POTENSI FRAUD DAN MORAL HAZARD DALAM PENYELENGGARAAN JKN BPJS KESEHATAN

Transkripsi

1 POTENSI FRAUD DAN MORAL HAZARD DALAM PENYELENGGARAAN JKN BPJS KESEHATAN disampaikan oleh DR. Chazali H. Situmorang, A.Pt, M.Sc.PH (Ketua DJSN) Pada Seminar Dimensi Hukum Atas Pelayanan Jaminan Kesehatan BPJS Jakarta, 7 Februari 2015

2 Kajian KPK, 5 Juni 2014

3 Fraud dan Moral Hazard Fraud : Penipuan, pembohongan, pemalsuan ( melanggar hukum) Moral Hazard : memanfaatkan kelemahan suatu situasi/aturan : terkait dengan perilaku / moral (belum tentu melanggar hukum ) Di beberapa negara : dalam suatu pelayanan publik dapat terjadi sekitar 5 s/d 10%

4 Potensi Fraud dan Moral Hazard Dalam JKN 1. Kepesertaan : a. PendaJaran kepesertaan b. Adverse selecnon 2. Pelayanan a. Pelayanan di FKTP b. Pelayanan di FKTL 3. Pembayaran Iuran 4. Aksesibilitas informasi 5. Konflik kepennngan antara BPJS Kesehatan dengan Faskes

5 PendaVaran Kepesertaan Akurasi data PBI Tumpang Nndih kepesertaan PBI dan Jamkesda Perlu dilakukan model jemput bola dengan melibatkan RT/RW, Kepala Desa dan Lurah untuk mendajarkan warganya menjadi peserta Model Virtual bagus untuk perkotaan dan sistem jaringan IT sudah tersedia Adanya keengganan Perusahaan untuk mendajarkan pekerjanya, ada sanksi di PP 86/2013 Mengajak generasi muda/ Mahasiswa untuk menjadi peserta di Kampus2, misalnya pada saat penerimaan mahasiswa baru.

6 Adverse SelecXon Menjadi peserta pada saat sakit dan menunggak membayar iuran pada saat sehat Terjadi pada PBPU (Mandiri), perlu ada treatment khusus Mempengaruhi keberlanjutan pelayanan BPJS Kesehatan Perlu sosialisasi yang terus menerus tentang adanya wainng periode

7 Pelayanan FKTP Pergeseran jumlah peserta di FKTP à pergeseran kapitasi yang diterima oleh FKTP Pola Kapitasi : Remunerasi Tenaga Medis Pelayanan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai Permenkes No. 19 Tahun 2014, Pada pasal3 ayat2: Alokasi untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a untuk :ap FKTP ditetapkan sekurang- kurangnya 60% dari penerimaan Dana Kapitasi. kalimat sekurang- kurangnya akan menimbulkan penafsiran dan celah moral hazard

8 Pelayanan FKTP 155 Kompetensi Tenaga Medis : 100%; 75%; 50%; 25% dst. Apakah sudah maksimal? Standar Rujukan Bagaimana Gate Keeper di lakukan

9 Jenis FKTP Puskesmas : Pemerintah (wajib) Klinik Praktek Dokter Perorangan Moral Hazard Kerjasama dengan ApoNk (Ingkar Janji, self dispensing) Gap besaran kapitasi Puskesmas dengan Klinik swasta

10 Kondisi FKTP Persebaran dan rano cakupan Pelayanan Peserta di FKTP Kondisi saat ini menuju ke 1 : Satu FKTP untuk peserta JKN Tahun 2015, target Peserta : 168 juta Diperlukan FKTP : Yang ada saat ini sekitar ( termasuk 3000 dokter praktek perorangan) Tambahan FKTP sekitar

11 Kondisi FKTP Ada Gap yang cukup besar antara kebutuhan FKTP dengan ketersediaannya. Gap tersebut menimbulkan implikasi potensi : Fraud dan Moral Hazard pada Kapitasi Terjadi rebutan peserta oleh FKTP KeNdak puasan peserta terhadap pelayanan

12 Rasio Peserta FKTP No FKTP Jumlah FKTP Jumlah Peserta Rasio Peserta Terhadap FKTP 1 Puskesmas Dokter Praktek Perorangan Faskes TNI/Polri Klinik Pratama RS Type D Pratama Dokter Gigi Praktek Mandiri Sumber : BPJS Kesehatan, Nov. 2014

13 Studi Kasus : Ideal Rujukan dari FKTP ke FKTL rata- rata 10% Kondisi saat ini, rujukan rata2 : 18% - 20% (bahkan ada angka rujukan mencapai 40%) Dengan kondisi ini, ada sekitar 10% potensi fraud dan moral hazard

14 Studi Kasus : Media Indonesia, Kamis 4 Feb 2015 Kasus persalinan ada , kasus ditangani oleh Puskesmas à ada kasus yang dirujuk ke FKTL. 30% persalinan di RS secara normal ( kasus) dan sisanya dengan penyulit. Seharusnya, kasus persalinan ini bisa ditangani oleh FKTP. Kondisi ini menunjukkan adanya potensi fraud dan moral hazard

15 Siapa Yang Bertanggung Jawab Kemenkes Pemda (SKPD Kesehatan) Asosiasi Faskes BPJS Kesehatan FKTP itu sendiri DJSN

16 Pelayanan FKTL Ina CBGs Up Coding Pseudo Rujukan : Rekayasa Besaran tarif : Tipologi RS Regional Tarif : belum sesuai dengan kondisi fiskal setempat Tarif Ina CBGs vs Besar Iuran Rujuk balik è obat non Ina CBGs E Catalog Out of Pocket Diskriminasi pelayanan

17 Kondisi FKTL Keterlibatan RS swasta belum maksimal. Jumlah RS di Indonesia (Pemerintah dan Swasta) RS ikut BPJS Kes, saat ini terus bergerak ke angka sekitar RS Ada sekitar 700 RS swasta belum bekerjasama dengan BPJS Kes.

18 Siapa Yang Bertanggung Jawab Kemenkes Tim Tarif Ina CBGs Pemda (SKPD Kesehatan) PERSI/ARSADA/ARSSI BPJS Kesehatan DJSN

19 Bagaimana Mengajak RS Swasta Untuk Ikut JKN? Perlunya perubahan kebijakan terhadap Tarif Ina CBGs untuk RS Swasta dengan menggunakan Indeks tertentu Perubahan besaran Iuaran ( keekonomian) RS Swasta di wajibkan ikut JKN, dan hal ini bagian dari penilaian Performance RS Adanya insennf bagi RS (keringanan pajak)? Adanya CoB è Manage Care

20 Pembayaran Iuran Untuk mencegah Moral hazard, bagi PBPU agar membayar iuran untuk sekurang- kurangnya 3 bulan. Iuran PBI yang hanya US$ 1,5, sangat minimal dan perlu dinngkatkan pada angka minimal US $ 2,2.- Adanya tunggakan Pemda dalam pembayaran iuran PNSD

21 Aksesibilitas Informasi SeNap peserta, mendapatkan hak atas informasi JKN Fokus yang perlu diperhankan akses informasi adalah bagi orang miskin dan Ndak mampu penerima PBI, yang berada dipelosok- pelosok tanah air Akses informasi lainnya adalah terkait dengan ketersedian Faskes (FKTP, FKTL), untuk memudahkan mendapatkan pelayanan sebaai hak peserta yang di jamin oleh UU.

22 Konflik KepenXngan : BPJS Kesehatan vs Faskes Negosiasi kapitasi BPJS Kesehatan dengan asosiasi FKTP (Adinkes, Asklin) Perjanjian Kerjasama Antara BPJS Kesehatan dengan Faskes à perubahan data dan kuota peserta Proses kredensialing faskes oleh BPJS Kesehatan Volume kerja verifikator BPJS Kesehatan dengan Verifikator Rumah Sakit à potensi kerjasama antar verifikator

23 Resiko Fraud dan Moral Hazard BPJS Kesehatan akan Bleeding (klaim rano diatas 100%) Resiko fiskal : Pemerintah harus menyediakan talangan dari APBN (perintah UU SJSN). KeNdakadilan dalam distribusi manfaat pelayanan KeNdakpuasan masyarakat yang luas dan dapat mempengaruhi konstelasi polink Pemerintah Kekecewan publik terhadap pelayanan kesehatan di Indonesia Dapat menjadi persoalan hukum ( early warning dari KPK).