IMPLEMENTASI PELEPASAN INFORMASI MEDIS DALAM SISTEM PEMBAYARAN E KLAIM BPJS KESEHATAN DR BIMANTORO R, AAK

Transkripsi

1 IMPLEMENTASI PELEPASAN INFORMASI MEDIS DALAM SISTEM PEMBAYARAN E KLAIM BPJS KESEHATAN DR BIMANTORO R, AAK

2 1 Januari 2014 Badan Hukum Persero Koordinasi dibawah Kementerian BUMN Hanya untuk Jaminan Kesehatan PNS, Pensiunan TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan Veteran UU No. 40 Tahun 2004 UU No. 24 Tahun 2011 PP No. 101 Tahun 2012 Perpres No. 12 Tahun 2013 Perpres No. 111 Tahun 2013 Badan Hukum Publik Koordinasi langsung dibawah Presiden Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia

3 SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL 3 Azas Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 5 Program Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian 9 Prinsip Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta 3

4 KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JK BUKAN PBI JK Pekerja Penerima Upah (PPU) Pekerja Bukan Penerima upah (PBPU) a. PNS (Pusat & Daerah) b. Anggota TNI c. Anggota Polri d. Pejabat Negara e. Pegawai Pemerintah Non PNS f. Pegawai Swasta g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima upah Pekerja Mandiri Sektor Informal Bukan Pekerja (BP) a. Investor b. Pemberi Kerja c. Penerima Pensiun d. Veteran e. Perintis Kemerdekaan f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain

5 IDENTITAS PESERTA JKN-KIS YANG BERLAKU

6 Iuran PBI Dibayar oleh pemerintah Pekerja Penerima Upah Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja Pekerja Bukan Penerima Upah Dibayar oleh peserta yang bersangkutan 6

7 MANFAAT JKN * RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan Menteri Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004

8 ALUR PELAYANAN KESEHATAN Pasien Pasien Pasien Puskesmas/ Dokkel Gawat Darurat Rujuk Balik Sistem Rujukan merupakan kunci sistem pelayanan bermutu, efektif dan efisien! Perlu pemeriksaan/ tindakan spesialis ya Rujukan RS Perlu rawat Inap ya RITL tidak tidak Pasien pulang RJTL Pelayanan 0bat Pasien pulang

9 PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 25 Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; Perbekalan kesehatan rumah tangga; Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. 9

10 Tarif INA-CBG 2016 Diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 dan 64 Tahun 2016 Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya pelayanan yang diberikan kepada pasien DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini meliputi : o 289 kelompok kasus rawat jalan o 786 kelompok kasus rawat inap kelas 1, 2, 3 o 32 item Top Up Special CMG Pengelompokkan Tarif INA-CBG : o berdasarkan klasifikasi RS o berdasarkan regionalisasi

11 PENGAJUAN KLAIM Pengajuan Klaim dari RS ke BPJS melalui aplikasi dari Kementrian kesehatan yaitu aplikasi Eclaim, dengan mengentrykan kode diagnose Primer dan diagnose Sekunder dan kode Prosedur Diagnosa Primer, sekunder dan Prosedur didapat dari Resume Medis yang telah di tandatangani oleh DPJP (dr Penanggung Jawab Pasien). Rekam Medis yang lengkap dan dapat terbaca sangat penting dalam menentukan kelancaran pengajuan klaim. Resume Medis harus lengkap sehingga dapat menunjang diagnose yang diajukan

12 12

13 13

14 14

15 Informasi Tambahan 15

16 Informasi Tambahan MANFAAT TAMBAHAN KARTU JKN- KIS (BPJS Kesehatan) : 1. Hotel Oak Tree : diskon 60% 2. Hotel Pesona : diskon 50% 3. Hotel Noormans : diskon 50% 4. Hotel Grasia : diskon 50% 5. Lab Klinik Sarana Medika : diskon 20% 6. Lab Klinik Cito : diskon 20% 7. Lab Klinik Prodia : diskon 10% 8. Klinik Estetika Larissa : diskon 10% 9. Wahana Water Blaster : diskon Rp ,00 16

17 KEGIATAN PROMOTIF PREVENTIVE 17

18 Senam Peserta Prolanis Senam Prolanis adalah upaya untuk meningkatkan pemeliharaan kesehatan dan meningkatkan aktivitas fisik melalui kegiatan olahraga/senam yang dilaksanakan untuk peserta prolanis. Diagnosa Prolanis - DM (PPDM) - HT (PPHT) Setiap FKTP melaksanakan kegiatan senam prolanis secara rutin setiap 1 bulan sekali.

19 Edukasi Klub Prolanis Edukasi Klub Prolanis adalah kegiatan untuk meningkatkan pengetahuan kesehatan dalam upaya memulihkan penyakit dan mencegah timbulnya kembali penyakit serta meningkatkan status kesehatan bagi peserta Dilaksanakan bagi seluruh peserta prolanis (PPDM Tipe 2 dan PPHT) di masing-masing FKTP dengan minimal 1 Klub Prolanis setiap bulan. Pelaksanaan Edukasi Prolanis berbarengan dengan pemeriksaan rutin prolanis yaitu pengambilan darah untuk pemeriksaan gula darah (PPDM Tipe 2) dan pengukutan tekanan darah (PPHT)

20 Mentoring Spesialis Mentoring spesialis bagi faskes primer merupakan pertemuan yang dilaksanakan untuk membahas kasus penanganan peserta DM Tipe 2 dan Hipertensi dengan Pembina yaitu Dokter Ahli/Spesialis. Pelaksanaan Mentoring dibentuk dengan membagi kelompok berdasarkan letak geografis per wilayah FKTP yang dekat dengan Rumah Sakit Tipe B. Setiap Kelompok minimal 4 kali mengadakan

21 Penyediaan Sarana Promosi Kesehatan Melalui Media Penyediaan sarana promosi kesehatan melalui media adalah disusunnya media yang spesifik dengan kebutuhan kesehatan wilayah untuk memenuhi kebutuhan informasi kesehatan peserta di wilayah tersebut Bentuk kegiatan : - Placement Iklan Radio - Cetak leaflet - Cetak Form Skrining - Talkshow Radio - Cetak poster - Pengadaan Buku PRB - Talkshow TV - Cetak Spanduk

22 Skrining Preventif Primer Skrining Riwayat Kesehatan Skrining Riwayat Kesehatan adalah pendeteksian secara dini untuk penyakityang berdampak biaya besar dan menjadi fokus pengendalian yaitu Diabetes Melitus (DM) Tipe 2, Hipertensi, Gagal Ginjal dan Jantung. Pengisian menggunakan form atau melalui aplikasi BPJS Kesehatan Mobile. Pelaksanaan Skrining Preventif Primer - Identifikasi peserta baru di wilayah masing-masing dan berkoordinasi dengan FKTP. - Mendistribusikan form dan melakukan sosialisasi pengisian skrining preventif primer. - Hasil pengisian berupa kondisi kesehatan dari masing-masing peserta. Apabila ditemukan peserta yang memiliki risiko tinggi dapat menghubungi FKTP terdaftar untuk ditindaklanjuti pemeriksaan kondisi kesehatan.

23 Skrining Preventif Sekunder Pemeriksaan Kanker Leher Rahim dan Kanker Payudara Deteksi Kanker merupakan bentuk deteksi secara dini untuk penyakit Kanker Leher Rahim pada wanita yang sudah menikah dan Kanker Payudara bagi peserta JKN-KIS. Pemeriksaan - Pencegahan kanker leher rahim dilakukan dengan metode IVA-test dan Papsmear. - Pencegahan kanker payudara dilakukan dengan metode sadari. Pelaksanaan pemeriksaan dilakukan oleh laboratorium yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan KCU Semarang. Pemeriksaan IVA/Papsmear dan CBE (sadari) telah dilakukan dalam program nasional dan diselenggarakan pada hari-hari peringatan tertentu, semisal pada saat peringatan hari guru dan peringatan hari kartini

24 Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) Komunikasi, Informasi dan Edukasi merupakan upaya meningkatkan pengetahuan, kemampuan, kesadaran dan kemandirian peserta JKN-KIS mengenai perilaku hidup sehat dalam upaya mencapai standar indikator kesehatan dan mencegah timbulnya penyakit. Bentuk Kegiatan KIE terdiri dari: - Penyuluhan Langsung - Kegiatan Mobil Promosi Kesehatan Keliling

25 KIE-Penyuluhan Langsung KIE Penyuluhan Langsung merupakan penyuluhan kesehatan (edukasi kesehatan) secara langsung kepada peserta JKN-KIS baik melalui kegiatan klub risiko tinggi maupun non-klub. Pelaksanaan Kegiatan dapat dibarengkan dengan : - Edukasi kepada FKTP penglola Klub Risti, - Kegiatan Olahraga, - Pertemuan kemitraan, dan - penyuluhan kepada peserta.

26 KIE-Mobil Promosi Kesehatan Keliling Promosi Kesehatan Keliling (Promkesling) adalah upaya untuk meningkatkan pengetahuan, kesadaran dan kemampuan peserta untuk hidup sehat serta melakukan penyebarluasan informasi kesehatan secara langsung kepada peserta dengan cara kegaitan promosi kesehatan keliling melalui pemanfaatan kendaraan promosi kesehatan keliling. Kegiatan Promkesling yaitu : - Penyuluhan kesehatan, - Kegiatan olahraga sehat, - Pameran kesehatan, atau - Kegiatan lain dalam rangka hari kesehatan/hari ulang tahun kabupaten/kota

27 Olahraga Sehat Olahraga adalah salah satu bentuk aktivitas fisik yang dilakukan berulang-ulang secara terstruktur, terencana, dan berkesinambungan dengan mengikuti aturan tertentu mengandung unsur kompetensi yang bertujuan untuk meingkatkan kebugaran jasmani dan prestasi. Kegiatan Olahraga Sehat yaitu : - Program olahraga sehat Kab/Kota - Program olahraga sehat instansi Program olahraga sehat instansi telah dilaksanakan pada hari jumat, 19 Mei 2017 di halaman Dinas Kesehatan Kota Semarang. Pelaksanaan olahraga sehat 1 minggu sekali. Selama bulan puasa tidak dilaksanakan Program Olahraga Sehat Instansi di Dinas Kesehatan Kota Semarang.

28 Terima Kasih Kartu Indonesia Sehat Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong Fanpage: BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan BPJS bpjskesehatan