Dewan Pertimbangan Medis Dalam BPJS. dr. Abla Ghanie, Sp.T.H.T.K.L (K), FICS

Transkripsi

1 Dewan Pertimbangan Medis Dalam BPJS dr. Abla Ghanie, Sp.T.H.T.K.L (K), FICS

2 Pelayanan Kesehatan Sistim pelayanan kesehatan yang tidak terstruktur- beban tidak merata antar provider

3 HARAPAN Seluruh warga masyarakat, baik dari golongan miskin, menengah, dan mandiri manikmati semua jenjang pelayanan kesehatan

4 4 HUBUNGAN ANTAR PIHAK PESERTA Pembayaran premi Taat prosedur dan ketentuan -Pengelolaan Premi - Pelayanan peserta Penanganan Keluhan BPJS KES Pembiayaan prabayar, paket MANAGED CARE - Doctor-patient Relationship - Pelayanan komprehensif PROVIDER Pelayanan bermutu dan terkendali 4

5 5 PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANG Tertiary Secondary Tertiary Care Primary Care PEL BERBASIS KED KELUARGA Self Care 5

6 Latar Belakang Amanah UU nomor 40 tahun 2004 tentang SJSN bahwa tujuan jaminan kesehatan adalah menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuh dasar kesehatan Prinsip penyelanggaraan JKN t=yang berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekultas Variasi Pelayanan Medis Sederhana sd. Canggih Biaya yang tinggi Perubahan pola tarif (fee for service, per diem --> Paket tarif Ina CBGs) PPK dibayar secara lebih realistis Perlu disertai sistim pengendalian yang seimbang Kecenderungan abuse dan over utilisasi Dibentuk Tim Dewan Perimbangan Medik

7

8 Perbedaan F&A Perbedaan yang nyata antara Fraud & Abuse adalah adanya kesengajaan (person s intent) Kedua mempunyai dampak/akibat yang sama Yaitu menyebabkan peningkatan biaya pelayanan kesehatan

9 DPM Dibentuk DI Setiap Provinsi Mitra Dalam upaya Kendali Mutu dan Kendali Biaya Posisi DPM : Sebagai Konsultan, PEER REViEW

10 Dewan Pertimbangan Medik (DPM) Tim terdiri dari beberapa dokter ahli, di pusat dan setiap Provinsi untuk menjadi mitra dalam mengendalikan mutu dan biaya pelayanan kesehatan peserta di wilayah Regional/Cabang.

11 TUJUAN Terkendalinya mutu pelayanan medis bagi peserta Terlaksananya pelayanan medis bagi peserta dengan biaya yang efisien Terjalinnya kemitraan dengan PPK khususnya dalam konteks pelayanan medis Terbentuknya komunikasi yang efektif sehingga kendala yang timbul sgera mendapatkan solusi terlebih untuk solusi yang memerlukan regulasi dari pemrintah

12 RUANG LINGKUP Pelkes yang dikendalikan dengan mekanisme DPM untuk pelayanan medis cukup kompleks serta membutuhkan biaya yang tinggi seperti : Kesesuaian diagnosa dan jenis tindakan dengan data rekam medis Indikasi Rawat Inap Pemakaian obat2 di luar formularium nasional dll

13 FUNGSI DPM Sebagai Second Opinion Melakukan Claim Investigation Melakukan Medical Judgment

14 ANGGOTA DPM Anggota yang duduk dalam DPM adalah Dokter Spesialis yang meiliki pengalaman proffesional yang cukup Jumlah anggota DPM berkisar antara 5 10 orang, sesuai dengan kebutuhan dan kondisi setempat satu orang ditetapkan sebagai ketua DPM dibentuk disetiap Propinsi atas dasar Surat Keputusan Kepala Divisi Regional untuk periode 1 tahun

15 MEKANISME KERJA DPM 1.Disepakati ruang lingkup kasus yang perlu pertimbangan DPM 2.Untuk setiap kasus yang disepakati disampaikan kepada DPM untuk meminta pertimbanfan ketua DPM

16 Setiap pertimbangan dan saran dari DPM Disampaikan Kepada PPK Secara periodik atau insidentil sesuai kebutuhan, DPM bersama manajemen BPJS kesehatan mengadakan pertemuan untuk membahas berbagai hal berkaitan dengan pelayanan kepada peserta

17 Mekanisme DPM Kantor BPJS Cabang Kantor BPJS Cabang Kantor BPJS Cabang Permasalahan Kantor BPJS Divre SOLUSI / PERTIMBANGAN/ JAWABAN DPM MASALAH ADMINISTRATIF MASALAH MEDIS Anggota DPM / Rapat DPM

18 MEKANISME DPM PERMASALAHAN MEDIS BPJS DIVRE SUMSEL DPM SOLUSI / PERTIMBANGAN/ JAWABAN INVENTARISIR MASALAH DISTRIBUSI PERMASALAHAN Media pemecahan masalah/ saran/ pertimbangan Langsung Anggota DPM RAPAT DPM Pakar lain di luar anggota DPM

19 Mekanisme DPM Rapat kasus kasus urgent dan strategis Masalah medis spesialistik sesuai kepakaran anggota DPM dgn media langsung/ /sms Solusi / saran anggota DPM via media surat, rapat

20 Luaran yang diharapkan Apabila dilaksanakan dengan baik dan secara professional tentu akan dapat memberi mamfaat bagi semua pihak, yaitu : Bagi peserta : Proses penyembuhan penyakit lebih baik, tindakan pelayanan kesehatan lebih aman Bagi PPK : Peningkatan profesionalisme medis didalam pelayanan Bagi BPJS Kesehatan : Tercapainya upaya kendali mutu dan kendali biaya untuk kesinambungan program JKN

21 HARAPAN Agar Kemitraan BPJS Kesehata dengan PPK semakin menyeluruh, tidak hanya dalam aspek administrasi tetapi juga mencakup aspek medis Program ini juga diharapkan terjadi transfer of knowledge dalam bidang medis

22 IMPLEMENTASI DPM Memberikan Rekomendasi terhadap kegiatan pelayanan kesehatan Turut membantu BPJS Kesehatan untuk menginvestigasi hal yang terjadi di RS apabila ada konsultasi BPJS kesehatan untuk kasus kasus yang meragukan Berfungsi sebagai medical judgement : Merekomendasikan kewajaran dan kesesuaian diagnosa dan tindakan dengan riwayat rekam medis pasien.