DATA SISWA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) TAHUN AJARAN 2018/2019 TKIT/RAIT KODE PPDB :... NAMA :... SEKOLAH ISLAM TERPADU (SIT)

Transkripsi

1 DATA SISWA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) TAHUN AJARAN 2018/2019 TKIT/RAIT KODE PPDB :... NAMA :... SEKOLAH ISLAM TERPADU (SIT) BINA INSANI KEDIRI CERDAS MULIA BERJAYA

2 I. DATA SISWA A. IDENTITAS ANAK 1. Nama Anak a. Nama Lengkap :... b. Nama Panggilan : Jenis kelamin : Tempat dan Tanggal Lahir : Usia per 1 Juli 2016 :.. tahun. bulan 5. Agama : Kewarganegaraan : WNI WNI Keturunan Asing 7. Anak Ke - : Asal Sekolah :... a. Nama Sekolah :... b. Masuk Tahun :... c. Tamat Tahun :... d. Alamat Sekolah : Alamat Rumah dan Kode Pos :... a. Kelurahan/ Desa :... b. Kecamatan :... c. Kota/ Kabupaten : Jarak rumah ke sekolah (kira2) : No. Telepon yang bisa dihubungi :... B. DATA PENDUKUNG 1. Jumlah saudara kandung : Jumlah saudara tiri : Jumlah saudara angkat : Tinggal bersama : Orang Tua Wali Lainnya Bahasa sehari-hari di rumah : Kesulitan belajar yang dialami saatdi jenjang sekolah sebelumnya :...

3 7. Orang yang tinggal bersama anak : Ayah Kakak Om / paman Kakek Ibu Adik Tante / Bibi Nenek... C. REKAM MEDIK ANAK 1. Golongan Darah : Minum ASI :... tahun 3. Perkembangan dlm 2 bln pertama : Normal... Ada gangguan 4. Kelahiran secara : Normal Caesar Prematur.. 5. Tumbuh kembang selama tahun pertama sesuai standar: Ya Tidak 6. Apakah Ananda memiliki alergi/ pantangan terhadap makanan tertentu? Tidak Ya, yaitu jenis makanan :... : Kelainan pada tubuh karena bawaan, penyakit atau kecelakaan : Jenis Kelainan / Penyakit Usia Lamanya

4 8. Penyakit ringan yang sering diderita : Sakit Obat Pertolongan Pertama D. CIRI KHAS ANAK I. KARAKTER Periang Suka menyendiri Aktif Pemarah Pemalu Mudah bergaul Pendiam Pemurung... II. KEBIASAAN ANAK DI RUMAH Mengompol Mengisap jempol Cadel Gagap Tidur siang BAK sendiri BAB sendiri Sulit makan... III. Bakat yang menonjol IV. Prestasi pernah diraih V. Hobby yang bisa dikembangkan

5 E. DATA TAMBAHAN DATA TAMBAHAN 1. Apakah hal-hal yang perlu diperhatikan oleh sekolah? (misal : kebiasaan, kesenangan, hubungan sosial, dll) 2. Bagaimana kebiasaan mengisi hari libur bersama keluarga? 3. Apakah Ananda diijinkan mengikuti program imunisasi di sekolah? II. DATA KELUARGA A. Data Orang tua / Wali No Uraian Ayah Ibu 1. Nama lengkap 2. Tempat/Tanggal Lahir 3. Umur / usia 4. Alamat tempat tinggal (lengkap dan jelas beserta No. Telp dan kode pos) 5. Agama

6 Pekerjaan sekarang 6. (Lengkap dan jelas jabatan dan bidang pekerjaan, tulis juga bila lebih dari satu) Alamat tempat bekerja 7. (lengkap dan jelas nama perusahaan atau tempat bekerja alamat dan telp) 8. Jarak tempat tinggal dengan tempat bekerja Kira-kira :... km Kira-kira :... km 9. Pergi ke tempat kerja dengan Pendidikan terakhir (sebutkan, lengkap nama lembaga, jenjang jurusan dan tahun selesai) 11. Kewarganegaraan dan asal daerah (suku bangsa) 12. Bahasa sehari-hari 13. Kemampuan membaca Al Qur an (beri garis bawah) Lancar, terbata-bata, belum dpt membaca Lancar, terbata-bata, belum dpt membaca 14. Pernah haji / umroh Aktivitas organisasi Islam/ majlis taklim/ masjid Buku/ majalah / surat kabar / tabloid Islam yang dibaca

7 B. Data Kakak / Adik No N a m a Usia Sekolah (sebutkan nama sekolah, kelas dan kecamatan) Keterangan Terima kasih atas partisipasinya dalam melengkapi isian data siswa Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB), sukses untuk Ananda dan Bapak/Ibu sekeluarga. Amiin. (JAZAKUMULLAH KHAIRAN KATSIRAN)