keluarga Sehat (Kemenkes) Kesehatan Ibu : Menurunkan angka kematian ibu (AKI) Kesehatan anak : Menurunkan angka kematian bayi (AKB) Menurunkan prevalensi balita pendek (stunting) Pengendalian penyakit menular : Mempertahankan prevalensi HIV-AIDS <0,5 Menurunkan prevalensi tuberculosis Menurunkan prevalensi malaria Pengendalian penyakit tidak menular Menurunkan prevalensi hipertensi Mempertahankan prevalensi obesitas pada 15,4 Menurunkan prevalensi diabetes Menurunkan prevalensi kanker Program BPJS Kesehatan Pelayanan kebidanan dan neonatal Pemeriksaan ANC Pemeriksaan PNC Program Promotif Preventif Spesifik Daerah* Pembentukan klub ibu hamil Program Promotif Preventif Spesifik Daerah* Sosialisasi ttg penyakit terkait bersama dengan Instansi terkait (Dinkes/organisasi profesi/dll) Edukasi/KIE Promosi Kesehatan melalui media Skrining Riwayat Kesehatan Skrining Sekunder (IVA/Papsmear) Program Rujuk Balik Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) *Program Promotif Preventif Spesifik Daerah adalah pelaksanaan promotif preventif dengan mempertimbangkan kebutuhan kesehatan spesifik daerah

29 SINERGI PROGRAM 2 Indikator Keluarga Sehat (Kemenkes) 1. Keluarga mengikuti program KB (Keluarga Berencana) 2. Ibu hamil memeriksakan kehamilannya (ANC) sesuai standar 3. Bayi mendapatkan imunisasi lengkap 4. Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan 5. Pemantauan pertumbuhan balita 6. Penderita TB paru yang berobat sesuai standar 7. Penderita hipertensi & DM yang berobat teratur 8. Penderita gangguan jiwa berat yang diobati 9. Tidak ada anggota keluarga yang merokok 10. Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN 11. Mempunyai sarana air bersih 12. Meggunakan jamban keluarga Pelayanan KB (jasa pelayanan KB) alokon disediakan oleh pemerintah (BKKBN) Pelayanan ANC Program BPJS Kesehatan Pelayanan Imunisasi termasuk dalam kapitasi Benefit JKN Program Rujuk Balik (PRB) Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) Benefit JKN Edukasi/KIE Promosi Kesehatan melalui media Pendaftaran bisa melalui : Kantor Cabang BPJS Kesehatan online melalui situs BPJS Kesehatan E-dabu (bagi peserta PPU)

30 4. PENUTUP 30

31 HARAPAN Dukungan semua pihak untuk pelayanan berkualitas bagi peserta JKN yang mengutamakan patient safety, efektivitas dan efisien 31

32 Terima Kasih Kartu Indonesia Sehat Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong BPJS Kesehatan (Akun Resmi) BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan bpjskesehatan 32