EVALUASI PELAKSANAAN JKN

Transkripsi

1 EVALUASI PELAKSANAAN JKN FACHMI IDRIS Direktur Utama

2 Pengantar Tantangan Pelaksanaan JKN Harapan BPJS Kesehatan

3 Pengantar

4 Dasar Hukum (1) UU No.40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional UU No.24 tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial PERPRES No.12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan PERPRES No.111 Tahun 2013 Tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Permenkes 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional 6. Permenkes No.69 Tahun 2013 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan 4

5 Dasar Hukum (2) Kepmenkes Nomor 455/Menkes/SK/XI/2013 Tentang Asosiasi Fasilitas Kesehatan SE Menkes 31 Tahun 2014 Tentang Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan SE Menkes 32 Tahun 2014 Tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan 5

6

7

8 Perpres 32/2014 tentang pengelolaan dana kapitasi JKN:

9 Tantangan Pelaksanaan JKN

10 No Aspek PT Askes (Persero) 1 Kepesertaan 2 Faskes Semua memenuhi kriteria kredentialing 3 Sistem Pelayanan 4 Sistem Pembayaran Era PT Askes (Persero) vs JKN (1) JKN tahun *) Sistem rujukan berjenjang Faskes pengalihan belum semua memenuhi kriteria kredentialing Sistem rujukan berjenjang Ideal Universal coverage Semua memenuhi kriteria kredentialing Sistem rujukan berjenjang a. FKTP Kapitasi Kapitasi Kapitasi dengan pay for performance b. FKTL Paket dan Fee For Service *) data per 17 April 2014 INA-CBG s + carve out INA-CBG s

11 Era PT Askes (Persero) vs JKN (2) No Aspek PT Askes (Persero) 5 Aplikasi Bridging: 1. SJP 2. Penagihan 3. Verifikasi 6 Sistem mutu JKN tahun 2014 Belum bridging: 1. FKTP 2. SEP 3. INA-CBG s 4. Verifikasi 1. DPM 1. HTA 2. Tim Kendali Mutu dan Biaya (Audit Medis) 3. Clinical Advisory 4. DPM Ideal Bridging: 1. FKTP 2. SEP 3. SIRS* 4. INA-CBG s 5. Verifikasi 1. HTA 2. Tim Kendali Mutu dan Biaya (Audit Medis) 3. Clinical Advisory 4. DPM *Sistem informasi RS

12 TANTANGAN PELAKSANAAN JKN ASPEK KEBIJAKAN 1. BELUM TERBITNYA BEBERAPA REGULASI ASPEK KEPESERTAAN 1. RISIKO ADVERSE SELECTION 2. PEMAHAMAN KEBIJAKAN/REGULASI YANG BELUM MERATA ASPEK PELAYANAN KESEHATAN 1. POLA PELAYANAN KESEHATAN 2. POLA PELAYANAN OBAT ASPEK FASILITAS KESEHATAN 1. KECUKUPAN FASKES DAN TENAGA MEDIS 2. STANDARDISASI KUALITAS FASKES

13 ASPEK KEBIJAKAN BELUM TERBITNYA BEBERAPA KEBIJAKAN YANG PENTING UNTUK KELANCARAN IMPLEMENTASI JKN: REGULASI TENTANG PEMANFAATAN KAPITASI JUKNIS/MANLAK/PEDOMAN TENTANG INA CBG s IMPACT PEMAHAMAN YANG TIDAK SERAGAM IMPLEMENTASI YANG BERBEDA-BEDA POTENSI KONFLIK ANTAR PEMANGKU KEPENTINGAN SOLUSI? ADVOKASI PERCEPATAN REGULASI DAN KEBIJAKAN KERJA SAMA ANTAR STAKEHOLDERS DALAM MENYAMAKAN PERSEPSI

14 ASPEK KEPESERTAAN RISIKO ADVERSE SELECTION HARAPAN PENAMBAHAN PESERTA YANG SIGNIFIKAN UNTUK SUKSESNYA IMPLEMENTASI CAKUPAN SEMESTA TERJADI RISK POOLING DAN SUBSIDI SILANG ANTAR PESERTA KENYATAAN PENAMBAHAN PESERTA CUKUP SIGNIFIKAN PADA TRIWULAN I POTENSI ADVERSE SELECTION PADA PESERTA MANDIRI (VOLUNTARY) UPAYA BPJS KESEHATAN MEMPERBAIKI RISK POOLING ADVOKASI PENDAFTARAN PESERTA MANDIRI SEHAT MENINGKATKAN TARAF KESEHATAN PESERTA EXISTING MENGGALAKKAN PROGRAM PROMOTIF PREVENTIF MENINGKATKAN KUALITAS SOCIAL MARKETING

15 Jumlah Peserta sd 17 April 2014 JENIS KEPESERTAAN Jumlah Peserta Yg Aktif Jumlah Peserta Yg Menunggak Total Peserta A. Peserta PBI 1. PBI APBN PBI APBD Sub Total : B. Peserta NON PBI 1. Pekerja Penerima Upah a. Eks. Askes Sosial b. TNI c. POLRI d. Eks. Jamsostek dan BU Baru Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja - a. Penerima Pensiun Pemerintah b. Veteran c. Perintis Kemerdekaan d. Penerima Pensiun Swasta e. Bukan Pekerja Lainnya Sub Total : GRAND TOTAL :

16 Perkembangan Jumlah Peserta PBPU Periode Mgg. I (7 Jan14) s/d. Mgg. 15 (17 April 14) Mgg. 1 Mgg. 2 Mgg. 3 Mgg. 4 Mgg. 5 Mgg. 6 Mgg. 7 Mgg. 8 Mgg. 9 Mgg. 10Mgg. 11Mgg. 12Mgg. 13Mgg. 14Mgg. 15Mgg. 16

17 Data Utilisasi Peserta Mandiri % Jiwa Berobat Berobat 8-64 Hari sebelum mendapatkan Kartu Berobat 1-7 Hari sebelum mendapatkan Kartu Berobat 0 Hari setelah mendapatkan Kartu Berobat 1-7 Hari setelah mendapatkan Kartu Berobat 8-75 Hari setelah mendapatkan Kartu Jumlah Jiwa Berobat 17

18 ASPEK KEPESERTAAN PEMAHAMAN KEBIJAKAN DAN REGULASI HARAPAN REGULASI DAN KEBIJAKAN DIPAHAMI OLEH SEMUA STAKEHOLDERS SEMUA STAKEHOLDERS MEMILIKI AKSES TERHADAP SEGALA BENTUK DISEMINASI REGULASI DAN KEBIJAKAN TENTANG JKN KENYATAAN PESERTA JKN MEMILIKI KERAGAMAN DALAM: TINGKAT PENDIDIKAN AKSES TERHADAP TEKNOLOGI DAN MEDIA SEBARAN GEOGRAFIS YANG BERAGAM JENIS PEKERJAAN TINGKAT EKONOMI DIVERSIFIKASI TERSEBUT MENYEBABKAN PEMAHAMAN REGULASI BERVARIASI DAN EKSPEKTASI BERBEDA UPAYA BPJS KESEHATAN SOSIALISASI BERBASIS PENDEKATAN SEGMENTASI PESERTA OPTIMALISASI WEBSITE, CALL CENTER, BANNER, PAMFLET DAN SUARA PELANGGAN

19 Sosialisasi Langsung Pertemuan Dengan Pekerja/Pemberi Kerja TNI POLRI KORPRI JPK Jamsostek Serikat Pekerja Asosiasi Pengusaha dll Pertemuan Dengan Komunitas Anak Muda/Pelajar/Mahasiswa Akademisi Wanita Pensiunan Asosiasi Profesi Asosiasi Pedagang Kaki Lima dll Pertemuan Dengan Toga-Toma Tokoh Agama Tokoh Masyarakat Masyarakat Umum, dll 1,838 x Selama tahun 2013 Maret 2014

20 Sosialisasi Tidak Langsung (Media Promosi) Above The Line TV Swasta Nasional KP Radio Swasta RRI KP, Divre dan Cabang TVC Radio Nasional Lokal KP, Divre dan Cabang Surat Kabar Media Luar Ruang BSH Dalam Kota Jakarta 33 Propinsi KP, Divre dan Cabang

21 ASPEK PELAYANAN KESEHATAN PRA JKN PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN DENGAN SISTEM KAPITASI DAN FEE-FOR-SERVICE (NON- JAMKESMAS) POTENSI SUPPLIER-INDUCED- DEMAND TINGGI TIDAK MENDORONG EFISIENSI JKN PEMBIAYAAN KESEHATAN MENGGUNAKAN SISTEM KAPITASI DAN INA CBG s TERDAPAT PEMBAGIAN RISIKO FINANSIAL ANTARA FASKES DENGAN PEMBAYAR MENDORONG EFISIENSI dampak FASKES MELAKUKAN: COPING MECHANISM DENGAN EFISIENSI PELAYANAN NAMUN TETAP MENJAGA KUALITAS; ATAU DEFENSIVE MECHANISM DENGAN MELAKUKAN PENGURANGAN INTENSITAS PELAYANAN DAN READMISI

22 ASPEK PELAYANAN KESEHATAN PERUBAHAN POLA PELAYANAN KESEHATAN HARAPAN PESERTA MENDAPATKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG BERKUALITAS SISTEM INA CBG s BERDAMPAK PADA EFISIENSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN FASKES TIDAK MELAKUKAN DEFENSIVE MECHANISM YANG BERDAMPAK PADA PENURUNAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN YANG DITERIMA PASIEN TANTANGAN SISTEM PEMBAYARAN INA CBG s BELUM DIPAHAMI OLEH SEMUA STAKEHOLDERS TERJADI PERUBAHAN POLA PELAYANAN KESEHATAN SEBAGAI MEKANISME DEFENSIF (READMISI, UNBUNDLING, PENGURANGAN PELAYANAN) UPAYA KEMENKES BERSAMA BPJS KESEHATAN TERUS MELAKUKAN UPAYA SOSIALISASI FILOSOFI INA CBG s MELAKUKAN MONITORING DAN EVALUASI PERILAKU FASKES DAN ANALISIS DAMPAK (IMPACT ANALYSIS) MEMBENTUK TIM KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA, SATGAS PROFESI DAN DEWAN PERTIMBANGAN MEDIK

23 ASPEK PELAYANAN KESEHATAN PERUBAHAN POLA PELAYANAN KESEHATAN PELAYANAN CAPD PRA JKN CAPD DIBAYAR PER PAKET 90 BAGS DAN 120 BAGS (tergantung kebutuhan pasien) HARGA CAPD FRANCO RUMAH PASIEN (memudahkan akses mengingat volume consumable CAPD yang besar dan umumnya pasien CAPD berdomisili jauh dari RS) KLAIM DIAJUKAN OLEH PT KALBE FARMA PELAYANAN CAPD JKN CAPD PER PAKET BULANAN HARGA CAPD FRANCO RS KLAIM DIAJUKAN OLEH RS KEPADA BPJS KESEHATAN dampak Keluhan peserta karena mengeluarkan ongkos transportasi untuk mengambil consumable CAPD di RS

24 ASPEK PELAYANAN KESEHATAN PERUBAHAN POLA PELAYANAN KESEHATAN Effectiveness Safety Timeliness DIMENSI KESEHATAN YANG DIUKUR Efficiency Accessiblity TIM KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA Patientcentreness OUTCOME: CUSTOMER SATISFACTION INDEX PROVIDER SATISFACTION INDEX STATUS KESEHATAN Quality of Care a Process For Making Strategic Choices in Health System, WHO,

25 ASPEK PELAYANAN KESEHATAN PERUBAHAN POLA PELAYANAN OBAT HARAPAN PELAYANAN OBAT SESUAI DENGAN FORMULARIUM NASIONAL YANG DITETAPKAN OLEH KEMENKES PELAYANAN OBAT BERORIENTASI PADA MUTU DAN EFEKTIVITAS JAMINAN KETERSEDIAAN OBAT DI SELURUH INDONESIA UNTUK MENINGKATKAN EQUITY OF ACCESS TANPA HAMBATAN GEOGRAFIS TANTANGAN TERJADI PERUBAHAN POLA PELAYANAN OBAT AKIBAT PERUBAHAN SISTEM PEMBAYARAN KETERSEDIAAN OBAT TERKENDALA AKIBAT: E-CATALOG YANG TIDAK DITERBITKAN BERSAMAAN DENGAN FORMULARIUM NASIONAL BEBERAPA RS TIDAK MEMILIKI CUKUP DANA OPERASIONAL MENJAMIN KETERSEDIAAN OBAT SEHINGGA MENYEBABKAN TERJADI BLOCKED ACCOUNT OLEH DISTRIBUTOR OBAT SOLUSI MASA TRANSISI SE MENKES NO HK/MENKES/31/I/2014 DAN HK/MENKES/31/I/ 2014 ANTARA LAIN MENGATUR TENTANG POLA PELAYANAN OBAT KRONIS PERPANJANGAN PEMBERLAKUAN DPHO PT ASKES (PERSERO) PEMBERIAN UANG MUKA KERJA KEPADA RS 50% SD 75% DARI KLAIM YANG DIAJUKAN

26 ASPEK FASILITAS KESEHATAN KECUKUPAN DAN KUALITAS FASKES DAN NAKES HARAPAN FASILITAS KESEHATAN TERSEDIA DALAM JUMLAH YANG CUKUP DAN TERDISTRIBUSI MERATA FASILITAS KESEHATAN MEMENUHI STANDAR MUTU TENAGA KESEHATAN TERSEDIA DENGAN JUMLAH YANG CUKUP DAN TERDISTRIBUSI MERATA TERJADI EQUITY OF AKSES TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU TANTANGAN PENINGKATAN CAKUPAN PESERTA TIDAK DIIMBANGI DENGAN PENINGKATAN JUMLAH FASKES TERJADI PENINGKATAN BEBAN KERJA FASKES DAN ANTRIAN PELAYANAN YANG PANJANG DISTRIBUSI NAKES TIDAK MERATA, TERUTAMA DAERAH RURAL KUALITAS FASKES BELUM TERSTANDARDISASI TANGGUNG JAWAB SIAPA? PERPRES NOMOR 12 TAHUN 2013 PASAL 35 (1) Pemerintah dan Pemerintah Daerah bertanggung jawab atas ketersediaan Fasilitas Kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan (2) Pemerintah dan Pemerintah Daerah dapat memberikan kesempatan kepada swasta untuk berperan serta memenuhi ketersediaan Fasilitas Kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan

27 Pertumbuhan Peserta BPJS Kesehatan Peserta Peserta peserta April 2014* Jumlah Peserta : Maret 2014 Jumlah Peserta : IDEAL Peserta Juta Desember 2014 FKTP Kerjasama 22,531 Januari 2014, Jumlah Peserta : Februari 2014 Jumlah Peserta : Data sd 17 April 2014

28 Fasilitas Kesehatan yang melayani Peserta BPJS Kesehatan I. FASKES PRIMER No Kode I. FASKES PRIMER Tipe Faskes Nama Jumlah 1 BP Balai Pengobatan DU Dokter Umum P1 Puskesmas P2 Puskesmas + TT DG Dokter Gigi 749 Jumlah : II. FASKES RUJUKAN 1 A RS Kelas A 17 2 B RS Kelas B C RS Kelas C D RS Kelas D S RS Swasta A RS TNI A RS POLRI Kh RS Khusus J RS Jiwa DS Klinik Utama 30 Jumlah : SAAT INI RASIO FKTP : PESERTA = 1 : 7,547 CUKUPKAH??? TERGANTUNG DARI: KETERSEDIAAN NAKES KETERSEDIAAN TEMPAT TIDUR BED OCCUPANCY RATE? DISTRIBUSI FASKES SECARA GEOGRAFIS? RASIO FKTL : PESERTA = 1 : Sumber: RefPPK Online 28

29 DOKTER PRAKTIK PERORANGAN JUMLAH PESERTA TERDAFTAR 3% DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TOTAL FASKES DISTRIBUSI PESERTA DI DOKTER PRAKTIK PERORANGAN MASIH RENDAH JUMLAH PESERTA TERDAFTAR % DOKTER DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TOTAL FASKES PRAKTIK PERORANGAN % BESARAN BIAYA KAPITASI DI DOKTER PRAKTIK PERORANGAN HANYA 6% (RP ,-) DARI TOTAL KAPITASI MARET2014 (Rp ,-) RASIO DPP VS PESERTA 1 : (STANDAR WHO 1 : 2500, STANDAR IDI 1:3000) REDISTRIBUSI PADA TRIWULAN II 2014 DATA KAPITASI Maret 2014

30 Pemenuhan kebutuhan Faskes Tingkat Pertama, untuk : Peserta baru Pemerataan distribusi peserta dengan rasio 1 dokter umum melayani peserta Jumlah Puskesmas yang melayani peserta lebih dari : Puskesmas Peserta Desember 2014 Juta FKTP Kerjasama 22,531 Maret 2014, Peserta : FKTP : Dibutuhkan FKTP baru untuk bekerjasama selama tahun 2014 Sumber: RefPPK Online per Maret 2014

31 ASPEK FASILITAS KESEHATAN KECUKUPAN DAN KUALITAS FASKES DAN NAKES UPAYA YANG DILAKUKAN: 1. MENAMBAH FASKES TINGKAT PERTAMA SUPPLY SIDE MENAMBAH JUMLAH DOKTER PRAKTIK PERORANGAN DAN KLINIK YANG BEKERJA SAMA PROSES KREDENSIALING UNTUK KONTROL MUTU 2. REDISTRIBUSI PESERTA TERDAFTAR BERDASARKAN KEINGINAN PESERTA (CONSENTED) DIBUKTIKAN DENGAN DAFTAR ISIAN PESERTA MULAI APRIL MENGURANGI WORKLOAD RUMAH SAKIT PENGUATAN FUNGSI FKTP OPTIMALISASI SISTEM RUJUKAN BERJENJANG 31

32 ASPEK FASILITAS KESEHATAN KECUKUPAN DAN KUALITAS FASKES DAN NAKES MENGURANGI WORKLOAD RUMAH SAKIT FKTP BERFUNGSI OPTIMAL MERUJUK BALIK PENDERITA KRONIS YANG STABIL hanya kasus yang tidak bisa diselesaikan secara tuntas di faskes tingkat bertama (kompetensi 4A) PENGUATAN RUJUKAN BERJENJANG TERSELEKSI RUMAH SAKIT MEMBANTU PENINGKATAN KOMPETENSI DOKTER FASKES TK I RS FOKUS MENANGANI KASUS SESUAI KOMPETENSI WORKLOAD MENURUN KOORDINASI DAN KEMITRAAN DENGAN FASKES TK I 32

33 ASPEK FASILITAS KESEHATAN STANDARDISASI KUALITAS FASKES PERMENKES 71/2013 PASAL 5 (1) Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 harus memenuhi persyaratan. (2) Selain ketentuan harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan dalam melakukan kerja sama dengan Fasilitas Kesehatan juga harus mempertimbangkan kecukupan antara jumlah Fasilitas Kesehatan dengan jumlah Peserta yang harus dilayani. PERMENKES 71/2013 PASAL 40 (1) Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, seluruh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama milik TNI/Polri dinyatakan sebagai klinik pratama. (2) Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus menyesuaikan dengan perizinan klinik pratama dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai berlaku.

34 ASPEK FASILITAS KESEHATAN STANDARDISASI KUALITAS FASKES PERMENKES 71/2013 PASAL 41 (1) Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku: a. seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dikecualikan dari kewajiban terakreditasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2); dan b. seluruh rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dikecualikan dari persyaratan sertifikat akreditasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf b angka 6. (2) Fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai berlaku. (3) Rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai berlaku. KUALITAS FASKES BELUM TERSTANDARDISASI 34

35 Harapan BPJS Kesehatan

36 HARAPAN BPJS KESEHATAN Dukungan dan kerja sama semua pihak dalam pembangunan sistem pelayanan kesehatan yang bermutu

37 KECUKUPAN FASKES DAN TENAGA MEDIS SUMBER:

38 TERIMA KASIH