Peranan BPJS Kesehatan Dalam Peningkatan Pelayanan Kesehatan

Transkripsi

1 Peranan BPJS Kesehatan Dalam Peningkatan Pelayanan Kesehatan Disampaikan oleh: Divisi Regional IV Kamis, 16 Maret

2 AGENDA 1 PENDAHULUAN 2 PENCAPAIAN JKN TAHUN KETIGA 3 PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN 4 PROGRAM SEHAT BPJS KESEHATAN 5 PENANGANAN KECURANGAN PROGRAM JKN-KIS PENUTUP 2

3 I PENDAHULUAN 3

4 Sumber: UU SJSN Pasal 19, 22, 23, 24, 25 dan 26, UU SJSN Pasal 17, 19, 20, 27, 28 dan UU BPJS Pasal 19 UU SJSN 47, 48, 49, 50, 51 dan UU BPJS Pasal 39 Mandat Penyelenggaraan Program JKN Mandat BPJS Kesehatan Menyelenggarakan Jaminan Kesehatan yang: Mencakup seluruh penduduk Indonesia Memberikan pelayanan kesehatan yang komprehensif Menganut prinsip asuransi sosial dimana peserta yang mampu membayar iuran dan yang miskin dan tidak mampu dibayar iurannya oleh Pemerintah Tujuan Dasar JKN Memberikan perlindungan keuangan (financial protection) kepada peserta agar mereka tidak mengalami kesulitan biaya ketika sakit Meningkatkan akses peserta ke pelayanan kesehatan Membantu meningkatkan status kesehatan penduduk 4

5 VISI BPJS KESEHATAN TERWUJUDNYA JAMINAN KESEHATAN (JKN-KIS) YANG BERKUALITAS DAN BERKESINAMBUNGAN BAGI SELURUH PENDUDUK INDONESIA PADA TAHUN 2019 BERLANDASKAN GOTONG ROYONG YANG BERKEADILAN MELALUI BPJS KESEHATAN YANG HANDAL UNGGUL DAN TERPERCAYA... 5

6 II PENCAPAIAN JKN TAHUN KETIGA 6

7 Perkembangan Cakupan Kepesertaan Program JKN s.d Tahun 2016 (Dalam Juta Jiwa) PBI Non PBI Tanpa PBPU PBPU Total Jumlah peserta bertambah sebanyak 50.9 Juta Jiwa atau 42% dari Januari 2014 Pertumbuhan peserta terbanyak pada segmen peserta Pekerja Penerima Upah (PPU) Badan Usaha sebanyak 24.5 Juta Cakupan kepesertaan JKN sebanyak 67.6% dari total penduduk Indonesia Tantangan adverse selection dan willingness to pay, terutama untuk peserta PBPU yang sehat, mampu dan produktif Compliance pemberi kerja untuk mendaftarkan pekerjanya

8 Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas/ Dokter Praktik Perorangan/Klinik Pratama). Pemanfaatan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit Pemanfaatan Rawat Inap Rumah Sakit 2014 (Laporan Audited Des) 2015 (Laporan Audited Des) 2016 (Laporan Non- Audited Des) 66,8 Juta 100,6 Juta 134,9 Juta 21,3 Juta 39,8 Juta 50,4 Juta 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta KONTRIBUSI LANGSUNG KESEHATAN: Membantu pemulihan kesehatan dan pencegahan kecacatan (+ upaya promotif dan preventif): Menjaga masyarakat agar tetap produktif secara sosial dan ekonomis TOTAL PEMANFAATAN 92,3 JUTA 146,7 JUTA 192,9 JUTA NOTE: Total Pemanfaatan adalah dalam kunjungan Total Peserta thn 2014: 133,4 Juta Total Peserta thn 2015: 156,79 Juta Total Peserta thn 2016: 171,9 Juta 8

9 KERJASAMA FASILITAS KESEHATAN S.D DESEMBER ,000 20, ,500 20,000 19,969 19,997 20, ,500 19, ,000 Jumlah FKRTL Kerja Sama 18, ,500 Jumlah FKTP Kerja Sama Jan-15 Jun-15 Dec-15 Jan-16 Jun-16 Des-16 18,000 17,500 Jan 2015 Jun 2015 Des 2015 Jan 2016 Jun 2016 Des 2016 FKRTL kerjasama bertambah sebanyak 959 FKRTL atau 86% dibandingkan 1 Januari 2014 FKTP kerjasama bertambah sebanyak FKTP atau 29% dibandingkan 1 Januari

10 Biaya Pelayanan Kesehatan [VALU E] T [VALU E] T 67 T Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017 Proporsi Biaya Primer & Rujukan [VAL UE]% Primer [VAL UE]% Rujukan Biaya yang dibayarkan kepada Fasilitas Kesehatan selama 3 tahun sebesar Rp.166 Triliun, Rp.34 Triliun dibayarkan ke FKTP, Rp.132 Triliun Dibayarkan ke FKRTL 10

11 1. Lembaga Penyelidikan Ekonomi dan Masyarakat FEB UI 11

12 III PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN 12

13 Tantangan dalam peningkatan pelayanan kesehatan ASPEK ASPEK UTAMA : 1 3 REGULASI SUPPLY SIDE READINESS 2 4 PESERTA PURCHASING STRATEGY 13

14 Kualitas Layanan di Fasilitas Kesehatan dipengaruhi oleh Input Proses Output 1. Kecukupan Faskes yang bekerja sama 2. Kesesuaian kondisi Faskes dengan Standar : Perizinan Rumah Sakit, Tenaga Medis Akreditasi, Sarana Prasarana (Tenaga Medis, Ruangan pelayanan, Ruang tunggu, parkir) 3. Kesepahaman dan Komitmen Bersama untuk melaksanakan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BPJS Kesehatan melakukan : 1. Penambahan jumlah faskes kerja sama (Re/kredensialing) 2. Mengoptimalkan peran stakeholder 1. Pelayanan di Rumah Sakit : Pelayanan medis, obat, laboratorium, penunjang dan administrasi, Sistem Antrian, Sikap petugas Rumah Sakit (Dokter, Perawat, petugas administrasi), Biaya tambahan, Kejelasan informasi faskes dan prosedur layanan 2. Kecepatan dan pembayaran kepada Faskes BPJS Kesehatan melakukan : 1. Meningkatkan kualitas layanan Faskes melalui mekanisme umpan balik keluhan peserta kepada Faskes (WTA) 2. Mengoptimalkan peran dan Fungsi TKMKB 3. Mempercepat pembayaran kepada Faskes 1. Kepuasan Faskes 2. Kualitas layanan Faskes 3. Kepuasan peserta BPJS Kesehatan melakukan : 1. Pembayaran berbasis kinerja, Faskes dibayar berdasarkan kualitas layanan yang diberikan 2. Mengembangkan otomasi bisnis proses pembayaran klaim 14

15 Strategi Peningkatan Mutu Layanan Peningkatan Kerja Sama Faskes (Kuantitas dan Kualitas) 1 2 Pembayaran Berbasis Kinerja (Primer dan Rujukan) 3 Optimalisasi Peran dan Fungsi TKMKB/DPM 4 Mengembangkan Manajemen e-claim (Vedika) Meningkatkan Kemitraan Strategis dengan Stakeholder 5 15

16 1. Upaya Peningkatan Kerjasama Fasilitas Kesehatan Publikasi kebutuhan fasilitas kesehatan melalui media informasi KUANTITAS Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes untuk pemenuhan kebutuhan faskes Transparansi dalam proses kerjasama melalui aplikasi yang bisa dipantau oleh publik (Health Facilities Information System) Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes dalam proses kerjasama KUALITAS Kredensialing untuk fasilitas kesehatan yang akan kerjasama &Rekredensialing untuk fasilitas kesehatan yang akan perpanjangan kerjasama Menyediakan informasi profil fasilitas kesehatan melalui aplikasi yang dapat diakses publik (Aplicares) 16

17 Penambahan Faskes Kerjasama melalui Health Facilities Information System (HFIS) 1. Mengajukan pendaftaran 2. Mendapatkan kode akses by 3. Entri data FKTP/FKRTL by Aplikasi H.F.I.S Proses Pendaftaran Faskes 1.Entri Data Faskes 2.Upload Dokumen 3.Self Assessment Melibatkan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes Proses Seleksi di BPJS Kesehatan 1.Verifikasi berkas 2.Verifikasi self assessment 3.Kredensialing 4.Kontrak (berdasarkan hasil analisa kebutuhan Transparansi kerja sama Faskes MONITORING VIA WEBSITE BPJS KESEHATAN PROSES KERJASAMA FASKES YANG TRANSPARAN 17

18 Distribusi FKRTL & Tenaga Kesehatan BALI BANTEN BENGKULU D I YOGYAKARTA DKI JAKARTA GORONTALO JAMBI JAWA BARAT JAWA TENGAH Distribusi FKRTL 2016 JAWA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN TIMUR KALIMANTAN UTARA KEPULAUAN BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU LAMPUNG MALUKU MALUKU UTARA NANGGROE ACEH DARUSSALAM NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR PAPUA PAPUA BARAT RIAU SULAWESI BARAT SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGGARA SULAWESI UTARA SUMATERA BARAT SUMATERA SELATAN SUMATERA UTARA SEBARAN FASKES DAN NAKES TERPUSAT DI PULAU JAWA 700 Distribusi Dokter Spesialis Dasar RS Pemda D C B A Tantangan Sebaran FKRTLdan Tenaga Kesehatan Kondisi sarana prasarana FKRTL belum sama di seluruh Indonesia meskipun kelas RS ditetapkan sama Belum adanya pedoman standarisasi Ruang Rawat Inap sebagai dasar pembayaran NAD Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Kepulauan Riau Jambi Sumatera Selatan Kepulauan Bangka Belitung Bengkulu Lampung DKI Jakarta Banten Jawa Barat Jawa Tengah DI Yogyakarta Jawa Timur Kalimantan Barat Peran Pemerintah Daerah/Dinas Kesehatan untuk pemenuhan dan distribusi sarana prasarana, tenaga kesehatan Kalimantan Tengah Penyakit Dalam Kesehatan Anak Bedah Obgyn Kalimantan Timur Kalimantan Utara Kalimantan Selatan Sulawesi Selatan Sulawesi Barat Sulawesi Tenggara Maluku Sulawesi Tengah Sulawesi Utara Gorontalo Maluku Utara Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Papua Papua Barat Usulan Tindak Lanjut : Koordinasi antara BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan, Asosiasi Faskes dalam pemenuhan ketersediaan FKRTL Tarif RS bukan hanya mengacu pada penetapan kelas RS tetapi juga kondisi masing-masing RS Diterbitkannya peraturan tentang standar ruang kelas rawat inap 18

19 Proporsi Tempat Tidur Berdasarkan Ruang Kelas Rawat Inap Rumah Sakit Rumah Sakit Kerja Sama Keseluruhan NO PROPINSI VIP Kelas I Kelas II Kelas III JUMLAH PROPORSI TT VIP a b c d e f g=c+d+e h=c/g 1 NAD % 2 Sumatera Utara % 3 Sumatera Barat % 4 Riau % 5 Kepulauan Riau % 6 Jambi % 7 Sumatera Selatan % 8 Kepulauan Bangka Belit % 9 Bengkulu % 10 Lampung % 11 DKI Jakarta % 12 Banten % 14 Jawa Barat % 15 Jawa Tengah % 16 DI Yogyakarta % 17 Jawa Timur % 13 Kalimantan Barat % 18 Kalimantan Tengah % 19 Kalimantan Timur % 20 Kalimantan Utara % 21 Kalimantan Selatan % 22 Sulawesi Selatan % 23 Sulawesi Barat % 24 Sulawesi Tenggara % 25 Maluku % 26 Sulawesi Tengah % 27 Sulawesi Utara % 28 Gorontalo % 29 Maluku Utara % 30 Bali % 31 Nusa Tenggara Barat % 32 Nusa Tenggara Timur % 33 Papua % 34 Papua Barat % N ASION AL Proporsi VIP 12,3% Proporsi Kelas I 15,3% Proporsi Kelas II 22.3% Proporsi Kelas III 50% Beberapa Propinsi memiliki proporsi ruang kelas VIP lebih dari 15% dari total Ruang Kelas di Rumah Sakit Propinsi Bali memiliki proporsi Ruang Kelas VIP sebesar 27% Besarnya Proporsi Ruang Kelas VIP ini dipengaruhi oleh jumlah Ruang Kelas VIP di Rumah Sakit Swasta Kondisi ini dapat menyebabkan peserta didorong untuk naik kelas perawatan Diperlukan Regulasi yang mengatur proporsi Ruang Kelas Rawat Inap terutama VIP, saat ini pengaturan hanya pada proporsi Ruang Kelas III Dukungan Pemerintah Daerah/ Dinas Kesehatan dalam ketersediaan tempat tidur berdasarkan ruang kelas rawat inap sesuai kebutuhan peserta JKN-KIS sangat dibutuhkan dalam meningkatkan kepuasan peserta 19

20 NO JENIS FKTP DISTRIBUSI PESERTA DI FKTP JUMLAH FKTP PESERTA TENAGA DR RASIO 1 DOKTER PRAKTIK PERORANGAN KLINIK POLRI KLINIK PRATAMA KLINIK TNI PUSKESMAS RS D PRATAMA TOTAL PRAKTIK GIGI PERORANGAN Grand Total Sumber Data : Aplikasi Referensi Online sd 31 Des 2016 Laporan Manual Tenaga Medis Divisi Regional Data Kapitasi Jan 2017 Secara Nasional jumlah FKTP sudah mencukupi (rasio 1 : 4.746) namun distribusi belum merata 1. Rasio dokter:peserta = 1: Rasio dokter:peserta di Puskesmas > 1:5.000 Peraturan BPJS Kesehatan tentang Pemerataan Peserta di Faskes 20

21 Konsep pemerataan peserta di FKTP FASILITAS KESEHATAN : 1. Kriteria FKTP Sasaran Pemerataan Peserta : a. Jumlah Peserta melebihi dari jumlah target pentahapan pemindahan Peserta b. Rasio Dokter berbanding Peserta > 1 : Kriteria FKTP Tujuan Pemerataan : a. Jumlah Peserta dibawah target pentahapan pemindahan Peserta b. Rasio Dokter berbanding Peserta < 1 : c. Berada dekat dengan domilisi Peserta 3. Mempertimbangkan rekomendasi Dinas Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Asosiasi Faskes dan Organisasi Profesi 4. Pemerataan Peserta dilakukan secara bertahap PESERTA : 1. Sosialisasi secara masif kepada Peserta sebelum pemindahan Peserta 2. Peserta setuju dipindahkan (mempertimbangkan pilihan Peserta) 3. Pemindahan Peserta pada FKTP tujuan yang dekat dengan domisili Peserta 21

22 1. Upaya Peningkatan Kerjasama Fasilitas Kesehatan (Kualitas) a Komitmen kontrak kerja sama dengan Faskes Sebelum penandatanganan PKS, dilakukan pembahasan klausul-klausul kontrak serta penegasan komitmen Faskes terhadap isi kontrak, misalnya dalam hal tidak akan menarik iur biaya Melakukan re-assesment pemenuhan kredensialing Faskes secara rutin setiap 6 (enam) bulan. b Pelaksanaan Walk Through Audit (WTA) kepada Peserta yang mendapatkan layanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan Mendapatkan umpan balik layanan Faskes yang diterima oleh Peserta khususnya dari dimensi kualitas Kriteria yang dinilai adalah administrasi (waktu tunggu, alur pelayanan, iur biaya), pelayanan (ketepatan jadwal, keramahan) dan sarana 22

23 1. Upaya Peningkatan Kerjasama Fasilitas Kesehatan c Peningkatan akses layanan melalui penguatan rujukan berjenjang Rujukan pelayanan kesehatan didasarkan kompetensi (ketersediaan layanan) yang dimiliki Faskes Tidak dibatasi oleh wilayah administratif Mengembangkan aplikasi Aplicares (aplikasi pencarian Faskes) untuk memudahkan peserta JKN dalam mencari faskes terdekat sesuai lokasi setempat, memberikan informasi profil singkat tentang faskes dan memudahkan FKTP dalam merujuk pasien sesuai kompetensi FKRTL APLICARES 23

24 APLICARES TUJUAN Memudahkan peserta JKN dalam mencari faskes terdekat sesuai lokasi setempat Memberikan informasi profiling singkat tentang faskes Memudahkan FKTP dalam merujuk pasien sesuai kompetensi FKRTL Memberikan informasi ketersediaan ruang rawat inap kepada peserta secara online, saat ini kurang dai 10 % sistem Rumah Sakit terkoneksi secara online ddengan Aplicares 24

25 2. Pembayaran Berbasis Kinerja a Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan (KBK) di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Dilaksanakan di Ibukota Provinsi (tahun 2016) Dilaksanakan pada seluruh FKTP, kecuali DTPK (tahun 2017) Kesepakatan dengan Asosiasi Faskes dan dukungan Dinkes Provinsi/Kabupaten/Kota Transparansi dalam pengukuran kinerja Monitoring dan Evaluasi bersama (Dinkes, TKMKB, BPJS Kesehatan) Dasar Hukum: a. SEB Kemenkes dengan BPJS Kesehatan Nomor HK.03.03/IV/053/2016 dan Nomor 01 Tahun 2016 tentang Pelaksanaan dan Pemantauan Penerapan KBK Pada FKTP b. Peraturan Bersama Sekretaris Jenderal Kemenkes dan Direktur Utama BPJS kesehatan Nomor HK.02.05/III/SK/089/2016 dan Nomor 3 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran KBK Pada FKTP INDIKATOR ANGKA KONTAK KOMUNIKASI KUNJUNGAN PROLANIS RUJUKAN NON SPESIALISTIK RASIO KUNJUNGAN RUMAH 25

26 PELAKSANAAN KBK TAHUN 2016 Sosialisasi Mapping Kondisi Faskes Persiapan Pelaksanaan Kesepakatan Sosialisasi kepada stakeholder terkait secara Nasional & di daerah untuk penyamaan persepsi, dan terbentuknya komitmen bersama dalam pelaksanaan KBK 1. Ketersediaan Jumlah SDM 2. Kelengkapan sarana prasarana 3. Peer review kasus non spesialistik 1. Bridging Pcare-Sikda 2. Penyiapan aplikasi 3. Sosialisasi pemanfaatan aplikasi Kesepakatan dilakukan antara BPJS Kesehatan dan Asosiasi Faskes dan Dinas Kesehatan Provinsi HASIL PELAKSANAAN Target Pelaksanaan 34 Propinsi ( 1065 Pkm) Sepakat melaksanakan KBK 33 Propinsi di 955 Pkm (93.4%) * Kecuali Propinsi Jawa Timur 26

27 EVALUASI PELAKSANAAN KBK TAHUN 2016 Hasil Pelaksanaan Tantangan 1. FKTP disiplin dalam pencatatan dan pelaporan semua kegiatan 2. Mendorong FKTP aktif meningkatkan kegiatan promotif dan preventif 3. Rasionalisasi rujukan ke Faskes rujukan tingkat lanjutan 4. Terjadi kompetisi yang sehat antara Puskesmas untuk Performa terbaik pemberian penghargaan kepada FKTP best performance 1. Kesulitan jaringan komunikasi data untuk akses aplikasi di beberapa daerah 2. Kecukupan kebutuhan SDM dan sarana prasarana belum terpenuhi 3. Double entry pencatatan kegiatan oleh FKTP antara PCare dengan Simpus/Sikda di daerah yang belum bridging 4. Keberagaman kemampuan tenaga kesehatan dalam menangani diagnosa non spesialistik KBK Tahun 2016 berjalan cukup baik dan perlu dukungan dari stakeholder terkait untuk pelaksanaannya 27

28 KBK TAHUN KBK Tahun 2017 mengacu pada Peraturan Bersama Sekretaris Jenderal Kemenkes dan Direktur Utama BPJS kesehatan Nomor HK.02.05/III/SK/089/2016 dan Nomor 3 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran KBK Pada FKTP. 2. Pelaksanaan KBK Tahun 2017 diperluas sesuai tahapan, yaitu bagi seluruh Puskesmas (Ibukota Provinsi dan selain wilayah Ibukota Provinsi) serta FKTP Swasta (DPP, Klinik Pratama dan RS D Pratama) KECUALI FKTP di wilayah terpencil dan sangat terpencil. 3. Penetapan fasilitas kesehatan kawasan terpencil dan sangat terpencil yang mengacu pada ketentuan yang berlaku berdasarkan Permenkes Nomor 90 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Di Fasilitas Kesehatan Kawsan Terpencil dan Sangat Terpencil 428 Kab/Kota (83.26% dari total Kab/Kota) telah sepakat melaksanakan KBK Tahun 2017, dengan jumlah FKTP, yang terdiri dari: a Puskesmas b DPP c Klinik Pratama d. 9 RS D Pratama

29 3. Optimalisasi Peran dan Fungsi TKMKB a Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB) Sesuai Permenkes No.71/2013 dan Peraturan BPJS Kesehatan No.8/2016, TKMKB dibentuk oleh BPJS Kesehatan di Kantor Pusat, Kantor Divisi Regional dan Kantor Cabang Anggota TKMKB berasal dari unsur organisasi Profesi, Akademisi dan Pakar Klinis yang dipilih berdasarkan rekomendasi masing-masing lembaga b Peran dan Fungsi TKMKB Tugas TKMKB melakukan 1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik 2. profesi sesuai kompetensi; 3. utilization review dan audit medis; dan/atau 4. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan. 29

30 4. Mengembangkan Manajemen e-claim (Vedika) 1. Tujuan adalah untuk menyederhanakan proses klaim dan mempercepat pembayaran klaim Faskes 2. Pengembangan e-claim bukan hanya di Rumah Sakit tetapi di seluruh Faskes termasuk di FKTP 3. Sebelum implementasi e-claim, dilaksanakan Vedika (Verifikasi Di Kantor) sebagai proses transisi untuk mempersiapkan SDM, Sarana Prasarana, Sistem Informasi Manajemen (IT) baik di Rumah Sakit maupun di Kantor Cabang 4. Vedika dilaksanakan secara bertahap di seluruh Rumah Sakit, diharapkan pada Desember 2017 seluruh Rumah Sakit telah menjalankan Vedika 5. Dilakukan assessment untuk menilai kesiapan Rumah Sakit dan Kantor Cabang BPJS Kesehatan dalam menjalankan Vedika 6. Perpindahan Verifikator dari Rumah Sakit ke Kantor Cabang dilakukan secara bertahap 30

31 HASIL UJI COB VEDIKA RS Pelamonia Makasar PROGRESS PEMBAYARAN KLAIM DAN PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM 70 25% 60 20% Hari setelah bulan pelayanan diberikan % 10% 5% % Berkas Klaim Dikembalikan dibandingkan total klaim oleh BPJS Kesehatan 0 Sebelum Vedika Vedika bulan 1 Vedika Bulan 2 Vedika Bulan 3 Vedika Bulan 4 0% Pembayaran Klaim Pengembalian Berkas Klaim Pembayaran Klaim Semakin Cepat, Jumlah Berkas Klaim Yang Dikembalikan Semakin Sedikit 31

32 HASIL UJI COB VEDIKA KONDISI BULAN KE EMPAT UJICOBA VEDIKA Bulan Pelayanan Diberikan 15 Hari Kerja RS Pelamonia Makasar Klaim Diajukan Ke BPJS Kesehatan Tanggal 10 Klaim Dibayarkan ke Rumah Sakit Tanggal 28 RS Pelamonia Makasar Tipe B (RS TNI) Jumlah Berkas Klaim Per Bulan Rata-rata tagihan Klaim 9 Milyar per Bulan Petugas Tim Administrasi JKN 15 Orang 1. Ketua 2 Orang Dokter Spesialis 2. Verifikator Medis 1 orang Dokter Umum 3. Petugas Entry, Koder, Administrasi Klaim 11 Orang 4. Petugas IT 1 orang Sejak Bulan ke empat Tidak Ada Lagi Petugas BPJS Kesehatan Di Rumah Sakit Berkas klaim dikembalikan oleh BPJSK ke Rumah Sakit sebesar 0,4% dari total klaim. Dilengkapi untuk ditagihkan bulan berikutnya 32

33 5. Pelaksanaan Kemitraan Strategis Dengan Stakeholders a b c Koordinasi dengan Kementerian Kesehatan dan Pemerintah Daerah dalam rangka kontribusi terhadap penyusunan regulasi jaminan kesehatan dan dalam pemenuhan kompetensi layanan fasilitas kesehatan. Koordinasi dengan Kementerian Kesehatan dan Asosiasi Profesi dalam rangka menyusun standar layanan kesehatan bagi peserta JKN-KIS Koordinasi dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di tingkat pusat maupun daerah untuk peningkatan layanan fasilitas kesehatan. 33

34 SISTEM PEMBAYARAN & INSENTIF NAKES Indeks kepuasan provider terhadap BPJS Kesehatan Meningkat dari 75,9 menjadi 76 tahun 2016 Bersama Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes meningkatkan pamahaman tentang sistem pembayaran JKN dan pembagian insentif Meskipun Indeks kepuasan Faskes meningkat dari tahun sebelumnya, masih terdapat keluhan organisasi profesi terhadap besaran tarif INACBG Kondisi ini salah satunya disebabkan perbedaan persepsi dalam memahami prospective payment system baik oleh Dokter maupun Manajemen Rumah Sakit. Di sebagian Rumah Sakit pembagian jasa medis masih menggunakan pola fee for service INACBG VS Fee For Service Kesamaan persepsi dan implementasi terhadap prospective payment system oleh Manajemen RS, Dokter dan seluruh pegawai RS Penerapan sistem remunerasi 34

35 IV PROGRAM SEHAT BPJS KESEHATAN 35

36 Indikator Keluarga Sehat (Kemenkes) Peran BPJS Kesehatan dalam Mewujudkan Keluarga Sehat Program BPJS Kesehatan 1. Keluarga mengikuti program KB (Keluarga Berencana) 2. Ibu hamil memeriksakan kehamilannya (ANC) sesuai standar 3. Bayi mendapatkan imunisasi lengkap 4. Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan Pelayanan KB (jasa pelayanan KB) alokon disediakan oleh pemerintah (BKKBN) Pelayanan ANC Pelayanan Imunisasi termasuk dalam kapitasi 5. Pemantauan pertumbuhan balita Benefit JKN (Kapitasi) Obat Program Pemerintah 6. Penderita TB paru yang berobat sesuai standar Program Rujuk Balik (PRB) 7. Penderita hipertensi & DM yang berobat teratur Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) 8. Penderita gangguan jiwa berat yang diobati 9. Tidak ada anggota keluarga yang merokok 10. Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN 11. Mempunyai sarana air bersih 12. Meggunakan jamban keluarga Benefit JKN Edukasi/KIE Promosi Kesehatan melalui media Pendaftaran bisa melalui : Kantor Cabang BPJS Kesehatan online melalui situs BPJS Kesehatan E-dabu (bagi peserta PPU) 36

37 Mobile Screening Merupakan skrining riwayat kesehatan yang dilakukan dengan cara mengakses fitur skrining riwayat kesehatan yang terdapat pada aplikasi BPJS Kesehatan mobile sebuah pengembangan aplikasi sebagai upaya perluasan akses bagi peserta JKN-KIS untuk mendapatkan skrining riwayat kesehatan Skrining Riwayat Kesehatan Merupakan deteksi dini faktor risiko (rendah, sedang, tinggi) penyakit kronis yang berdampak biaya besar, yaitu : 1. Diabetes Mellitus tipe 2 2. Hipertensi 3. Ginjal Kronik 4. Jantung Koroner MANFAAT : Peserta dapat mengetahui secara langsung hasil skrining riwayat kesehatan setelah selesai mengisi seluruh pertanyaan. Peserta dapat menindaklanjuti hasil skrining riwayat kesehatan. Efektif dan efisien dari sisi waktu pengisian, kelengkapan data yang diperoleh dan pembiayaan (paperless dan data yang diberikan dipastikan lengkap karena proses tidak dapat dilanjutkan apabila terdapat pertanyaan yang belum dijawab oleh peserta JKN-KIS). Mobile Screening sebagai salah satu upaya untuk meningkatkan mutu layanan dan kualitas fasilitas kesehatan 37

38 V PENANGANAN KECURANGAN PROGRAM JKN-KIS 38

39 SATGAS/ TIM BERSAMA PENCEGAHAN DAN PENINDAKAN KECURANGAN KEMENKES KPK BPJS Kesehatan TUGAS SATGAS 1. Membuat pedoman pencegahan dan penindakan fraud 2. Sosialisasi bersama pedoman pencegahan dan penindakan fraud 3. Penetapan kasus fraud yang dibawa ke area hukum (pidana) 4. Pembahasan integrity plan pada daerah terbatas Faskes 5. Persiapan pilot projek akhir tahun Persiapan implementasi penindakan tahun 2018 Definisi Fraud dan pembuktian Fraud menjadi area penting untuk dibuat kesepakatan bersama. Penindakan fraud tidak bertujuan untuk menimbulkan rasa takut penyelenggara JKN, namun 39 memastikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan pembiayaan yang dapat dipertanggung jawabkan

40 SINERGI STAKEHORLDER UNTUK PENCEGAHAN KECURANGAN JKN Kesepakatan bersama KPK, BPJS Kesehatan dan Kementerian Kesehatan tentang pencegahan kecurangan Konsensus tentang Kecurangan pada JKN Sosialisasi Pencegahan Kecurangan Sistem Investigasi Penindakan 2017 Penguatan Regulasi Anti Fraud & Pengembangan sistem investigasi kecurangan JKN SATGAS PENCEGAHAN KECURANGAN JKN (Tim Gabungan KPK, Kemenkes, BPJS Kesehatan) 2018 Investigasi, Penindakan dan Pemberian Sanksi bagi pelaku fraud dalam JKN 40

41 VI PENUTUP 41

42 Harapan Dukungan Stakeholder untuk: 1. Berperan aktif dan berkomitmen untuk menyukseskan program JKN-KIS dan menjaga keberlangsungannya. 2. Secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence based. 3. Memastikan kecukupan sarana, prasarana dan tenaga kesehatan Fasilitas Kesehatan di seluruh wilayah Indonesia. 4. Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan bagi peserta JKN yang mengutamakan patient safety, efektivitas dan efisien. 42

43 Terima Kasih Kartu Indonesia Sehat Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong Fanpage: BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan BPJS bpjskesehatan 43