Informed Consent PENJELASAN PENELITIAN UNTUK BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN

Save this PDF as:

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Informed Consent PENJELASAN PENELITIAN UNTUK BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN"

Transkripsi

1 Informed Consent PENJELASAN PENELITIAN UNTUK BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN Judul Penelitian : Hubungan Pola Konsumsi Pangan dengan Hipertensi Pada Lansia di Desa Tajuk, Kecamatan Getasan, Kabupaten Semarang Nama Peneliti : Susi Lastri No Kontak : Saya adalah mahasiswi Program S-1 Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Satya Wacana Salatiga yang sedang melakukan penelitian dengan tujuan untuk mengetahui Hubungan Antara Pola Konsumsi Pangan Lansia Dengan Hipertensi Di Desa Tajuk Kecamatan Getasan, Kabupaten Semarang. Penelitian ini bermanfaat untuk menambah pengetahuan secara luas dalam dunia nyata dalam meninjau pola makan pada lansia dengan hipertensi. Saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu bersedia maka saya akan memberikan kuisioner kepada Bapak/Ibu untuk dijawab yang meliputi beberapa pertanyaan mengenai makanan sehari hari yang dikonsumsi. Bapak/Ibu bebas memilih tempat dan posisi yang nyaman untuk mengisi kuisioner tersebut, hasil dari kuisioner akan dikumpulkan kembali kepada peniliti untuk dipelajari dan dicari maknanya. Peneliti akan menjamin kerahasiaan identitas dengan tidak menyebarkan isi kuisioner dan tidak menuliskan nama Bapak/Ibu dalam kuisioner tersebut. 1

2 Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Bapak/Ibu bebas untuk mengundurkan diri tanpa sanksi apapun. Jika Bapak/Ibumemahami dan bersedia ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, silakan menandatangani lembar persetujuan untuk menjadi partisipan pada lembar yang telah disediakan. Salatiga, Juli 2015 Peneliti Susi Lastri

3 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul Penelitian : Hubungan Antara Pola Konsumsi Pangan Lansia Dengan Hipertensi Di Desa Tajuk, Kecamatan Getasan, Kabupaten Semarang Nama Peneliti : Susi Lastri No Kontak : Berdasarkan penjelasan yang telah disampaikan oleh peneliti tentang tujuan penelitian untuk mengetahui makanan sehari-hari pada lansia yang dikonsumsi di Desa Tajuk, Kecamatan Getasan, Kabupaten Semarang, saya memutuskan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, bahwa saya bersedia berpartisipasi menjadi partisipan dalam penelitian ini dan saya juga mengerti bahwa peneliti akan merahasiakan identitas saya dan tidak menyebarkan isi kuisioner. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan seperlunya. Salatiga, Juli 2015 Partisipan Nama & Tanda tangan 3

4 Panduan Wawancara pada Lansia Nama pasien Usia pasien : : Jenis Kelamin pasien : Alamat Perkerjaan TD :. :. :. FORMULIR METODE FOOD FREQUENCY (Makanan Pencegah) Porsi Frekuensi makanan >1 x/ hari 1 x/ hari 3-6 x/ minggu 1-2 x/ minggu 1 x/ bulan 1x/ tahun Tidak pernah 1. Makanan pokok a. Ubi b. Nasi c. Kentang 2. Sayuran a. Tomat b. Wortel c. Brokoli d. Bayam e. Buncis f. Labu g. Nangka h. daun singkong. 3. Buah-buahan a. Pisang b. Jeruk d. Mangga e. Semangka f. ketimun 4. ikan, Ayam dan Daging 4

5 a. Ikan air tawar b. Tongkol c. Ayam tanpa kulit. 5. Kacangkacangan a. tahu b. tempe 6. Minuman a. Teh dengan gula b. Air putih c. Susu murni FORMULIR METODE FOOD FREQUENCY (Makanan Pemicu) Jenis makanan Frekuensi makanan >1 x/ hari 1 x/ hari 3-6 x/ minggu 1-2 x/ minggu 1 x/ bulan 1x/ tahun Tidak pernah 1. Makanan Tinggi Kolesterol a. Daging Sapi b. Kuning Telur Ayam c. Daging dengan kulit ayam d. kerupuk e. Jeroan f. Santan g. ikan laut h. Mentega i. Gorengan 2. Makanan Tinggi Natrium dan diawetkan a. Biskuit b. Craker 5

6 c. indomie d. roti e. Dendeng f. Abon g. Ikan asin h. Pindang i. Telur asin j. Sarden 3. Minuman a. Susu full cream b. Tepung susu c. kopi d. teh dengan garam 4. Minuman sachet/ kalengan a. Kopi instan b. Nutrisari c. Segar sari d. Extrajoss 6

7 Lampiran Uji Chi Square 1. Ayam tanpa kulit Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association a. 6 cells (66.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is Bayam Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association a. 4 cells (66.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is Tomat Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association expected count is.56. 7

8 4. Brokoli Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association expected count is Pisang Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association expected count is Semangka Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association expected count is.48. 8

9 7. Ketimun Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association a. 6 cells (66.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is Ikan air tawar Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association expected count is Kacang kedelai Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association a. 3 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is.40. 9

10 10. Daging dan kulit ayam Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association a. 6 cells (66.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is Kerupuk Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association a. 6 cells (66.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is Jeroan Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association expected count is

11 13. Ikan asin Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association expected count is Pindang Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association expected count is Telur asin Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association

12 expected count is Kopi Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association expected count is teh dengan garam Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association a. 6 cells (66.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is Kopi sachet Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association expected count is

13 Lampiran Surat Ijin Penelitian 13

14 14

15 15

PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN

PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan

Lebih terperinci

Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Kode Responden:

Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Kode Responden: LAMPIRAN Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Kode Responden: KUESIONER PENELITIAN POLA KONSUMSI PANGAN MASYARAKAT PAPUA (Studi kasus di Kampung Tablanusu, Distrik Depapre, Kabupaten Jayapura, Provinsi Papua).

Lebih terperinci

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN. (Burhanuddin Syam)

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN. (Burhanuddin Syam) PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :. Umur :. Alamat :. Setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini maka saya menyatakan bersedia berpartisipasi menjadi

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Kepada: Tempat

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Kepada: Tempat PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Malang, Februari 2015 Kepada: Yth. Bapak/ Ibu/ Saudara/i Calon Responden Di Tempat Dengan Hormat, Saya yang bertsaudara tangan di bawah ini adalah mahasiswa DIII Jurusan Keperawatan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN POLA MAKAN PASIEN GAGAL GINJAL KRONIS YANG MENJALANI HEMODIALISA RAWAT JALAN DI RSUD dr.

KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN POLA MAKAN PASIEN GAGAL GINJAL KRONIS YANG MENJALANI HEMODIALISA RAWAT JALAN DI RSUD dr. KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN POLA MAKAN PASIEN GAGAL GINJAL KRONIS YANG MENJALANI HEMODIALISA RAWAT JALAN DI RSUD dr. PIRNGADI MEDAN I. Karakteristik Responden 1. Nomor Kode : 2. Nama Responden : 3. Jenis

Lebih terperinci

Lampiran 1. Informed Consent

Lampiran 1. Informed Consent 100 Lampiran 1. Informed Consent LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : Rafika Silvana NIM : 2015-32-201 Adalah mahasiswa semester akhir di Jurusan

Lebih terperinci

Jawaban mohon diisi dengan jelas dan lengkap, untuk pertanyaan pilihan, selahkan pada pilihan saudara (hanya 1 pilihan).

Jawaban mohon diisi dengan jelas dan lengkap, untuk pertanyaan pilihan, selahkan pada pilihan saudara (hanya 1 pilihan). FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN OBESITAS BERDASARKAN PERSEN LEMAK TUBUH PADA PRIA (40-55 TAHUN) ANGGOTA ABRI/TNI DI KANTOR DIREKTORAT JENDERAL-ZENI TNI- AD TAHUN 2008 (Selamat Pagi/Siang/Sore). Perkenalkan

Lebih terperinci

KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN, POLA MAKAN, DAN AKTIVITAS FISIK DENGAN KEJADIAN GIZI LEBIH PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT USU TAHUN 2015

KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN, POLA MAKAN, DAN AKTIVITAS FISIK DENGAN KEJADIAN GIZI LEBIH PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT USU TAHUN 2015 Lampiran 1 KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN, POLA MAKAN, DAN AKTIVITAS FISIK DENGAN KEJADIAN GIZI LEBIH PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT USU TAHUN 2015 Nama Mahasiswa : Umur : Tinggi Badan :

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN 8 9 10 11 12 Lampiran 5 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa bidang studi ilmu keperawatan (PSIK) Universitas Sari Mutiara Indonesia

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara 69 LAMPIRAN 70 LAMPIRAN I Kuesioner Penelitian Tanggal wawancara : Nama kelayan : Tanggal lahir : Umur : Jenis narkoba : Lama pemakaian : Berat badan awal : Berat badan saat penelitian : Tinggi badan :

Lebih terperinci

Hormat Saya, ( ) Universitas Sumatera Utara

Hormat Saya, ( ) Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Dengan hormat, Saya, Tan Wee Yen mahasiswa Fakultas Kedokteraan Universitas Sumatera Utara (FK USU) angkatan 2011. Saat ini, saya sedang menjalankan penelitian dengan judul

Lebih terperinci

Lampiran 1 PROGRAM STUDI ILMU GIZI FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL

Lampiran 1 PROGRAM STUDI ILMU GIZI FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL Lampiran 1 PENJELASAN SEBELUM PENELITIAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL Saya Ade Borgias Aliandu mahasiswa Program Studi Ilmu Gizi Universitas Esa Ul. Saat

Lebih terperinci

HUBUNGAN ANTARA POLA KONSUMSI PANGAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI DI DESA TAJUK KECAMATAN GETASAN KABUPATEN SEMARANG SKRIPSI

HUBUNGAN ANTARA POLA KONSUMSI PANGAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI DI DESA TAJUK KECAMATAN GETASAN KABUPATEN SEMARANG SKRIPSI HUBUNGAN ANTARA POLA KONSUMSI PANGAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI DI DESA TAJUK KECAMATAN GETASAN KABUPATEN SEMARANG SKRIPSI Disusun Oleh Susi Lastri 462011036 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU

Lebih terperinci

( ) Pegawai Negeri sipil/tni/polri

( ) Pegawai Negeri sipil/tni/polri LAMPIRAN Lampiran 1 Panduan Wawancara pada pasien Nama pasien Usia pasien : : Jenis Kelamin pasien : Alamat : Karakteristik Responden: 1. Inisial Nama :.. 2. Umur :.. 3. Jenis Kelamin : Laki-laki ( ) Perempuan

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN 90 Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Tingkat asupan Protein, Lemak, Natrium, Kalium, Serat, Indeks Massa Tubuh (IMT) dan Kejadian Hipertensi pada Kelompok Senam Bugar Lansia di

Lebih terperinci

ILMU GIZI FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL INFORMED CONSENT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

ILMU GIZI FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL INFORMED CONSENT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1. Kuesioner Penelitian ILMU GIZI FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL INFORMED CONSENT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Perkenalkan nama saya Putri Maemun, mahasiswi jurusan program

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN

LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN Dengan Hormat, Saya, Ruth Manullang, mahasiswi semester VII Fakultas Kedokteran, akan melakukan penelitian dengan judul Hubungan Tingkat Pengetahuan dengan Pola Konsumsi Buah

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : M. Taufik Alfyan Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 21 Februari 1990 Agama Alamat : Islam : Jl. Tuba IV No.45 Medan Riwayat Pendidikan : 1. TK Harapan (1994-1996) 2. SD Swasta Harapan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Indah Sari Atika Sembiring Tempat/ Tanggal Lahir : Medan, 23 Mei 1991 Agama : Islam Status Perkawinan : Belum menikah Nama Orang Tua (Ayah) : H. Darwin Sembiring

Lebih terperinci

Program Studi S1 Ilmu Gizi Reguler Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas Esa Unggul (UEU) Jl. Arjuna Utara No.9 Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11510

Program Studi S1 Ilmu Gizi Reguler Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas Esa Unggul (UEU) Jl. Arjuna Utara No.9 Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11510 LAMPIRAN 104 105 LAMPIRAN I HUBUNGAN PEMBERIAN MPASI LOKAL, FREKUENSI PENYAKIT INFEKSI DAN STATUS GIZI ANAK USIA 6-24 BULAN DI PUSKESMAS WAIPARE, KABUPATEN SIKKA NUSA TENGGARA TIMUR Program Studi S1 Ilmu

Lebih terperinci

KUESIONER GAYA HIDUP DAN POLA KONSUMSI PENDERITA HIPERTENSI KARYAWAN PABRIK HOT STRIP MILL (HSM) PT. KRAKATAU STEEL CILEGON

KUESIONER GAYA HIDUP DAN POLA KONSUMSI PENDERITA HIPERTENSI KARYAWAN PABRIK HOT STRIP MILL (HSM) PT. KRAKATAU STEEL CILEGON LAMPIRAN 65 KUESIONER GAYA HIDUP DAN POLA KONSUMSI PENDERITA HIPERTENSI KARYAWAN PABRIK HOT STRIP MILL (HSM) PT. KRAKATAU STEEL CILEGON No Sampel : Enumerator : Tanggal Wawancara : Nama Responden : Alamat

Lebih terperinci

Kuisioner Penelitian. Hubungan Pola Makan dengan Status Gizi Anak Kelas IV dan V di SDN Panunggangan 1

Kuisioner Penelitian. Hubungan Pola Makan dengan Status Gizi Anak Kelas IV dan V di SDN Panunggangan 1 Kuisioner Penelitian Hubungan Pola Makan dengan Status Gizi Anak Kelas IV dan V di SDN Panunggangan 1 A. Petunjuk Pengisian Kuisioner 1. Adik dimohon bantuannya untuk mengisi identitas diri pada bagian

Lebih terperinci

HUBUNGAN KINERJA KADER POSYANDU DENGAN STATUS GIZI BALITA DI KECAMATAN BANDAR KABUPATEN BENER MERIAH

HUBUNGAN KINERJA KADER POSYANDU DENGAN STATUS GIZI BALITA DI KECAMATAN BANDAR KABUPATEN BENER MERIAH 85 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KINERJA KADER POSYANDU DENGAN STATUS GIZI BALITA DI KECAMATAN BANDAR KABUPATEN BENER MERIAH A. Data Ibu 1. Umur :. 2. Pendidikan : 3. Pekerjaan :.. 4. Status perkawinan

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 58

LAMPIRAN 1 58 LAMPIRAN LAMPIRAN 1 58 LAMPIRAN 2 59 LAMPIRAN 3 60 LAMPIRAN 4 61 62 63 64 Lampiran 5 FORMULIR IDENTITAS RESPONDEN FOOD RECALL A. Identitas Responden Nama : Alamat : Tempat, Tanggal Lahir : Umur : Telepon/Hp

Lebih terperinci

Lampiran 1. Surat Ijin Penelitian

Lampiran 1. Surat Ijin Penelitian LAMPIRAN 49 Lampiran 1. Surat Ijin Penelitian 50 Lampiran 2. Informed Consent 51 Lampiran 3. Naskah Penjelasan Sebelum Penelitian (PSP) 1. Saya Siti Fitriatus Husna mahasiswa Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : A.Hoshine A/P Asok Kumar Tempat/ tanggallahir : Selangor, Malaysia/ 16 November 1992 Pekerjaan Agama Alamat : Mahasiswa : Hindu : No 19, Jln Prof M. Yusof, Medan

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN PENELITIAN

NASKAH PENJELASAN PENELITIAN 58 Lampiran 1 NASKAH PENJELASAN PENELITIAN HUBUNGAN ASUPAN KALSIUM, MAGNESIUM, DAN KEBIASAAN OLAHRAGA TERHADAP DISMENORE PADA SISWI SMPN 191 KEBUN JERUK JAKARTA BARAT Saya Vina Edika Rosmawati Simorangkir,

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN KONSUMSI PROTEIN IKAN PADA KELUARGA NELAYAN DI LINGKUNGAN IX KELURAHAN LABUHAN DELI KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2009

KUESIONER PENELITIAN KONSUMSI PROTEIN IKAN PADA KELUARGA NELAYAN DI LINGKUNGAN IX KELURAHAN LABUHAN DELI KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2009 KUESIONER PENELITIAN KONSUMSI PROTEIN IKAN PADA KELUARGA NELAYAN DI LINGKUNGAN IX KELURAHAN LABUHAN DELI KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 009 I. IDENTITAS RESPONDEN No Responden : Nama : Jenis Kelamin : Umur

Lebih terperinci

LAMPIRAN KUESIONER ANALISIS PENGELUARAN DAN POLA KONSUMSI PANGAN SERTA HUBUNGANNYA DENGAN STATUS GIZI MAHASISWA PENERIMA BEASISWA ETOS JAWA BARAT

LAMPIRAN KUESIONER ANALISIS PENGELUARAN DAN POLA KONSUMSI PANGAN SERTA HUBUNGANNYA DENGAN STATUS GIZI MAHASISWA PENERIMA BEASISWA ETOS JAWA BARAT 65 LAMPIRAN Lampiran 1 Kuesioner KUESIONER ANALISIS PENGELUARAN DAN POLA KONSUMSI PANGAN SERTA HUBUNGANNYA DENGAN STATUS GIZI MAHASISWA PENERIMA BEASISWA ETOS JAWA BARAT FILE : AllData Sheet 1 CoverInd

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1. Tanda tangan,

LAMPIRAN 1. Tanda tangan, LAMPIRAN 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN ASUPAN SERAT, ASUPAN CAIRAN DAN AKTIVITAS FISIK DENGAN KEJADIAN KONSTIPASI PADA LANSIA VEGETARIAN DI PUSDIKLAT BUDDHIS MAITREYAWIRA Saya

Lebih terperinci

Lampiran 1 INFORMED CONCENT

Lampiran 1 INFORMED CONCENT 50 Lampiran 1 INFORMED CONCENT A. LembarPersetujuanMenjadiRespondenPenelitian Judul : Hubungan Dukungan Keluarga Dalam Diit Hipertensi Dengan Frekuensi Kekambuhan Hipertensi Pada Lansia Di Wilayah Kerja

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Astinal Eka Sari Tempat / Tanggal Lahir : Rantauprapat / 16 November 1990 Agama : Islam Alamat : Jalan T. Zulkarnain no. 1/12 Telepon : 082166645469 Orang Tua : Ayah

Lebih terperinci

Kuesioner Pola Makan dan Aktivitas Fisik Guru SMP Negeri 3 Tanjung Morawa Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang

Kuesioner Pola Makan dan Aktivitas Fisik Guru SMP Negeri 3 Tanjung Morawa Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang Lampiran 1 Kuesioner Pola Makan dan Aktivitas Fisik Guru SMP Negeri 3 Tanjung Morawa Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang I. Identitas Responsen No 1. 2. 1. No. Responden : 2. Nama : 3. Umur

Lebih terperinci

UNIVERSITAS INDONESIA KUESIONER PENELITIAN FREKUENSI KONSUMSI BAHAN MAKANAN SUMBER KALSIUM PADA REMAJA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA DI DEPOK

UNIVERSITAS INDONESIA KUESIONER PENELITIAN FREKUENSI KONSUMSI BAHAN MAKANAN SUMBER KALSIUM PADA REMAJA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA DI DEPOK LAMPIRAN 1 Kode Responden - A Sekolah Kelas No UNIVERSITAS INDONESIA KUESIONER PENELITIAN FREKUENSI KONSUMSI BAHAN MAKANAN SUMBER KALSIUM PADA REMAJA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA DI DEPOK Assalammualaikum

Lebih terperinci

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEPATUHAN PASIEN DIABETES MELLITUS DALAM PROSES PERAWATAN DI PUSKESMAS MANDALA MEDAN TAHUN 2014 Kepada Yth : Bapak/Ibu

Lebih terperinci

KUESIONER PENGARUH POLA PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING ASI (MP-ASI) TERHADAP STATUS GIZI PADA BAYI 6-12 BULAN DI KECAMATAN MEDAN AMPLAS

KUESIONER PENGARUH POLA PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING ASI (MP-ASI) TERHADAP STATUS GIZI PADA BAYI 6-12 BULAN DI KECAMATAN MEDAN AMPLAS Lampiran 4 KUESIONER PENGARUH POLA PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING ASI (MP-ASI) TERHADAP STATUS GIZI PADA BAYI 6-12 BULAN DI KECAMATAN MEDAN AMPLAS I. IDENTITAS RESPONDEN Identitas Orang Tua 1 Nama KK : 2

Lebih terperinci

TINGKAT KECERDASAN, ASUPAN ENERGI DAN PROTEIN, DAN AKTIVITAS FISIK TERHADAP PRESTASI BELAJAR SISWA SMA NEGERI 6 BOGOR

TINGKAT KECERDASAN, ASUPAN ENERGI DAN PROTEIN, DAN AKTIVITAS FISIK TERHADAP PRESTASI BELAJAR SISWA SMA NEGERI 6 BOGOR LAMPIRAN 54 55 Lampiran 1 Kuesioner TINGKAT KECERDASAN, ASUPAN ENERGI DAN PROTEIN, DAN AKTIVITAS FISIK TERHADAP PRESTASI BELAJAR SISWA SMA NEGERI 6 BOGOR Oleh Endah Fitri Maharani I14104017 Nomor responden

Lebih terperinci

Lampiran 1 hasil uji Chi Square

Lampiran 1 hasil uji Chi Square Lampiran 1 hasil uji Chi Square 1. Hasil uji Chi Square untuk pengaruh ketidakpastian lingkungan eksternal organisasi terhadap partisipasi penyusunan anggaran Pearson Chi-Square 6.750 a 8.564 Likelihood

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama/NIM : Ayu Wulandari Hutabarat /

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama/NIM : Ayu Wulandari Hutabarat / LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama/NIM : Ayu Wulandari Hutabarat / 10.02.057 Alamat : Jl. AmalLuhurGgMusyarah No. 6 Medan Tempat Institusi Pendidikan

Lebih terperinci

Nomor Responden :... Hari/Tanggal Wawancara :... Alamat Responden :... Identitas Responden: 1. Nama Responden : Umur Responden :...

Nomor Responden :... Hari/Tanggal Wawancara :... Alamat Responden :... Identitas Responden: 1. Nama Responden : Umur Responden :... KUESIONER PENELITIAN PENGARUH SOSIAL BUDAYA DAN EKONOMI KELUARGA TERHADAP POLA MAKAN PADA BALITA BAWAH GARIS MERAH (BGM) DI KECAMATAN MONTASIK KABUPATEN ACEH BESAR Nomor Responden :... Hari/Tanggal Wawancara

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Kode : KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN POLA MAKAN DAN STATUS GIZI ANAK BALITA DITINJAU DARI KARAKTERISTIK KELUARGA DI KECAMATAN DOLOK MASIHUL KABUPATEN SERDANG BEDAGAI TAHUN 2011 Tanggal Wawancara : A. Identitas

Lebih terperinci

Nama Responden : Kode Responden : Hari/Tanggal : Nama Pewawancara : Lampiran 1 Kuesioner (lanjutan)

Nama Responden : Kode Responden : Hari/Tanggal : Nama Pewawancara : Lampiran 1 Kuesioner (lanjutan) Lampiran 1 Kuesioner (lanjutan) KUESIONER II (SEMI-QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE) HUBUNGAN ASUPAN ZAT GIZI MIKRO, AKTIVITAS FISIK, DAN LATIHAN KECERDASAN DENGAN KEJADIAN DEMENSIA PADA LANSIA

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN PENATALAKSANAAN DIET JANTUNG DAN STATUS GIZI PASIEN PENDERITA HIPERTENSI KOMPLIKASI PENYAKIT JANTUNG YANG RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM BANDUNG MEDAN TAHUN 2012

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara 1. Nama Ibu : 5. D1-3 Akademik 6. Strata 1-3 2. Pendidikan Terakhir Ibu? 1. Tidak Sekolah 2. SD 3. SLTP 4. SLTA 5. D1-3 Akademik 6. Strata 1-3 D. Pekerjaan Orangtua dan Besar Uang Jajan 1. Apa pekerjaan

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008

LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008 LAMPIRAN II LEMBAR PENJELASAN Dengan Hormat, Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008 akan melaksanakan penelitian dengan judul Perbedaan

Lebih terperinci

Distribusi Frekuensi dan Persentase Jawaban Responden tentang Nutrisi yang Dibutuhkan Untuk Memelihara Status Kesehatan Pasien Hipertensi (n = 73)

Distribusi Frekuensi dan Persentase Jawaban Responden tentang Nutrisi yang Dibutuhkan Untuk Memelihara Status Kesehatan Pasien Hipertensi (n = 73) Lampiran 1 Distribusi Frekuensi dan Persentase Jawaban Responden tentang Nutrisi yang Dibutuhkan Untuk Memelihara Status Kesehatan Pasien Hipertensi (n = 73) NO PERNYATAAN YA (%) TIDAK (%) 1 Pasien hipertensi

Lebih terperinci

LAMPIRAN UJI NORMALITAS

LAMPIRAN UJI NORMALITAS 52 LAMPIRAN UJI NORMALITAS Uji Normalitas Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. Aktivitas.136 30.161.920 30.027 polamakan.213 30.001.836 30.000 imt.114

Lebih terperinci

LAMPIRAN 3 KUESIONER PENELITIAN

LAMPIRAN 3 KUESIONER PENELITIAN LAMPIRAN 3 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN GIZI SEIMBANG, KEMAMPUAN MEMBACA LABEL DAN KEBIASAAN MEMBACA LABEL INFORMASI GIZI PADA MAHASISWA FIKES UNIVERSITAS ESA UNGGUL TAHUN 2016 Nomor Responden

Lebih terperinci

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Charolina Margaretha Anggraini Simatupang Tempat, tanggal Lahir : Jakarta, 6 Agustus 1992 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Gardena Raya blok B3/55 Harapan Baru

Lebih terperinci

KUESIONER POLA MAKAN, KECUKUPAN GIZI DAN STATUS GIZI BALITA PADA KELUARGA MISKIN DI PERUMNAS MANDALA, KELURAHAN KENANGAN BARU

KUESIONER POLA MAKAN, KECUKUPAN GIZI DAN STATUS GIZI BALITA PADA KELUARGA MISKIN DI PERUMNAS MANDALA, KELURAHAN KENANGAN BARU Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian KUESIONER POLA MAKAN, KECUKUPAN GIZI DAN STATUS GIZI BALITA PADA KELUARGA MISKIN DI PERUMNAS MANDALA, KELURAHAN KENANGAN BARU IDENTITAS Nomor Responden : Alamat Responden

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

LAMPIRAN 1 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM LAMPIRAN 1 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM No. Responden : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Tinggi Badan : Berat Badan : Waktu makan Pagi Nama makanan Hari ke : Bahan Zat Gizi Jenis Banyaknya Energi Protein URT

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN PERILAKU LANSIA DALAM MENGONSUMSI MAKANAN SEHAT DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BATU HORPAK KECAMATAN TANTOM ANGKOLA KABUPATEN TAPANULI SELATAN TAHUN 2010 I. Karakteristik Responden

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN. Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PENJELASAN. Universitas Sumatera Utara LEMBAR PENJELASAN Salam sejahtera untuk kita semua! Pertama-tama saya yang bernama Roveny, mahasiswi Fakultas Kedokteran mengucapkan terima kasih kepada adik-adik siswi SMP dan SMA Ahmad Yani Binjai yang

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Berdasarkan permintaan dan permohonan serta penjelasan peneliti yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Hubungan Manajemen Keperawatan

Lebih terperinci

HUBUNGAN PERILAKU KONSUMSI MAKANAN DENGAN STATUS GIZI PNS BAPPEDA KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2015

HUBUNGAN PERILAKU KONSUMSI MAKANAN DENGAN STATUS GIZI PNS BAPPEDA KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2015 74 HUBUGA PERILAKU KOSUMSI MAKAA DEGA STATUS GIZI PS BAPPEDA KABUPATE LAGKAT TAHU 215 I. Data Responden 1. ama : 2. omor Responden : 3. Umur : 4. Jenis Kelamin : 5. Pendidikan : 6. Berat Badan : 7. Tinggi

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INFORMED CONSENT

LAMPIRAN 1 INFORMED CONSENT LAMPIRAN 1 INFORMED CONSENT Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : Nur Yuslaili NIM : 2015-32-169 Adalah mahasiswa semester akhir di Jurusan Ilmu Gizi Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas Esa

Lebih terperinci

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA LEMBAR KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA Ibu yang terhormat, saat ini kami mahasiswa Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas

Lebih terperinci

DISLIPIDEM IA. Gangguan Metabolisme Lemak (Kolesterol, Trigliserid)

DISLIPIDEM IA. Gangguan Metabolisme Lemak (Kolesterol, Trigliserid) DISLIPIDEM IA Gangguan Metabolisme Lemak (Kolesterol, Trigliserid) DISLIPIDEMIA DIS = Salah ; Gangguan LIPID = Lemak (Kolesterol, Trigliserid) DISLIPIDEMIA : gangguan metabolisme lemak Metabolisme lemak

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PROMOSI KESEHATAN TERHADAP KEPATUHAN PASIEN DALAM MENJALANKAN TERAPI DIET DI UNIT HEMODIALISA RSUP H. ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2015. I. Data Demografi Nama :... Umur

Lebih terperinci

Lampiran 4. FORMULIR PENELITIAN. Nomor Responden. Tanggal

Lampiran 4. FORMULIR PENELITIAN. Nomor Responden. Tanggal Lampiran 1. 78 Lampiran 2. 79 Lampiran 3. 80 Lampiran 4. FORMULIR PENELITIAN Nomor Responden A. Karakteristik Siswa Nama Lengkap : Jenis Kelamin : Perempuan/ Laki-laki Tempat/ Tanggal Lahir : Umur : Kelas

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1. Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Penelitian. Rawat Jalan di Poliklinik Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum

LAMPIRAN 1. Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Penelitian. Rawat Jalan di Poliklinik Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum LAMPIRAN 1 Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Penelitian Sehubungan dengan diadakannya penelitian oleh : Peneliti : Rahmadiani Putri NIM : 2013-32-168 Judul : Hubungan antara Glikemiks Load dan Profil

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP REMAJA PUTRI TENTANG ANEMIA DENGAN POLA MAKAN UNTUK PENCEGAHAN ANEMIA DI SMA SWASTA BINA BERSAUDARA MEDAN TAHUN 2014 No. Responden : A. IDENTITAS RESPONDEN

Lebih terperinci

Lampiran 1 KUISIONER PENELITIAN

Lampiran 1 KUISIONER PENELITIAN Lampiran 1 KUISIONER PENELITIAN Hubungan Karakteristik Individu, Pengetahuan, dan Faktor Lain Dengan Kepatuhan Membaca Label Informasi Zat Gizi, Komposisi, dan Kedaluwarsa Pada Mahasiswa Fakultas Kesehatan

Lebih terperinci

.

. . . . . KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN TENTANG HIPERTENSI DENGAN UPAYA MENCEGAH STROKE PADA PENDERITA DI RUMAH SAKIT Dr. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2014 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN ADANYA SISA MAKANAN BIASA PADA PASIEN RAWAT INAP DI KELAS III RUMAH SAKIT PIRNGADI MEDAN

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN ADANYA SISA MAKANAN BIASA PADA PASIEN RAWAT INAP DI KELAS III RUMAH SAKIT PIRNGADI MEDAN Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN ADANYA SISA MAKANAN BIASA PADA PASIEN RAWAT INAP DI KELAS III RUMAH SAKIT PIRNGADI MEDAN Nama : Jenis Kelamin : Usia : Lama Rawat :

Lebih terperinci

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : ROMANA ANDELIA SIREGAR Tempat/ Tanggal lahir : Padangsidimpuan, 25 Mei 1993 Jenis Kelamin : Perempuan

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : ROMANA ANDELIA SIREGAR Tempat/ Tanggal lahir : Padangsidimpuan, 25 Mei 1993 Jenis Kelamin : Perempuan 44 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : ROMANA ANDELIA SIREGAR Tempat/ Tanggal lahir : Padangsidimpuan, 25 Mei 1993 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Kewarganegaraan : Indonesia Alamat : Jl. Jamin

Lebih terperinci

Lampiran 1. Surat Izin Penelitian. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. Surat Izin Penelitian. Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 Surat Izin Penelitian Lampiran 2 Surat Persetujuan Komisi Etik Lampiran 3 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Selamat Siang, Nama saya Luveena Loshini A/P Prabakaran/120600210, mahasiswi

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN Pengaruh Pemberian Media Kartu Bergambar Terhadap Perubahan Pengetahuan dan Sikap Gizi Seimbang pada Siswa Kelas V di SDN Tanjung Duren Selatan 01 Pagi Program Studi S1 Ilmu Gizi Reguler

Lebih terperinci

Lampiran 1. Surat Ijin Penelitian FIK

Lampiran 1. Surat Ijin Penelitian FIK Lampiran 1 Surat Ijin Penelitian FIK 31 Lampiran 2 Surat Ijin Penelitian KESBANG 32 Lampiran 3 Gambaran Pendampingan Makanan pada Partisipan Kelompok Eksperimen Partisipan Minggu ke-1 Minggu ke-2 Minggu

Lebih terperinci

HUBUNGAN PEMAHAMAN TENTANG MAKANAN BERPROTEIN DENGAN POLA LATIHAN PADA PARA BINARAGA DI PUSAT KEBUGARAN HERCULES BANDAR LAMPUNG

HUBUNGAN PEMAHAMAN TENTANG MAKANAN BERPROTEIN DENGAN POLA LATIHAN PADA PARA BINARAGA DI PUSAT KEBUGARAN HERCULES BANDAR LAMPUNG 47 Lampiran 1 HUBUNGAN PEMAHAMAN TENTANG MAKANAN BERPROTEIN DENGAN POLA LATIHAN PADA PARA BINARAGA DI PUSAT KEBUGARAN HERCULES BANDAR LAMPUNG A. Identitas Responden Nama :. Jenis Kelamin :. Alamat :. Pendidikan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Johanes Sandro Timanta Sembiring Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 14 Oktober 1992 Alamat : Jl. Sei Batugingging Psr.X No.5 Medan Agama : Kristen Protestan Jenis Kelamin : Laki-laki

Lebih terperinci

Lampiran 1: Kuesioner Penelitian KUESIONER A. DATA RESPONDEN

Lampiran 1: Kuesioner Penelitian KUESIONER A. DATA RESPONDEN Lampiran 1: Kuesioner Penelitian KUESIONER A. DATA RESPONDEN 1. Nama ibu : 2. Usia : 3. Pendidikan terakhir : 4. Pekerjaan : a. Bekerja b. Tidak Bekerja 5. Penghasilan keluarga : a.

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Selamat Siang, Nama saya Khalilah Binti Mazlan/110600177, mahasiswi di Program Pendidikan Kedokteran Gigi, Fakultas Kedokteran Gigi, Medan. Saat ini

Lebih terperinci

PROGRAM STRATA-I DEPARTEMEN EKONOMI PEMBANGUNAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA TA. 2015/2016

PROGRAM STRATA-I DEPARTEMEN EKONOMI PEMBANGUNAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA TA. 2015/2016 LAMPIRAN 1 : KUESIONER PROGRAM STRATA-I DEPARTEMEN EKONOMI PEMBANGUNAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA TA. 2015/2016 Medan, November 2015 Kepada Yth. Masyarakat Kecamatan Rawang Kabupaten Asahan di tempat Sehubungan

Lebih terperinci

DIIT GARAM RENDAH TUJUAN DIIT

DIIT GARAM RENDAH TUJUAN DIIT DIIT GARAM RENDAH Garam yang dimaksud dalam Diit Garam Rendah adalah Garam Natrium yang terdapat dalam garam dapur (NaCl) Soda Kue (NaHCO3), Baking Powder, Natrium Benzoat dan Vetsin (Mono Sodium Glutamat).

Lebih terperinci

Ukuran rumah tangga dalam gram: 1 sdm gula pasir = 8 gram 1 sdm tepung susu = 5 gram 1 sdm tepung beras, tepung sagu. = 6 gram

Ukuran rumah tangga dalam gram: 1 sdm gula pasir = 8 gram 1 sdm tepung susu = 5 gram 1 sdm tepung beras, tepung sagu. = 6 gram Dibawah ini merupakan data nilai satuan ukuran rumah tangga (URT) yang dipakai untuk menentukan besaran bahan makanan yang biasa digunakan sehari- hari dalam rumah tangga. (Sumber: Puslitbang Gizi Depkes

Lebih terperinci

KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM)

KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM) KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM) I. SOSIAL Identitas Diri 1. Nama Inisial : 2. Alamat : 3. Umur : 4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 5. BB terakhir : kg 6. TB terakhir : cm 7. Pendidikan

Lebih terperinci

Informed Consent. kesediaan bapak/ibu untuk dapat memberikan informasi dengan menjawab

Informed Consent. kesediaan bapak/ibu untuk dapat memberikan informasi dengan menjawab Informed Consent PENELITIAN: Pengaruh Faktor Risiko yang Bisa Dimodifikasi Terhadap Kejadian Diabetes Mellitus di Rumah Sakit Umum Hadrianus Sinaga Pangururan Kabupaten Samosir 2012. Kepada yang terhormat

Lebih terperinci

LAMPIRAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL

LAMPIRAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL LAMPIRAN LAMPIRAN I Kuesioner Balita DI KECAMATAN SEPATAN TIMUR TANGERANG PROGRAM STUDI ILMU GIZI 2016 Saya adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Gizi Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan Universitas Esa Unggul

Lebih terperinci

ADDENDUM DOKUMEN PENGADAAN. Nomor : 001/RS-ULP/LSPBM-BBRVBD/04/2016

ADDENDUM DOKUMEN PENGADAAN. Nomor : 001/RS-ULP/LSPBM-BBRVBD/04/2016 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA BALAI BESAR REHABILITASI VOKASIONAL BINA DAKSA (BBRVBD) UNIT LAYANAN PENGADAAN Jl. SKB No. 5 Karadenan Cibinong Bogor, 16913 Telp. (0251) 8654702 8654705 Fax. 8654701

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN

NASKAH PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN Lampiran 1 NASKAH PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN Saya Meiti Mahar Resy sebagai mahasiswi Universitas Esa Unggul akan melakukan penelitian Skripsi di RW 03 Kelurahan Pondok Kacang Timur Tangerang Banten.

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. di Rumah Sakit Laras Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. di Rumah Sakit Laras Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun Lampiran 52 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Kepada Yth : Bapak/Ibu di Rumah Sakit Laras Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun Saya Mahasiswa S1-Keperawatan akan melakukan penelitian tentang

Lebih terperinci

Isilah pertanyaan dibawah ini dengan mengisi kolom yang disediakan atau melingkari pilihan tersedia

Isilah pertanyaan dibawah ini dengan mengisi kolom yang disediakan atau melingkari pilihan tersedia KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT KECUKUPAN PROTEIN, SENG, VITAMIN A, D, E, RIWAYAT ASI EKSKLUSIF, RIWAYAT IMUNISASI, DAN KEJADIAN ISPA PADA ANAK USIA 6-24 BULAN DI PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK

Lebih terperinci

LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015

LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015 LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015 Nama : Umur : Jenis kelamin : Tahun angkatan : Jadwal makan 1. Apakah setiap hari anda biasa sarapan

Lebih terperinci

CURRICULUM VITAE : PENY RUTH JESSICA DAMANIK. Tempat/Tanggal lahir : Pematangsiantar, 25 September : Belum Menikah. : Kristen Protestan

CURRICULUM VITAE : PENY RUTH JESSICA DAMANIK. Tempat/Tanggal lahir : Pematangsiantar, 25 September : Belum Menikah. : Kristen Protestan Lampiran 1 CURRICULUM VITAE Nama lengkap Jenis Kelamin : PENY RUTH JESSICA DAMANIK : Wanita Tempat/Tanggal lahir : Pematangsiantar, 25 September 1993 Warga Negara Status Agama Alamat : Indonesia : Belum

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Surat Pernyataan Persetujuan untuk Ikut Serta dalam Penelitian (Informed Consent)

LAMPIRAN. Surat Pernyataan Persetujuan untuk Ikut Serta dalam Penelitian (Informed Consent) LAMPIRAN Lampiran 1 Surat Pernyataan Persetujuan untuk Ikut Serta dalam Penelitian (Informed Consent) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Pekerjaan : Dengan sesungguhnya menyatakan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN. Gambaran Pengetahuan dan Sikap Ibu Tentang Gizi Seimbang dan Pola Makan Anak Autis di SDNLB Lubuk Pakam Tahun 2012

KUESIONER PENELITIAN. Gambaran Pengetahuan dan Sikap Ibu Tentang Gizi Seimbang dan Pola Makan Anak Autis di SDNLB Lubuk Pakam Tahun 2012 Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN Gambaran Pengetahuan dan Sikap Ibu Tentang Gizi Seimbang dan Pola Makan Anak Autis di SDNLB 107708 Lubuk Pakam Tahun 2012 Karakteristik Ibu 1. Nama Ibu : 2. Umur : 3. Alamat

Lebih terperinci

DATA DEMOGRAFI PARTISIPAN. Kode: I. Identitas partisipan (tuliskan nama tanggal lahir, dan riwayat. Nama partisipan :... Tanggal lahir :... Suku :...

DATA DEMOGRAFI PARTISIPAN. Kode: I. Identitas partisipan (tuliskan nama tanggal lahir, dan riwayat. Nama partisipan :... Tanggal lahir :... Suku :... DATA DEMOGRAFI PARTISIPAN Kode: I. Identitas partisipan (tuliskan nama tanggal lahir, dan riwayat pernikahan anda dan beri tanda ( ) pada agama yang dianut) Nama partisipan :... Tanggal lahir :... Suku

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PERILAKU DIET IBU NIFAS DI DESA TANJUNG SARI KECAMATAN BATANG KUIS KABUPATEN DELI SERDANG. 1. Nomor Responden :...

KUESIONER PENELITIAN PERILAKU DIET IBU NIFAS DI DESA TANJUNG SARI KECAMATAN BATANG KUIS KABUPATEN DELI SERDANG. 1. Nomor Responden :... KUESIONER PENELITIAN PERILAKU DIET IBU NIFAS DI DESA TANJUNG SARI KECAMATAN BATANG KUIS KABUPATEN DELI SERDANG 1. Nomor Responden :... 2. Nama responden :... 3. Umur Responden :... 4. Pendidikan :... Jawablah

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup

LAMPIRAN. Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup 54 LAMPIRAN Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup Lampiran 2: Kuesioner Berlin 55 56 57 Lampiran 3: Lembar Penjelasan dan Informed Consent LEMBAR PENJELASAN Salam Sejahtera, Saya, Belliana, mahasiswa Fakultas

Lebih terperinci

KUESIONER. seperti yang telah digambarkan oleh pernyataan yang tersedia. - Berikan tanda (X) untuk menunjukkan jawaban yang ibu pilih :

KUESIONER. seperti yang telah digambarkan oleh pernyataan yang tersedia. - Berikan tanda (X) untuk menunjukkan jawaban yang ibu pilih : 58 KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP GIZI IBU DENGAN KONSUMSI ENERGI DAN PROTEIN TERHADAP STATUS GIZI ANAK USIA 12-59 BULAN DI PEMUKIMAN SEPANJANG REL KERETA API KELURAHAN GAHARU KECAMATAN MEDAN

Lebih terperinci

( Eldyana Aprila) ( )

( Eldyana Aprila) ( ) Lampiran Lembar Persetujuan Menjadi Responden Pengetahuan Orang tua Tentang Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Pada Anak Autisme di Yayasan Tali Kasih dan Kidz Smile Medan Oleh Eldyana Aprila Saya adalah mahasiswi

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN RESPONDEN Judul : Pengaruh Stres terhadap Pola Makan Mahasiswa Tingkat Akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara (USU) Peneliti : Emma Marhama Penelitian ini

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN SUBYEK PENELITIAN Saya Dheeba Kumaraveloo, mahasiswa dari Fakultas Kedokteran akan mengadakan penelitian yang berjudul Hubungan antara Tidur Larut Malam dengan terjadinya Akne

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Lampiran 1 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Peneliti adalah mahasiswi Jurusan Ilmu Gizi Universitas Esa Unggul saat ini sedang mengerjakan tugas akhir (Skripsi)

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN LAMPIRAN-LAMPIRAN Dengan hormat, KUESIONER PENELITIAN Saya Riza Tri Utami, mahasiswi fakultas kesehatan jurusan keperawatan. Saya sedang mengadakan penelitian untuk tugas akhir (skripsi) mengenai analisis

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1. Tabel 3.2 Hasil Validitas Instrument

LAMPIRAN 1. Tabel 3.2 Hasil Validitas Instrument LAMPIRAN 79 80 LAMPIRAN 1 Tabel 3.2 Hasil Validitas Instrument No. Item r Hitung r Tabel N 1.790.361 30 2.809.361 30 3.679.361 30 4.698.361 30 5.807.361 30 6.607.361 30 7.607.361 30 8.679.361 30 9.579.361

Lebih terperinci

DBMP DBMP Yetti Wira_Gizi_2014_Poltekkes Palangka Raya. Yetti Wira_Gizi_2014_Poltekkes Palangka Raya

DBMP DBMP Yetti Wira_Gizi_2014_Poltekkes Palangka Raya. Yetti Wira_Gizi_2014_Poltekkes Palangka Raya DBMP DBMP Pengertian : DBMP adalah daftar yang berisi 7 golongan bahan makanan. pada tiap golongan, dalam jumlah (dapat berbeda setiap makanan) yang dinyatakan bernilai energi dan zat gizi yang sama. Oleh

Lebih terperinci

SMP/Mts PT (Sarjana) 3. Jenis Kelamin Balita : Laki laki Perempuan 4. Umur Balita :

SMP/Mts PT (Sarjana) 3. Jenis Kelamin Balita : Laki laki Perempuan 4. Umur Balita : KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN IBU DENGAN PERILAKU KONSUMSI MIE INSTAN PADA BALITA DI RW. 04 PERUMAHAN VILLA BALARAJA KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2013 Identitas Peneliti Nama : Fitri Anita Nim

Lebih terperinci

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Kepada Yth. Saudara/i... Di RS Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi D IV Keperawatan Poltekke Kemenkes

Lebih terperinci