FORMULIR A INFORMED CONSENT

Transkripsi

1 FORMULIR A INFORMED CONSENT Yth: Saudara/ Saudari Saya, Rishitharan Doraisamy, peneliti dari Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara ingin membuat penelitian gambaran pengetahuan tentang diet seimbang pada siswa sma Raksana Medan. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran pengetahuan tentang diet seimbang pada para siswa. Untuk mendukung penelitian ini, saya menyebarkan Formulir C untuk mengumpul data-data demografi responden dan Formulir D yaitu kuisioner tentang segala pengetahuan diet seimbang yang diketahuinya. Data-data dibutuhkan untuk melakukan kajian dan analisa tentang penelitian ini. Oleh karena itu, saya berharap kesediaan setiap partisipan untuk menjawab beberapa pertanyaan yang diberikan. Saya mohon kesediaan saudara/saudari untuk bekerjasama dalam menjawab soalan-soalan penelitian saya. Setiap data adalah rahsia, tidak akan disebarluas serta hanya akan digunakan untuk tujuan penelitian sahaja. Segala kerjasama dari saudara/saudari amatlah hargai.

2 Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur : Jeniskelamin : Alamat : No HP : FORMULIR B SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian ini yang berjudul: GAMBARAN PENGETAHUAN TENTANG DIET SEIMBANG PADA SISWA-SISWA SMA RAKSANA MEDAN, saya setuju untuk ikut serta dalam uji penelitian ini. Medan, Mengetahui, menyatakan, Penanggungjawab penelitian, Yang Responden, (RISHITHARAN DORAISAMY) ( )

3 FORMULIR C DATA RESPONDEN NAMA : UMUR : Kelas : JENIS KELAMIN : PENDIDIKAN TERAKHIR ORANG TUA : BAPA : IBU :

4 FORMULIR D KUISIONER (WAWANCARA) Data Demografi 1. Nama : 2. Usia : 3. Berat Badan : 4. Jenis Kelamin :a.( ) laki-laki b.( ) perempuan 5. Alamat : 6. Pendidikan Terakhir :a.( ) SD b.( ) SMP Pertanyaan: Kuesioner 1. Apa yang dimaksud dengan diet seimbang? a) Makanan yang kaya dengan karbohidrat dan protein b) Makanan beranekaragam yang enak untuk dimakan c) Makanan beranekaragam yang memberi semua nutrien dalam jumlah yang memadai

5 2. Berapa kali anda harus makan perhari? a)1 b)4 c)3 3. Berapa banyak buah disarankan untuk dimakan perhari? a)1-2 b)2-3 c) Setiap kali hidangan harus meliputi: a) Makanan pokok dan air b)makanan pokok,lauk-pauk dan sayur c) Makanan pokok,lauk-pauk dan sayur dan buah 5. Berapa potong ayam atau ikan dianjurkan diambil perhari? (1potong=50gram) a)1 b)1-2 c) kekurangan gizi seimbang pada remaja dapat menyebabkan: a) Cepat kurus dan nampak segar b) Terganggunya pertumbuhan dari segi mental dan fizik c) Tidak senang mengantuk dan boleh banyak baca 7. Gizi yang berlebihan menyebabkan: a) Menjadi kuat b) menambahkan kecerdasan otak c) Obesitas 8. Pentingnya serat dalam makanan harian adalah untuk: a) Sebagai sumber vitamin b) Membantu pertumbuhan tinggi badan c) Melancarkan proses pengeluaran dari tubuh 9. Cara mengkonsumsi makanan yang baik : a) makan makanan yang beraneka ragam b) makan hanya satu jenis makanan pada satu hari c) makanan nasi dan lauk sahaja setiap hari 10. Diantara jawaban yang diberi yang manakah cara makan yang betul: a) Tidak boleh mengambil lemak dan banyakkan ambilan vitamin

6 b) Perbanyakkan gizi karbohidrat c) Ambil kesemua 5 kelompok zat gizi dalam jumlah yang betul 11. Yang manakah diantaranya merupakan sumber energi utama? a) Karbohidrat dan vitamin b) Protein dan kalsium c) Karbohidrat dan protein 12. Siapa diantaranya harus mengkonsumsi zat besi dalam jumlah yang banyak? a) Laki laki tua b) Perempuan tua c) Perempuan muda 13. Apa fungsi zat besi? a)pembentukkan sel darah merah b)melancarkan buang air besar c)membantu pertumbuhan gigi 14. Yang manakah diantara vitamin dikonsumsi untuk kebaikkan mata? a)vitamin A b)vitamin K c)vitamin B Yang manakah diantaranya sumber protein yang baik? a) Telur b)kacang-kacangan c)sayur sawi 16. Yang diantaranya manakah sesuai dijadikan sarapan pagi? a)burger ayam dan kokakola b)roti bakar dan milo c)ayam penyet dan fanta 17. Cara untuk menanggulangi masalah gizi adalah? a)konsumsi hidangan sehari-hari dengan susunan zat gizi yang seimbang b)puasa selang-seli dalam satu minggu c)banyak makan nasi daripada snack 18. Nutrient apa yang diperlukan untuk pembentukkan sel darah merah? a)lemak dan protein b)vitamin C dan air c)folat dan zat besi

7 19. Yang manakah diantaranya sesuai dijadikan makanan tengah hari? a) Fried Chicken dan manis dingin b) Pizza satu piring besar dan fanta merah c) Nasi putih, ayam goreng, cah kangkung dan air putih 20. Karbohidrat lebih disimpan di badan dalam bentuk? a) lemak b) protein c) karbohidrat 21. Apakah itu makanan pokok? a) makanan yang memberi rasa kenyang b) lauk pauk c) sayur-sayuran 22Vitamin yang dapat didapat dari cahaya matahari? a) Vitamin A b) Vitamin C c) Vitamin D 23Apakah gunanya kalsium di badan? a) Pembentukkan tulamg dan gigi b) Untuk penglihatan yang baik c) Sebagai pengganti protein 24. Apa akan berlaku jika berkurangnya konsumsi karbohidrat, protein dan lemak? a) Tidak akan ada apa-apa perubahan dengan mengkonsumsi nutriennutrien lain dengan cukup. b) Akan menjadi lebih aktif kerana kurangnya lemak di badan c) Akan jadi lesu dan kurang ghairah dalam melakukan aktivitas disebabkan kurangnya tenaga. 25. Apakah faktor terjadi penyakit hipertensi dan diabetes? a) Kegemukan b) Kekurangan berat badan c) Kurang istirahat 26. Apakah yang disebutkan sebagai menu seimbang? a) Menu yang terdiri dari makanan yang beraneka ragam b) Menu yang terdiri dari nasi putih, lauk, ikan dan sayur

8 c) Menu yang terdiri dari makanan yang beraneka ragam dan memenuhi kebutuhan seseorang meliputi pertumbuhan, pemeliharaan dan perbaikan sel- sel tubuh. 27. Kekurangan asupan serat dapat menyebabkan? a) Kekurangan energi b) Konstipasi c) Penyakit-penyakit kulit 28. Apakah tujuan utama mengkonsumsi makanan beraneka ragam? a) Enak untuk dimakan b) Kekurangan zat gizi jenis makanan yang satu akan dilengkapi oleh keunggulan susunan zat gizi jenis makanan lain c) Supaya tidak cepat bosan untuk makan

9 FORMULIR A INFORMED CONSENT Yth: Saudara/ Saudari Saya, Rishitharan Doraisamy, peneliti dari Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara ingin membuat penelitian gambaran pengetahuan tentang diet seimbang pada siswa sma Raksana Medan. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran pengetahuan tentang diet seimbang pada para siswa. Untuk mendukung penelitian ini, saya menyebarkan Formulir C untuk mengumpul data-data demografi responden dan Formulir D yaitu kuisioner tentang segala pengetahuan diet seimbang yang diketahuinya. Data-data dibutuhkan untuk melakukan kajian dan analisa tentang penelitian ini. Oleh karena itu, saya berharap kesediaan setiap partisipan untuk menjawab beberapa pertanyaan yang diberikan. Saya mohon kesediaan saudara/saudari untuk bekerjasama dalam menjawab soalan-soalan penelitian saya. Setiap data adalah rahsia, tidak akan disebarluas serta hanya akan digunakan untuk tujuan penelitian sahaja. Segala kerjasama dari saudara/saudari amatlah hargai.

10 Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur : Jeniskelamin : Alamat : No HP : FORMULIR B SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian ini yang berjudul: GAMBARAN PENGETAHUAN TENTANG DIET SEIMBANG PADA SISWA-SISWA SMA RAKSANA MEDAN, saya setuju untuk ikut serta dalam uji penelitian ini. Medan, Mengetahui, menyatakan, Penanggungjawab penelitian, Yang Responden, (RISHITHARAN DORAISAMY) ( )

11 FORMULIR C DATA RESPONDEN NAMA : UMUR : Kelas : JENIS KELAMIN : PENDIDIKAN TERAKHIR ORANG TUA : BAPA : IBU :

12 FORMULIR D KUISIONER (WAWANCARA) Data Demografi 7. Nama : 8. Usia : 9. Berat Badan : 10. Jenis Kelamin :a.( ) laki-laki b.( ) perempuan 11. Alamat : 12. Pendidikan Terakhir :a.( ) SD b.( ) SMP Pertanyaan: Kuesioner 1. Apa yang dimaksud dengan diet seimbang? a) Makanan yang kaya dengan karbohidrat dan protein b) Makanan beranekaragam yang enak untuk dimakan c) Makanan beranekaragam yang memberi semua nutrien dalam jumlah yang memadai 2. Gizi yang berlebihan menyebabkan: a) Menjadi kuat

13 b) menambahkan kecerdasan otak c) Obesitas 3. Cara mengkonsumsi makanan yang baik : a) makan makanan yang beraneka ragam b) makan hanya satu jenis makanan pada satu hari c) makanan nasi dan lauk sahaja setiap hari 4. Yang manakah diantara vitamin dikonsumsi untuk kebaikkan mata? a)vitamin A b)vitamin K c)vitamin B12 5. Yang diantaranya manakah sesuai dijadikan sarapan pagi? a)burger ayam dan kokakola b)roti bakar dan milo c)ayam penyet dan fanta 6. Nutrient apa yang diperlukan untuk pembentukkan sel darah merah? a)lemak dan protein b)vitamin C dan air c)folat dan zat besi 7. Vitamin yang dapat didapat dari cahaya matahari? a) Vitamin A b) Vitamin C c) Vitamin D 8. Apa akan berlaku jika berkurangnya konsumsi karbohidrat, protein dan lemak? a) Tidak akan ada apa-apa perubahan dengan mengkonsumsi nutriennutrien lain dengan cukup. b) Akan menjadi lebih aktif kerana kurangnya lemak di badan c) Akan jadi lesu dan kurang ghairah dalam melakukan aktivitas disebabkan kurangnya tenaga. 9.Apakah yang disebutkan sebagai menu seimbang? a) Menu yang terdiri dari makanan yang beraneka ragam b) Menu yang terdiri dari nasi putih, lauk, ikan dan sayur c) Menu yang terdiri dari makanan yang beraneka ragam dan memenuhi kebutuhan seseorang meliputi pertumbuhan, pemeliharaan dan perbaikan sel- sel tubuh. 10. Kekurangan asupan serat dapat menyebabkan?

14 a) Kekurangan energi b) Konstipasi c) Penyakit-penyakit kulit

15 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Rishitharan Doraisamy Tempat/Tanggal Lahir : Melaka/ 07 Juni 1987 Agama Alamat : Hindu : no.112 Jalan Sei Padang, Medan Riwayat Pendidikan : 1. Penilaian Menengah Rendah ( ) 2. Sijil Pelajaran Malaysia ( ) 3. Sijil Tinggi Pelajaran Malaysia ( )