drg. Usman Sumantri, MSc. Dewan Jaminan Sosial Nasional

Transkripsi

1 Pencapaian dan Tantangan Program Jaminan Kesehatan Nasional drg. Usman Sumantri, MSc. Dewan Jaminan Sosial Nasional Jakarta, 28 Desember 2017

2 1. Pendahuluan 2. Asas Dan Prinsip 3. Pencapaian JKN 4. Tantangan Implementasi JKN

3 1 Pendahuluan 3

4 Pasal 28 H ayat (1), (2), (3) UUD 1945 Pasal 34 ayat (1), (2) UUD 1945 Pasal 5 ayat (1) UUD 1945 SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL 1. JAMINAN KESEHATAN Diperuntukkan wajib bagi seluruh penduduk Indonesia; Diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan Peserta Jaminan Kesehatan adalah setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah; Pemerintah secara bertahap mendaftarkan Penerima Bantuan Iuran (PBI) sebagai peserta kepada BPJS Kesehatan; PBI adalah fakir miskin & orang tidak mampu; Pemerintah membayarkan iuran PBI sebesar Rp23.000,-/orang/bulan. 2. JAMINAN KETENAGAKERJAAN Diperuntukkan wajib bagi seluruh pekerja; Diselenggarakan oleh BPJS Ketenagakerjaan; Terdiri dari 4 (empat) program : Jaminan Kecelakaan Kerja, Jaminan Kematian, Jaminan Hari Tua, & Jaminan Pensiun

5 Askes *PNS, pensiunan (PNS, TNI/Polri, Kemhan), Veteran JPK Jamsostek *Pegawai Swasta Jamkesmas *Masyarakat Miskin Pekerja Mandiri (?) JKN *Seluruh Penduduk Indonesia JKN bertujuan untuk memberikan jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi seluruh rakyat Indonesia, demi terwujudnya kesejahteraan sosial.

6 2 Asas dan Prinsip 6

7 Asas Prinsip Asas Kemanusiaan Asas Manfaat Asas Keadilan Sosial Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan Bersifat Wajib Dana Amanat Hasil Pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk Pengembangan Program dan untuk Sebesar-besarnya Kepentingan Peserta Program Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Kematian Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun

8 Tujuan Gotong Royong dalam SJSN berarti peserta yang sehat membantu peserta yang sakit, peserta yang mampu membantu peserta yang tidak mampu, dan peserta yang muda (berisiko rendah) membantu peserta usia tua (berisiko tinggi). Melalui Prinsip Gotong Royong, Jaminan Sosial dapat menumbuhkan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia Kondisi Saat Ini Tingginya tunggakan iuran dari peserta Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)/peserta mandiri, dan masih terdapatnya Pemerintah Daerah dan PPU Swasta Masih terdapat sekitar 60 juta penduduk belum menjadi peserta JKN

9 Tujuan Kondisi Saat Ini Tujuan Utama memenuhi sebesar-besarnya kepentingan & kesejahteraan peserta. Tingginya biaya pelayanan kesehatan Dana amanat, hasil pengembangan, dan surplus anggaran akan dimanfaatkan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta.

10 Keterbukaan Prinsip mempermudah akses informasi yang lengkap, benar, dan jelas bagi setiap peserta. Kehati-hatian Prinsip pengelolaan dana secara cermat, teliti, aman, dan tertib. Pengelolaan aset Jaminan Kesehatan diatur dalam PP No. 87/2013 Akuntabilitas Prinsip pelaksanaan program & pengelolaan keuangan yang akurat & dapat dipertanggungjawabkan. Bentuk dan Isi Laporan Pengelolaan Program Jaminan Sosial diatur dalam Perpres Nomor 108 Tahun 2013.

11 Tujuan Memberikan jaminan berkelanjutan meski peserta berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah NKRI; Peserta bisa mendapatkan manfaat pelayanan di seluruh wilayah NKRI. Kondisi Saat Ini Portabilitas belum dilaksanakan secara optimal karena terdapat beberapa faskes primer yang menolak peserta di luar kapitasinya. Sosialisasi kepada peserta & faskes terkait mekanisme prinsip portabilitas dirasakan belum optimal.

12 Tujuan Kepesertaan bersifat wajib bagi seluruh rakyat Indonesia sehingga dapat terlindungi dalam jaminan sosial; Merupakan prinsip asuransi sosial untuk mewujudkan prinsip gotong royong; Penerapan disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat & pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan program. Kondisi Saat Ini Regulasi menghalangi kewajiban rakyat untuk menjadi peserta JKN, yang mewajibkan pendaftaran dengan menggunakan NIK. Dalam kenyataannya masih terdapat penduduk yang belum memiliki NIK

13 3 Pencapaian 13

14 Segmen Peserta (Okt) (1) (2) (3) (4) (5) PBI PPU PBPU Bukan Pekerja Integrasi Jamkesda/Pend Yg Didaftarkan Pemda TOTAL Kepesertaan PPU dalam tabel di atas termasuk anggota keluarga nya

15 DISTRIBUSI PESERTA JKN 2017 (OKT) Bukan Pekerja 3% PBPU 13% Integrasi Jamkesda 10% PBI % PPU 24% PBI PPU PBPU Bukan Pekerja Integrasi Jamkesda JUMLAH

16 Segmen Peserta Peserta Suami /istri 2017 (Okt) Anak Lainnya Jumlah PPU PN PNS TNI/Polri/PNS Kemhan/Polri PN PPNPN JUMLAH PPU NON PN Perusahaan BUMN Eks JPK Jamsostek, Swasta, WNA JUMLAH

17 PERTUMBUHAN PPU DAN PBPU PPU PBPU Kepesertaan PPU dalam diagram di atas termasuk anggota keluarga nya Pertumbuhan peserta PBPU lebih tinggi dibandingkan dengan kepesertaa PPU

18 Tahun RKAT Realisasi %Capaian (1) (2) (3) (4) =(3)/(2) , , , * 91,70 *Okt 2017

19 RKAT Realisasi

20 2014 Tahun Target Peta Jalan JKN Realisasi %Capaian (1) (2) (3) (4) =(3)/(2) , , , * 82, *Okt 2017

21 Segmen Peserta (Okt) (1) (2) (3) (4) (5) PBI N/A PPU N/A PBPU N/A Bukan Pekerja N/A Integrasi Jamkesda/Pend Yg Didaftarkan N/A Pemda TOTAL Peserta tidak aktif, adalah peserta yang menunggak/tidak membayar iuran Secara akumulatif, jumlah tsb semakin meningkat setiap tahunnya

22 Segmen Peserta (Okt) (1) (2) (3) (4) (5) PBI PPU PBPU Bukan Pekerja Integrasi Jamkesda/Pend Yg Didaftarkan Pemda TOTAL Masih terdapat peserta JKN yang tidak memiliki NIK, jumlah terbesar adalah peserta PBI Secara akumulatif, jumlah tsb semakin menurun setiap tahunnya

23 Kelas Perawatan (Okt) (1) (2) (3) (4) (5) KELAS I N/A KELAS II N/A KELAS III N/A TOTAL hampir mencapai 70% peserta terdaftar pada kelas perawatan kelas III Tahun 2014 (data tidak tersedia), 2015 ( 68,2%), 2016 (68,2%), 2017 (68,3%)

24 No Jenis FKTP Jumlah FKTP (Okt) 1 Dokter Praktek Perorangan Faskes TNI Faskes Polri Klinik Pratama Puskesmas RS Tipe D Jumlah Dokter Gigi Praktek Mandiri Rasio ideal FKTP (tidak termasuk drg praktik mandiri) berbanding peserta diasumsikan 1:5.000 Tahun 2014 (1:7.628), 2015 (1: 8.331), 2016 (1:8.791) dan 2017 (1: 9.129) Rasio FKTP terhadap peserta semakin tahun semakin meningkat. Pesebaran peserta terbanyak (hampir 70% adalah di Puskesmas)

25 Uraian Jumlah FKTP (tanpa drg praktik mandiri) RKA Realisasi Realisasi dgn drg mandiri ,385 Uraian Jumlah FKRTL (Okt) RKA Realisasi

26 No Pendapatan Iuran (Okt) 1 PBI NON PBI PPU Eks Askes/TNI/Polri PPU BU Individu/PBPU , Intagrasi Jamkesda Kekurangan dan (Kelebihan) Pengakuan Pendapatan Iuran Tahun Lalu (dalam juta rupiah) Jumlah

27 (dalam juta rupiah) No Pembayaran (Okt) 1 RJTP RITP RJTL RITL Non Kapitasi, Non CBG S PromPrev Kekurangan dan (Kelebihan) Pengakuan Beban Jaminan Tahun Lalu (25.461) Jumlah

28 (dalam juta rupiah) No Uraian (Okt) 1 Pendapatan Iuran Pembayaran Manfaat Rasio Klaim 104,76 % 108,16 % 99,19% 113,2%

29 4 Tantangan Implementasi 29

30 1. Kepesertaan Kualitas data kepesertaan Pencapaian UHC pada 2019 Akuisisi kepesertaan PPU Kepesertaan bagi Komunitas Adat Terpencil/pedalaman dll

31 2. Layanan Kesehatan Kecukupan, distribusi dan kualitas faskes/naskes ; Kualitas Faskes belum merata tantangan pada equity of access terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas; Kecukupan tempat tidur; Peran Faskes primer sebagai gatekeeper belum cukup kuat; Faskes belum optimal mengembangkan manajemen yang efektif dan efisien. 3. Biaya Pelayanan Kesehatan Beban penyakit katastropik; Aging population; Peningkatan biaya layanan kesehatan yang signifikan; Implementasi sistem rujukan dan rujukan balik belum maksimal. Pencegahan Moral Hazard, kesalahan, kecurangan, korupsi

32 4. Sistem pembayaran Pemahaman tentang metode INA-CBG s sebagai plafon tarif oleh RS; Terdapat perbedaan dalam struktur biaya per diagnosis CBG s dengan unit cost RS (selisih positif dan negatif); Belum adanya standard koding yang memadai sehingga berpengaruh pada kualitas klaim/koding. Perluasan KBKP bagi klinik Optimalisasi Pemanfaatan dana kapitasi di Puskesmas 5. Obat Belum semua obat formularium nasional memiliki harga e-katalog klaim pending; dan Ketersediaan obat masih menjadi masalah. Obat program bagi Klinik swasta

33 PENGADUAN MASYARAKAT Kementerian Pembangunan Manusia dan Kebudayaan, Lantai IV Jalan Medan Merdeka Barat No.3 Jakarta Pusat DJSN Jakarta 10000

34 Terima Kasih 34