PERAN STRATEGIS BPJS KESEHATAN DALAM PENINGKATAN CAKUPAN DAN KUALITAS JAMINAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN PROPINSI RIAU

Transkripsi

1 PERAN STRATEGIS BPJS KESEHATAN DALAM PENINGKATAN CAKUPAN DAN KUALITAS JAMINAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN PROPINSI RIAU Benjamin Saut PS Kepala Divisi Regional II Rakerda Propinsi Riau Pekanbaru, 25 Maret 2015

2

3 ARAHAN WAPRES, 10 NOVEMBER 2014 Sebagai upaya memastikan tercapainya keadilan sosial bagi seluruh peserta dalam mengakses pelayanan kesehatan di seluruh fasilitas kesehatan, maka Kartu Indonesia Sehat (KIS) akan menjadi kartu identitas peserta bagi SELURUH peserta program Jaminan Kesehatan 3

4 PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 166 TAHUN 2014 TENTANG PROGRAM PERCEPATAN PENANGGULANGAN KEMISKINAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, Pasal 4 (1) Dalam pelaksanaan program perlindungan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, Pemerintah menerbitkan kartu identitas bagi penerima program perlindungan sosial. (2) Kartu identitas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. Kartu Keluarga Sejahtera untuk penerima Program Simpanan Keluarga Sejahtera; b. Kartu Indonesia Pintar untuk penerima Program Indonesia Pintar; c. Kartu Indonesia Sehat untuk penerima Program Indonesia Sehat. Pasal 8 Peraturan Presiden ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Presiden ini dengan penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 3 November 2014 PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, JOKO WIDODO Diundangkan di Jakarta pada tanggal 10 November 2014 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, YASONNA H. LAOLY

5

6 TRI SUKSES BPJS KESEHATAN Sukses Implementasi KIS Indikator & Target: Distribusi KIS 100% Indikator & Target: Tk. Kolektibilitas Iuran 95,1% & Rekrutmen PPU 29,5 Juta Jiwa 3. Peningkatan Kolektibilitas Iuran dan Peningkatan Rekrutmen Peserta Penerima Upah (PPU) FOKUS BPJS KESEHATAN Peningkatan Kendali Mutu dan Kendali Biaya (KMKB) Indikator & Target: Rasio Klaim 98,2%

7 PerPres RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 : Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk Indonesia Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan 1 Januari Januari Mulai 1 Januari PBI 2. TNI/POLRI 3. Eks Askes 4. Eks Jamsostek 5. Lain-lain Paling lambat 1 Januari BUMN 2. Usaha besar 3. Usaha menengah 4. Usaha kecil Paling lambat 1 Januari 2016 Usaha mikro & Jamkesda 1 Januari 2019 Universal Coverage Target PBPU (2014) : Realisasi PBPU (Des 14): Realisasi PBPU (13 Feb 15) :

8 PerPres RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 : Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk Indonesia Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan Propinsi Riau 1 Januari Januari Mulai 1 Januari PBI 2. TNI/POLRI 3. Eks Askes 4. Eks Jamsostek 5. Lain-lain Paling lambat 1 Januari BUMN 2. Usaha besar 3. Usaha kecil / menengah 4. Jamkesda Paling lambat 1 Januari 2016 Usaha Mikro 1 Januari 2019 Universal Coverage Realisasi sd 28 Feb 2015 : Realisasi PBPU (Des 14) : Realisasi PBPU (28 Feb 15) : ,76% 39,22%

9 TANTANGAN ASPEK KEPESERTAAN INTEGRASI JAMKESDA PROVINSI RIAU PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH KIS PMKS (GEPENG DAN ORANG TERLANTAR)

10 REGULASI INTEGRASI JAMKESDA MENJADI JAMINAN KESEHATAN-BPJS KESEHATAN

11 PP Nomor 101 tahun 2012 pasal 1.5, 1.6 Fakir Miskin adalah orang yang sama sekali tidak mempunyai sumber mata pencaharian dan/atau mempunyai sumber mata pencaharian tetapi tidak mempunyai kemampuan memenuhi kebutuhan dasar yang layak bagi kehidupan dirinya dan/atau keluarganya. Orang Tidak Mampu adalah orang yang mempunyai sumber mata pencaharian, gaji atau upah, yang hanya mampu memenuhi kebutuhan dasar yang layak namun tidak mampu membayar Iuran bagi dirinya dan keluarganya. Otorisasi Penetapan Data : Tim Koordinasi Pengendalian Kemiskinan Daerah (TKPKD) TNP2K di Tingkat Pusat

12 Perpres Nomor 111 tahun 2013 pasal 6A, 16, 16A dan 23 Penduduk yang belum termasuk sebagai peserta jaminan kesehatan dapat diikutsertakan dalam program jaminan kesehatan pada BPJS Kesehatan Oleh Pemerintah Daerah Provinsi atau Kabupaten/Kota (Pasal 6A) Iuran Jaminan Kesehatan bagi penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah daerah dibayar oleh Pemerintah Daerah (Pasal 16, ayat 1a) Besaran iuran peserta penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah daerah sebesar Rp ,- (Pasal 16A) Manfaat akomodasi adalah ruang perawatan kelas III (Pasal 23)

13 TNPPK (Tim Nasional Percepatan Penanggulangan Kemiskinan) / Pusat TKPK (Tim Koordinasi Penanggulangan Kemiskinan) / Daerah DEFINISI Lembaga yang dibentuk sebagai wadah koordinasi lintas sektor dan lintas pemangku kepentingan di tingkat pusat dan daerah untuk melakukan percepatan penanggulangan kemiskinan (Peraturan Presiden Nomor tentang Percepatan Penanggulangan Kemiskinan) (Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor tentang Pedoman Pembentukan TKPK) TUGAS Menyusun kebijakan dan program penanggulangan kemiskinan Melakukan sinergi melalui sinkronisasi,harmonisasi dan integrasi program-program penanggulangan kemiskinan di Kementerian / Lembaga Melakukan pengawasan dan pengendalian pelaksanaan program dan kegiatan penanggulangan kemiskinan TUGAS POKOK Menyusun kebijakan dan program penanggulangan kemiskinan. Melakukan sinergi melalui sinkronisasi, harmonisasi dan integrasi program-program penanggulangan kemiskinan di kementerian/lembaga. Melakukan pengawasan dan pengendalian pelaksanaan program dan kegiatan penanggulangan kemiskinan 13

14 Keputusan Menteri Sosial Republik Indonesia Nomor 146/HUK/2013 Penetapan Kriteria Dan Pendataan Fakir Miskin Dan Orang Tidak Mampu 11 Kriteria, Lembaga Kesejahteraaan Sosial & Belum Teregister Keputusan Menteri Sosial Republik Indonesia Nomor 147/HUK/2013 Penetapan Iuran Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan 14

15 GAMBARAN UMUM MEKANISME PROSES INTEGRASI JAMKESDA RIAU (JAMINAN KESEHATAN PENDUDUK YANG DIDAFTARKAN OLEH PEMERINTAH DAERAH)

16 SKEMA BUDGET SHARING > 210 Rohil Siak Bengkalis Dumai 30% 20% < Kampar PKU, Rohul Inhil Inhu, Kuansing Meranti Pelalawan 50% 40%

17 Dinkes Propinsi SKEMA PERJANJIAN KERJA Dinkes Kabupaten/ Kota PBI - APBD BPJS Kesehatan

18 PEMBIAYAAN JAMKESDA PROVINSI RIAU BUDGET SHARING PROV DENGAN KAB/KOTA TAHUN 2015 NO KAB/KOTA JML Peserta JKN (DALAM KUOTA) Jlm Penduduk PROV RIAU TAHUN 2014 JAMKES LAIN (Askes PNS, Jamsostek, Asabri, Komersial *) YG BELUM MEMILIKI JAMINAN Kuota Jamkesda PROVINSI KAB/KOTA JUMLAH PEMBIAYAAN JAMKESDA % Provinsi % Kab/Kota = =7x12blx19225x11 9=7x12blx19225x12 10=(8+9) Pekanbaru % 60% 2 Kampar % 50% 3 Rokan Hulu % 60% 4 Kuantan Singingi % 60% 5 Indragiri Hulu % 60% 6 Indragiri Hilir % 50% 7 Pelalawan % 60% 8 Dumai % 70% 9 Bengkalis % 80% 10 Meranti % 60% 11 Rokan Hilir % 70% 12 Siak % 70% PROV RIAU % 60%

19 Advokasi oleh BPJS Kesehatan ke Pemda setempat. Kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Pemda untuk integrasi Jamkesda ke JKN-BPJS Kesehatan Pemda memastikan iuran sudah dimasukkan dalam DIPA (APBD). Penerbitan SK Bupati/Walikota tentang data penduduk yang didaftarkan oleh Pemda menjadi peserta jaminan kesehatan. Lampiran sesuai formulir migrasi 34 kolom BPJS Kesehatan Penyerahan data sesuai SK Bupati/Walikota tentang data penduduk yang didaftarkan oleh Pemda menjadi peserta jaminan kesehatan ke BPJS Kesehatan setempat. 6. Cleansing data oleh BPJS Kesehatan MEKANISME PROSES INTEGRASI JAMKESDA RIAU

20 7. Purifikasi dan validasi data oleh BPJS Kesehatan 8. Penetapan TMT (masa berlaku) PKS oleh Pemda. 9. Migrasi data ke dalam aplikasi oleh BPJS Kesehatan Jumlah data yang berhasil dimigrasi diinformasikan ke Pemda setempat. Penandatanganan Berita Acara tentang jumlah data yang berhasil dimigrasi menjadi peserta awal dalam PKS yang akan ditandatangani. 12. Penandatanganan PKS MEKANISME PROSES INTEGRASI JAMKESDA RIAU

21 PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN PRIMER MELALUI PEMBAYARAN BERBASIS KINERJA (PAY FOR PERFORMANCE)

22 LANDASAN HUKUM PERMENKES 59/2014 PERMENKES 71/2013 PERPRES 12/2013 UU 24/2011 PERDIR 085/2014 PERPRES 111/2013 PERMENKES 28/2014

23 9 Rekomendasi KPK berkaitan Jaminan Pelayanan Kesehatan Primer: Rekomendasi KPK untuk JKN - Primer MONITORING EVALUASI 1. Membangun perangkat yang digunakan oleh FKTP agar indikator kinerja yang ditetapkan oleh Kemenkes dapat diukur secara periodik 2. Menyusun database kinerja FKTP sesuai dengan indikator yang telah ditetapkan dan menyerahkannya kepada Kemenkes untuk dijadikan bahan pendukung untuk pelaksanaan monev dan penetapan kebijakan JKN di masa yang akan datang. 3. BPJSK menetapkan indikator kinerja bagi BPJS di daerah dalam memonitoring FKTP di wilayahnya. Indikator kinerja bagi BPJSK di daerah untuk segera memasang aplikasi P- care di seluruh FKTP termasuk memonitoring penggunaannya. MENCIPTAKAN LINGKUNGAN PENGENDALIAN YANG LEBIH HANDAL 1. Memastikan bahwa mekanisme kontrol yang dibangun BPJS di tingkat FKTP berjalan 2. BPJS di tiap daerah membangun saluran pengaduan masyarakat terkait pelayanan di FKTP dan mensosialisasikannya Sumber: Laporan Hasil Kajian Sistem, pengelolaan dana kapitasi pada FKTP milik pemerintah daerah, Direktorat Penelitian dan Pengembangan, Komite Pemberantasan Korupsi, Tahun MENINGKATKAN PEMAHAMAN DAN KOMPETENSI PETUGAS KESEHATAN DI DAERAH 1. Melaksanakan kegiatan sosialisasi dan pelatihan kepada Dinkes dan petugas puskesmas yang melibatkan semua pemangku kepentingan 2. Menjadikan kegiatan sosialisasi dan bimbingan teknis yang dilakukan sebagai indikator kinerja tiap kantor cabang 3. Menyediakan ruang konsultasi dengan FKTP dan Dinkes setempat 4. Melakukan pengukuran terhadap tingkat pemahaman FKTP dan kepuasan FKTP ke BPJS Kesehatan PAY FOR PERFORMANCE 23

24 MODEL SISTEM PELAYANAN KESEHATAN BPJS Cost Tersier Equity Biaya sangat mahal DRG/INA CBG S Sekunder Equity = tergantung income Biaya mahal Primer Equity besar (aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau (Referensi: Starfield B, 1999) Quantity (Gatekeeper) DRG/INA CBG S Kapitasi Pay for Performance

25 PERMENKES 59 TAHUN 2014 Pasal 4. Tarif Kapitasi (1) Besaran Tarif Kapitasi ditentukan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan mempertimbangkan sumber daya manusia, kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan, dan komitmen pelayanan (3) Penetapan besaran Tarif Kapitasi di FKTP dilakukan berdasarkan kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

26 PERMENKES 71 TAHUN 2013 Pasal 36 Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan Pasal 38 Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 dilakukan melalui : a. Pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan b. Pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan c. Pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta

27 UJI COBA SISTEM PEMBAYARAN BERBASIS KINERJA SK Direksi BPJS KESEHATAN Nomor 411 TAHUN 2014 Daerah Uji Coba : Puskesmas di Kota Padang Puskesmas di Kota Pekanbaru Puskesmas Kota Jambi (sebagai kontrol) Implementasi : 1 Desember 2014 s/d Mei 2015

28 PENILAIAN INDIKATOR KINERJA

29 PROFIL PUSKESMAS PROFIL PUSKESMAS Jambi Padang Pekanbaru Total Jumlah Puskesmas 20,00 22,00 20,00 62,00 Jumlah dokter / Puskesmas 2,75 2,41 4,15 3,08 Usia Dokter 40,53 38,45 37,68 38,87 Pengalaman dokter 6,38 9,80 8,79 8,36 Jam praktek / hari 7,00 7,07 7,08 7,05 Jam praktek / minggu 6,00 6,00 6,10 6,03 Jumlah Peserta terdaftar / Puskesmas , , , ,02

30 HASIL PENILAIAN INDIKATOR BULAN I UJI COBA (DESEMBER 2014) INDIKATOR Jambi Padang Pekanbaru Total Angka komunkasi rate (150) 67,9 105,9 91,0 88,3 Rujukan Non spesialistik (15) 4,5 12,1 1,0 5,9 Perpindahan Peserta ke FKTP lain (5) 6,5 0,03 0,01 2,2 Rate kunjungan prolanis (50) 63,5 31,8 75,5 56,9 Rate Risti (4 kali per tahun) N/A N/A 3,4 3,4 Catatan : Rate Risti merupakan indikator tambahan untuk Pekanbaru

31 HASIL PENILAIAN INDIKATOR BULAN I UJI COBA (JANUARI 2015) INDIKATOR Jambi Padang Pekanbaru Total Angka komunkasi rate (150) 73,9 114,5 115,9 101,4 Rujukan Non spesialistik (15) 15,9 9,9 1,3 9,0 Perpindahan Peserta ke FKTP lain (5) 3,1 0,02 0,00 1,0 Rate kunjungan prolanis (50) 63,2 36,1 83,5 60,9 Rate Risti (4 kali per tahun) N/A N/A 4,9 4,9 Catatan : Rate Risti merupakan indikator tambahan untuk Pekanbaru

32 HASIL PENILAIAN INDIKATOR BULAN I UJI COBA (FEBRUARI 2015) INDIKATOR Jambi Padang Pekanbaru Total Angka komunkasi rate (150) 70,9 149,1 134,1 141,6 Rujukan Non spesialistik (15) 20,2 10,5 3,8 7,2 Perpindahan Peserta ke FKTP lain (5) 1,7 0,01 0,003 0,01 Rate kunjungan prolanis (50) 86,1 44,7 78,2 61,5 Rate Risti (4 kali per tahun) N/A N/A 6,9 6,9 Catatan : Rate Risti merupakan indikator tambahan untuk Pekanbaru

33 PERBANDINGAN ANGKA RATE KOMUNIKASI RATE KOMUNIKASI Jambi Padang Pekanbaru November 50,1 78,95 19,83 Desember 67,9 105,90 91,07 Januari 73,9 114,5 115,9 Februari 70,9 149,1 134,1 Catatan : Sebelum uji coba Puskesmas tidak tertib mencatat dan melaporkan data kunjungan di Puskesmas dan laporan secara manual

34 PERBANDINGAN ANGKA RATE KOMUNIKASI 149,1 134,1 78,95 50,1 105,90 91,00 67,94 115,90 114,5 73,9 70,85 19,83 NOV-14 DES-14 JAN-15 FEB-15 Jambi Padang Pekanbaru

35 PERBANDINGAN RATIO RUJUKAN SPESIALISTIK RUJUKAN NON SPESIALISTIK Jambi Padang Pekanbaru November 7,5 10,3 6,3 Desember 4,5 12,2 1,0 Januari 15,8 9,9 1,3 Februari 20,2 19,5 3,8 Catatan : Beberapa Puskesmas merujuk dengan diagnosa spesialistik sehingga perlu ditindaklanjuti untuk melihat kesesuaian diagnosa rujukan Puskesmas dengan diagnosa yang seharusnya Contoh : unspecified diabetes mellitus with other specified comp

36 PERBANDINGAN RASIO RUJUKAN SPESIALISTIK 20,2 15,9 10,3 7,5 6,3 12,12 9,91 4,46 1,00 1,30 10,5 3,8 NOV-14 DES-14 JAN-15 FEB-15 Jambi Padang Pekanbaru

37 PERBANDINGAN RATIO PERPINDAHAN PESERTA KE FKTP LAIN PERPINDAHAN KE FKTP LAIN Jambi Padang Pekanbaru November Desember 6,5 0,03 0,01 Januari 3,12 0,02 0,004 Februari 1,7 0,01 0,003 Catatan : Tidak ada data awal perpindahan Peserta ke FKTP lain karena belum dijalankan aplikasi bantu pindah peserta. Alasan perpindahan peserta yang terbanyak karena tidak puas dan sarana tidak memadai di Puskesmas

38 PERBANDINGAN RATIO PERPINDAHAN PESERTA KE FKTP LAIN 6,53 3,1 1,7 0,03 0,01 0,02 0,00 0,003 0,01 DES-14 JAN-15 FEB-15 Jambi Padang Pekanbaru

39 PERBANDINGAN RATIO KUNJUNGAN PROLANIS RATIO KUNJUNGAN PROLANIS Jambi Padang Pekanbaru November 63,14 20,09 1,13 Desember 63,50 40,00 75,50 Januari 63,15 36,12 83,46 Februari 86,05 44,70 78,20 Catatan : Terjadi peningkatan signifikan jumlah club dan peserta terdaftar prolanis. Pekanbaru pada saat awal hanya 8 Puskesmas yang menjalankan prolanis, setelah uji coba sudah menjadi 20 Puskesmas Kondisi revitaslisasi club prolanis di Kota Padang sehingga angka kunjungan menurun (dari 14 club di Desember 2014 menjadi 18 club Januari 2015

40 PERBANDINGAN RATIO KUNJUNGAN PROLANIS 75,46 83,5 86,05 78,2 63,14 63,54 63,2 31,78 36,12 44,74 20,09 1,13 NOV-14 DES-14 JAN-15 FEB-15 Jambi Padang Pekanbaru

41 SIMULASI KONSEKUENSI KINERJA TERHADAP KAPITASI DESEMBER 2014 KOTA Konsekuensi Kapitasi Total Padang Pekanbaru Total

42 SIMULASI KONSEKUENSI KINERJA TERHADAP KAPITASI JANUARI 2015 KOTA Konsekuensi Kapitasi Total Padang Pekanbaru Total

43 SIMULASI KONSEKUENSI KINERJA TERHADAP KAPITASI FEBRUARI 2015 KOTA Konsekuensi Kapitasi Total Padang Pekanbaru Total

44 MODEL SISTEM PELAYANAN KESEHATAN BPJS Cost Tersier Equity Biaya sangat mahal DRG/INA CBG S Sekunder Equity = tergantung income Biaya mahal Primer Equity besar (aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau Quantity (Referensi: Starfield B, 1999) (Gatekeeper) DRG/INA CBG S Kapitasi Pay for Performance

45 KESIMPULAN 1. Puskesmas mulai menyadari tertib administrasi dengan melakukan pencatatan terhadap semua kegiatan Puskesmas secara komprehensif 2. Adanya upaya mengendalikan rujukan non spesialistik 3. Meningkatkan aktivitas promotif dan preventif khususnya kegiatan prolanis 4. Timbulnya motivasi untuk memberikan pelayanan berkualitas 5. Terjadi persaingan sehat antara dua Kota uji coba untuk memberikan hasil terbaik 6. Konsekuensi perubahan kapitasi berdampak terhadap peningkatan performa 7. Pembahasan rujukan non spesialistik oleh TKMKB untuk peningkatan mutu pelayanan FKTP

46 Bersinergi Mewujudkan Pelayanan Berkualitas Untuk Indonesia yang Lebih Sehat TERIMA KASIH