BPJS Kesehatan Divisi Regional VII

Transkripsi

1 BPJS Kesehatan Divisi Regional VII dr. A. Nandi Wahyu S, MM

2 Pengantar Landasan Hukum Profil BPJS Kesehatan Divre Jatim Kepesertaan & Iuran Pelayanan Kesehatan Koordinasi Manfaat (COB)

3 Pengantar

4 MENGAPA SETIAP PENDUDUK PERLU MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN Tarif Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan Pergeseran Pola Penyakit dari infeksi ringan ke penyakit Degeneratif Kronis Perkembangan teknologi kedokteran semakin maju Pasien tidak mempunyai pilihan, memiliki posisi tawar yang lemah, mendapatkan informasi yang asimetris Sakit berdampak Sosial dan Ekonomi

5 Sakit Risiko Individu Membayar sendiri Tidak ada kepastian biaya Beban ekonomi keluarga Risiko Kelompok Mekanisme Asuransi Sosial bersifat WAJIB Prinsip Gotong Royong Iuran yang terjangkau Kepastian Biaya (dengan membayar iurannya setiap bulan) Memperoleh Manfaat yang luas dan berkelanjutan

6 Landasan Hukum

7 Sistem Jaminan Sosial Nasional Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab negara Konvensi ILO 102 tahun 1952 Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat". Pasal 34 ayat 2 UUD 45 "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

8 Sistem Jaminan Sosial Nasional UU no. 40 tahun 2004 ttg SJSN 3 Azas Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 5 Program Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian 9 Prinsip Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta

9 DASAR HUKUM 1. UU nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional 2. UU nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) 3. PP No 101 th 2012 tentang PBI Jaminan Kesehatan 4. Peraturan Presiden Nomor 109 Tahun 2013 Tentang Penahapan Kepesertaan Program Jaminan Sosial 5. Peraturan Presiden RI No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan 6. Peraturan Presiden RI no 111 tahun 2013 Tentang Perubahan atas peraturan presiden nomor 12 tahun 2013 Tentang jaminan kesehatan

10 Profil BPJS Kesehatan Divre Jatim

11 WILAYAH KERJA BPJS KESEHATAN DIVRE JATIM KC BOJONEGORO KCU SURABAYA KC PAMEKASAN KC MADIUN KC PASURUAN KEDIRI KC MOJOKERTO KC JEMBER KC BANYUWANGI KC KEDIRI KC MALANG

12 PROFIL BPJS KESEHATAN DIVRE JATIM Jumlah Kantor Cabang : 10 Kantor Cabang Kantor Operasional Kab/Kota : Di seluruh Kab/Kota se Jatim 38 KLOK BPJS Center : Di setiap RS Kerjasama

13 Kepesertaan & Iuran

14 Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan ps 6 Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014 PBI (Jamkesmas) TNI/POLRI dan Pensiunan PNS & Pensiunan JPK JAMSOSTEK Tahap Selanjutnya Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019

15 Kepesertaan Jaminan Kesehatan Perpres No. 12 Th ttg Jaminan Kesehatan Peserta Jaminan Kesehatan Bukan Penerima Bantuan Iuran (Bukan PBI) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah (PPU) Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) Bukan Pekerja (BP) Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Anggota Keluarga Isteri/Suami yang sah dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal Peserta PPU, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain. Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan) tambahan 1% dari gaji/upah. Untuk kerabat dan lainnya : Kakak, Adik, Paman, Bibi, Ass. Rumah Tangga, Driver dll Iurannya Nominal

16 96,4 juta PBI Peta Jalan Kepesertaan Menuju Jaminan Kesehatan Semesta (UHC) Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa 90,4juta belum jadi peserta 121,6 juta peserta dikelola BPJS Kesehatan 50,07 jjuta pst dikelola oleh Badan Lain 73,8 juta belum jadi peserta KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan `Perusahaan USAHA BESAR 20% 50% 75% 100% USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100% USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100% USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100% 257,5 juta peserta (semua penduduk) dikelola BPJS Keesehatan Tingkat Kepuasan Peserta 85% Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, PJKMU ke BPJS Kesehatan Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU Penyusunan Sisdur Kepesertaan dan Pengumpulan Iuran Perpres Dukungan Operasional Kesehatan bagi TNI Polri Pemetaan Perusahaan dan sosialisasi Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan Askes PNS/Sosial -- NIK Pengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun

17 PHK dan Cacat Total Tetap Perpres No. 12 Th ps 8 Peserta Bukan PBI PHK/Cacat Total Tetap Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran (6 bulan) Bekerja kembali (6 bulan) PBI Perpanjang status kepesertaan dan bayar iuran

18 TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA PENGALIHAN (MIGRASI) PESERTA JAMKESMAS PBI PESERTA ASKES SOSIAL PESERTA JPK JAMSOSTEK PESERTA TNI/POLRI DAN PNS TNI/POLRI. CARA PENDAFTARAN DIDAFTARKAN PEMBERI KERJA UPDATE PESERTA JPK JAMSOSTEK BUMN/ BUMD BADAN USAHA SWASTA DAFTAR MANDIRI PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH BUKAN PEKERJA.

19 Iuran Perpres No. 111 Th PBI Dibayar oleh pemerintah Kelas 3 Rp ,-/Jiwa/bln Pekerja Penerima Upah Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja APBN 5% : Pemerintah 3% Pegawai 2% Non APBN 4,5% Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5% 01 Juli 2015 : 5% Pekerja Bukan Penerima Upah Dibayar oleh peserta yang bersangkutan Kelas 1 Rp ,-/jiwa/bln Kelas 2 Rp ,-/jiwa/bln Kelas 3 Rp ,-/jiwa/bln Catatan: Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1 (Rp ,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten

20 Tempat Pendaftaran 1. Melalui Kantor BPJS Kesehatan 2. Melalui web BPJS Kesehatan 3. Melalui Pihak Ketiga (Channel perbankan) bank BRI, bank Mandiri dan bank BNI 20

21 Kartu BPJS Kesehatan Informasi yang muncul di kartu : 1. Logo BPJS Kesehatan dan Bendera merah Putih. 5. NIK (sebagai identitas tunggal). 2. Nomor Peserta BPJS Kesehatan. 6. Faskes TK I. 3. Nama. 7. Barcode nomor register. 4. Tanggal lahir. 8. Tanggal cetak kartu. Warna dominan kartu Silver Disain / latar belakang Kepulauan Indonesia 21

22 Pelayanan Kesehatan

23 Manfaat Jaminan Kesehatan Perpres 12/2013 pasal 20 Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan Medis tidak terikat dengan besaran iuran Non Medis terikat dengan besaran iuran FKTP FKRTL Akomodasi Ambulan

24 MANFAAT PELAYANAN TINGKAT PERTAMA Rawat jalan Rawat Inap Pely Kebidanan Pely Gigi Skrining Kesehatan Prolanis Darah Program Rujuk Balik Ambulan Puskesmas, Dr praktek perorangan, Klinik, RS kelas D Pratama Puskesmas/klinik dgn fasilitas rawat inap dan RS tipe D Pratama Bidan. ANC, PNC, Persalinan, Neonatal, KB Dokter Gigi. Pelayanan kesehatan Gigi dan Protesa Gigi Diabetes Mellitus, Hipertensi, Kanker leher rahim, Kanker Payudara Diabetes Mellitus Tipe 2 dan Hipertensi Tranfusi untuk kasus gawat darurat dan kasus lain sesuai kompetensi FKTP Untuk 9 jenis penyakit yang ditetapkan Menkes Antar FKTP, dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya

25 MANFAAT PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN Rawat jalan Rumah Sakit Pemerintah dan Swast, Klinik Utama Rawat Inap Obat Alat Kesehatan Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta, Klinik Utama Termasuk dalam paket INA CBG s Obat di luar Paket INA CBGs (Onkologi, Hemofilia, obat kronis) Ada 7 macam alat kesehatan dengan limitasi tarif dan ketentuan pelayanan Ambulan Coordination of Benefit (COB) Antar FKRTL, dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya COB dgn PT. Jasa raharja COB dengan Asuransi Tambahan (Komersial)

26 Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Rujuk/Rujuk Balik FKTP Kegawatdaruratan Rumah Sakit Kapitasi Klaim Kantor Cabang BPJS Kesehatan Setiap peserta wajib terdaftar di satu FKTP, dan berhak untuk memilih FKTP

27 Faskes yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan Divre Jatim No Faskes Tingkat Pertama Jumlah 1 Puskesmas Dokter Umum Klinik Pratama Dokter Gigi Faskes Tingkat 1 milik TNI 88 6 Faskes Tingkat 1 milik POLRI 43 7 RS D Pratama/ Rumah Bersalin/ Balai Pengobatan/ setara 23 TOTAL No Faskes Tingkat Lanjutan Jumlah 1 RS Pemerintah 62 2 RS Swasta 96 3 RS TNI 15 4 RS POLRI 10 5 Klinik Utama / Balai Kesehatan 2 TOTAL 185 Regionalisasi Sistem Rujukan Jatim Kesepakatan Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan Di Faskes Tk I th Adinkes, PKFI Kesepakatan Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan & Faskes Tk Lanjutan PERSI

28 Koordinasi Manfaat (COB)

29 Koordinasi Manfaat Peraturan Direksi BPJS K no 64 tahun 2014 Manfaat Tambahan ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan BPJS KESEHATAN Coordination of Benefit (COB) Pelkes Tingkat Pertama

30 COB Asuransi Swasta 1. PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia 2. PT Asuransi Sinar Mas 3. PT Asuransi Mitra Maparya 4. PT Asuransi Tugu Mandiri 5. PT Asuransi AXA Mandiri Finc.Serv. 6. PT Lippo Insurance 7. PT Asuransi AXA Financial Indonesia 8. PT Avrist Assurance 9. PT Arthagraha General Insurance 10. PT Asuransi Astra Buana 11. PT Asuransi Umum Mega 12. PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya 13. PT Asuransi Takaful Keluarga 14. PT Asuransi Bina Dana Arta 15. PT Asuransi Jiwasraya (Persero) 16. PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG 17. PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia 18. PT Tugu Pratama Indonesia 19. PT Asuransi Multi Artha Guna 20. PT Asuransi Central Asia 21. PT AIA Financial 22. PT Asuransi Jiwa Recapital 23. PT Asuransi Allianz Life Indonesia 24. PT Astra Aviva Life 25. PT Bosowa Asuransi 26. PT Asuransi Bringin Jiwa Sejahtera 27. PT Equity Life Indonesia 28. PT Great Eastern Life Indonesia 29. PT MNC Life Assurance 30. PT Asuransi Jiwa Adisarana Wahaartha

31 Koordinasi Manfaat FASKES KERJASAMA BPJS KESEHATAN Mengikuti sistem rujukan berjenjang Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain COB hanya bila naik kelas FASKES TIDAK KERJASAMA BPJS KESEHATAN Ada daftar Rumah Sakit yang diajukan untuk disepakati dengan BPJS Kesehatan Sistem rujukan ada perlakuan khusus COB diberlakukan baik Peserta sesuai hak maupun naik kelas Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain Penggantian menggunakan tarif RS maksimal tipe C Pelayanan RJTL yang ditanggung hanya di luar 144 jenis penyakit sesuai SKDI

32 COB PELAYANAN KESEHATAN

33 INFORMASI DAN KELUHAN 1. Hallo BPJS Kesehatan : Hotline Service (per Kantor Cabang) dan korporat/kc 3. SMS Gateway : Format : Noka XXXXXXXXXXXXX 4. No Telp kantor cabang (10KC) dan KOK (38 Kabupaten/Kota)

34 JKN... Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik