LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN"

Sugiarto Budiaman
6 tahun lalu
Tontonan:

1 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Saya yang bernama Puvana Subramaniam adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran akan melakukan penelitian yang berjudul Gambaran Pola Makan dan Tingkat Keparahan Stroke Iskemik di Departemen Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam rangka menyelesaikan proses belajar dan mengajar pada semester ketujuh. Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak / Ibu menjadi responden dalam penelitian ini. Partisipasi Bapak / Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga Bapak / Ibu bebas mengundurkan diri setiap saat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Data pribadi dan jawaban yang diberikan akan dirahsiakan dan hanya digunakan untuk penelitian ini. Jika Bapak / Ibu bersedia menjadi subjek penelitian, silahkan menandatangani lembar persetujuan. Atas perhatian dan kesediaan Bapak / Ibu menjadi responden dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih. Medan, Peneliti, (Puvana Subramaniam)

2 Lampiran 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian Gambaran Pola Makan dan Tingkat Keparahan Stroke Iskemik Di Departemen Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan, maka dengan in saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut berpartisipasi sebagai salah seorang responden dalam penelitian ini. Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan, 2014 (.)

3 Lampiran 3 KUESIONER GAMBARAN POLA MAKAN DAN TINGKAT KEPARAHAN STROKE ISKEMIK DI DEPARTEMEN NEUROLOGI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN 2014 A. IDENTITAS RESPONDEN 1. No responden : Nama : Jenis Kelamin : Usia : Pekerjaan : Alamat : Diagnosa : Faktor risiko : A. Hipertensi B. Diabetes C. Hiperkolesterol B. GAMBARAN POLA MAKAN 1. Frekwensi makan nasi dalam sehari? a) 2-3 kali b) 4-5 kali c) > 5 kali 2. Kadar rata-rata kuantiti nasi yang dikonsumsi setiap kali makan? a) 1 piring (100gr = 10 sdm) b) 2 piring (200gr = 20 sdm) c) 3 piring (300gr = 30 sdm) 3. Apakah anda sering kali makan makanan olahan santan (kuah lemak, gulai, kari daging/kambing atau makanan lain yang dimasak menggunakan santan)? a) Tidak sering, 1 kali/minggu

4 b) Kadang-kadang, 2-4 kali/minggu c) Ya, > 4 kali/minggu 4. Apakah anda sering kali makan daging (sapi, ayam, kambing)? a) Tidak sering, 1 kali/minggu b) Kadang-kadang, 2-4 kali/minggu c) Ya, > 4 kali/minggu 5. Apakah anda sering kali makan jajanan yang berminyak atau gorengan? a) Tidak sering, 1 kali/minggu b) Kadang-kadang, 1-2 kali/minggu c) Ya, > 3 kali/minggu 6. Apakah anda suka dan sering minum kopi (kafein)? a) Tidak sering, 1 kali/minggu b) Kadang-kadang, 2-4 kali/minggu c) Ya, rata-rata setiap hari 7. Apakah anda suka dan sering makan sayur-sayuran dan buah-buahan segar? a) Ya, > 5 kali/minggu b) Kadang-kadang, 2-4 kali/minggu c) Tidak, 2 kali/minggu 8. Apakah anda sering kali makan ikan? a) Ya, > 4 kali/minggu b) Kadang-kadang, 2-4 kali/minggu c) Tidak, 2 kali/minggu 9. Apakah anda suka dan sering minum minuman bersoda (berkarbonat)? a) Tidak sering, 1 kali/minggu b) Kadang-kadang, 2-4 kali/minggu c) Ya, rata-rata setiap hari 10. Rata-rata berapa gelas air putih yang anda minum dalam sehari? a) 8 gelas b) 4-7 gelas c) 4 gelas

5 11. Apakah anda suka dan sering makan camilan (snacks)? a) Tidak sering, 1 kali/minggu b) Kadang-kadang, 2-4 kali/minggu c) Ya, > 4 kali/minggu 12. Apakah anda suka dan sering mengkonsumsi makanan siap saji (fast food)? a) Tidak sering, 1 kali/minggu b) Kadang-kadang, 2-4 kali/minggu c) Ya, > 4 kali/minggu

6 C. GAMBARAN TINGKAT KEPARAHAN STROKE ISKEMIK THE BARTHEL INDEX Patient Name :... Rater Name :... Date : FEEDING 0 = unable 5 = needs help cutting, spreading butter, etc. 10 = independent 2. BATHING 0 = dependent 5 = independent (or in shower) 3. GROOMING 0 = needs help with personal care 5 = independent face/hair/teeth/shaving (implements provided) 4. DRESSING 0 = dependent 5 = needs help but can do about half unaided 10 = independent (including buttons, zips, laces, etc.) 5. BOWELS 0 = incontinent (or needs to be given enemas) 5 = occasional accident 10 = continent

7 6. BLADDER 0 = incontinent, or catheterized and unable to manage alone 5 = occasional accident 10 = continent 7. TOILET USE 0 = dependent 5 = needs some help, but can do something alone 10 = independent (on and off, dressing, wiping) 8. TRANSFERS (BED TO CHAIR AND BACK) 0 = unable, no sitting balance 5 = major help (one or two people, physical), can sit 10 = minor help (verbal or physical) 15 = independent 9. MOBILITY (ON LEVEL SURFACES) 0 = immobile or < 50 yards 5 = wheelchair independent, including corners, > 50 yards 10 = walks with help of one person (verbal or physical) > 50 yards 15 = independent (but may use any aid; for example stick) > 50 yards 10. STAIRS 0 = unable 5 = needs help (verbal, physical, carrying aid) 10 = independent JUMLAH SKOR :...

8 Lampiran 4

9 Lampiran 5

10 Lampiran 6

13 Lampiran 7

14 Lampiran 8

dokumen-dokumen yang mirip

LAMPIRAN 1 Surat persetujuan komite etik FK-USU

168 LAMPIRAN 1 Surat persetujuan komite etik FK-USU 169 LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA PENDERITA/ KELUARGA Assalamualaikum Wr. Wb./ Selamat pagi Bapak/ Ibu Yth, Saat ini saya, dr. Kiking sedang melakukan