PENGENALAN PROGRAM V E D I K A. (VERIFIKASI DI KANTOR) & e - c l a i m

Transkripsi

1 PENGENALAN PROGRAM V E D I K A (VERIFIKASI DI KANTOR) & e - c l a i m dr. Indri Lestari Maharani, A3K Bidang Penjaminan Manfaat Rujukan BPJS Kesehatan KC Tulungagung Tulungagung,10 September 2017 Cabang Tulungagung

2 AGENDA PENDAHULUAN VEDIKA AUDIT KLAIM E-CLAIM PENUTUP PENUTUP 2 Cabang Tulungagung Utama Surabaya

3 A. PENDAHULUAN 3 Cabang Tulungagung

4 PEMANGKU KEPENTINGAN DALAM PELAKSANAAN JKN (UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS) Mengembangkan Sistem Pelayanan, sistem pembayaran dan sistem kendali mutu biaya BPJS KESEHATAN Menentukan pola dan besaran tarif Menentukan besaran iuran REGULATOR PMK 28 tahun 2014 BAB II. Penyelenggaran Regulator : Kementerian Koordinator Kesejahteraan Rakyat, Kementerian Kesehatan, Kementerian Keuangan, Kementerian Sosial, Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi, Kementerian Dalam Negeri, dan Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN). Menentukan paket benefit Menentukan peserta PBI Cabang Tulungagung PESERTA FASKES 4

5 PP No 101 / 2012 PerPres No 12 / 2013 PerPres No 111 / 2013 PP No 70 / 2015 PP No 76 / 2015 PerPres No 19 / 2016 PerPres No 28 / 2016 Penerima Bantuan Iuran Tentang Jaminan Kesehatan Perubahan Perpres No.12 / 2013 JKK Dan Jaminan Kematian Bagi Pegawai ASN Perubahan atas PP Nomor 101 / 2012 Perubahan kedua PerPres Nomor 12 / 2013 Perubahan ketiga PerPres Nomor 12 / 2013 Cabang Tulungagung 5

6 PERMENKES Ketentuan Layanan Kesehatan di FKRTL PERMENKES No. 69 THN 2013 TTG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PROGRAM JKN PERMENKES No. 71 THN 2013 TTG PELAYANAN KESEHATAN PADA JKN PERMENKES No. 27 THN 2014 TTG JUKNIS SISTEM INA CBGs PERMENKES No. 28 THN 2014 TTG MANLAK JKN PERMENKES NO. 56 THN 2014 TTG KLASIFIKASI DAN PERIJINAN RS PERMENKES NO. 58 THN 2014 TTG STANDART PELAYANAN KEFARMASIAN RS PERMENKES NO. 59 THN 2014 TTG STANDART TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN PERMENKES NO. 63 THN 2014 TTG PENGADAAN OBAT BERDASARKAN E KATALOG PERMENKES NO. 69 THN 2014 TTG KEWAJIBAN RS DAN KEWAJIBAN PASIEN PERMENKES NO. 36 THN 2015 TTG PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PADA SISTEM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PERMENKES NO. 99 THN 2015 TTG PERUBAHAN PMK No. 71 Th 2015 TTG PELAYANAN KESEHATAN PADA JKN PERMENKES NO. 11 THN 2016 TTG PENYELENGGARAAN PELAYANAN RAWAT JALAN EKSEKUTIF PERMENKES NO. 52 THN 2016 TTG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PERMENKES NO. 64 THN 2016 TTG PERUBAHAN ATAS PERMENKES NO.52 THN 2016 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PERMENKES NO. 76 THN 2016 TTG PEDOMAN INDONESIAN CASE BASE GROUPS (INA-CBG) DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PERMENKES NO. 04 THN 2017 TTG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERMENKES NO.52 TAHUN 2016 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN Cabang Tulungagung

7 Sistem Jaminan Sosial Nasional 3 Azas 5 Program 9 Prinsip Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan Wajib Dana Manfaat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta 7

8 Tugas Fungsi Pasal 9 PERAN BPJS KESEHATAN (Sesuai UU NO. 24 TAHUN 2011 Tentang BPJS) 1) BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf a berfungsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan Pasal 10 Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, BPJS bertugas untuk: a. Melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta; b. Memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja; c. Menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah; d. Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta; e. Mengumpulkan dan mengelola data Peserta Program Jaminan Sosial; f. Membayar Manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan program Jaminan Sosial; dan g. Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan Jaminan Sosial kepada Peserta dan masyarakat 8

9 PENTAHAPAN KEPESERTAAN Universal Coverage 2014 Mulai 1 Januari 2014 PBI TNI/POLRI Eks Askes Eks Jamsostek 2015 Paling lambat 1 Januari 2015 BUMN Usaha besar Usaha menengah Usaha kecil Paling lambat 1 Januari 2016 Usaha mikro Pasal 6 (3) PerPres Nomor: 111 Tahun 2013

10 Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas/ Dokter Praktik Perorangan/Klinik Pratama). Pemanfaatan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit 2014 (Laporan Audited Des) 2015 (Laporan Audited Des) 2016 (Laporan Non-Audited Des) 66,8 Juta 100,6 Juta 134,9 Juta 21,3 Juta 39,8 Juta 50,4 Juta KONTRIBUSI LANGSUNG KESEHATAN: Membantu pemulihan kesehatan dan pencegahan kecacatan (+ upaya promotif dan preventif): Pemanfaatan Rawat Inap Rumah Sakit 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta TOTAL PEMANFAATAN 92,3 JUTA 146,7 JUTA 192,9 JUTA Menjaga masyarakat agar tetap produktif secara sosial dan ekonomis NOTE: Total Pemanfaatan adalah dalam kunjungan Total Peserta thn 2014: 133,4 Juta Total Peserta thn 2015: 156,79 Juta Total Peserta thn 2016: 171,9 Juta

11 B.VEDIKA VERIFIKASI DI KANTOR LANDASAN HUKUM 11

12 TERDAPAT TIGA FUNGSI BPJS CENTRE: Fungsi Eligibilitas Peserta (Checker) Fungsi Kepesertaan dan Handling komplain Fungsi Verifikasi 17

13 Pertumbuhan jumlah peserta Pertumbuhan jumlah Faskes Peningkatan jumlah klaim Penambahan SDM Verifikator Kebutuhan Verifikator berdasarkan perkiraan klaim tahun 2016= (Naik 63%) Peningkatan beban operasional BPJS Kesehatan *Sumber : Grup SDM bulan September

14 BPJS CENTRE = VERIFIKATOR MELAKUKAN SELURUH FUNGSI BPJS CENTRE DI RUMAH SAKIT saat ini!! 19

15 GOAL TRUST FAIRNESS SIMPLIFIKASI V E D I KA PERUBA HAN BISNIS PROSES VERIFIKASI 5

16 TUJUAN DAN MANFAAT VEDIKA TUJUAN Meningkatkan kepuasan fasilitas kesehatan Mengurangi beban operasional BPJS Kesehatan Mencapai otomasi bisnis proses verifikasi klaim MANFAAT Mencapai percepatan dan simplifikasi proses pengajuan berkas klaim dan Verifikasi Membangun hubungan profesional berdasarkan trust and fairness terhadap fasilitas kesehatan 16

17 Verifikasi Vedika Where BPJS Centre di Rumah Sakit Kantor Cabang BPJS Kesehatan Who Verifikator BPJS Kesehatan Verifikator BPJS Kesehatan Verifikator Internal Rumah Sakit What Verifikasi Administrasi: Seluruh Klaim Verifikasi Pelayanan: Seluruh Klaim Klaim masuk secara bertahap harian Verifikasi Administrasi: Seluruh Klaim Verifikasi Pelayanan: Sampling Klaim Klaim masuk secara menyeluruh bulanan (minimalisir adanya klaim susulan) Verifikasi oleh Rumah Sakit (-) Verifikasi oleh Rumah Sakit (+) Audit Klaim (post review claim) dilakukan oleh Rumah Sakit (-) Surat tanggung jawab mutlak dalam pengajuan klaim oleh FKRTL (-) Audit Klaim (post review claim) dilakukan oleh Rumah Sakit (+) Surat tanggung jawab mutlak dalam pengajuan klaim oleh FKRTL (+) When Lama waktu verifikasi sampai pembayaran bervariasi di setiap daerah How Manual Manual + digital Konfirmasi Klaim ke RS Lama waktu verifikasi sampai pembayaran sama (15 hari) di setiap daerah Konfirmasi Klaim ke RS dan Peserta

18 Koordinasi dengan Stake Holder Penyelesaian Klaim dalam proses. Sosialisasi dengan berbagai Stake Holder. Spot Check ke Lapangan Adendum PKS Koordinasi internal Melakukan Audit Klaim secara berkala Pemindahan Verifikator ke Kantor Kesiapan tenaga Checker dan UPMP4 SK Pilot Project Monitoring dan Evaluasi Kesiapan Aplikasi dan Jaringan

19 KONSEP VEDIKA BEFORE AFTER Petugas RS Pengajuan Klaim RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT Petugas BPJS Verifikasi Klaim 15 Hari 15 Hari Ktr. Cabang Pembayaran Klaim Ktr. Cabang PERCEPATAN PROSES VERIFIKASI

20 BISNIS PROSES VEDIKA RS KANTOR CABANG Mengajukan Klaim Diterima di KC Verifikasi dengan Aplikasi Vedika Surat Tanggung Jawab Mutlak Pembayaran Metode Sampling Berkas Klaim Tidak Lengkap Kaidah Koding Tidak Sesuai Dikembalikan Ke Rumah Sakit untuk ditagihkan bulan berikutnya 15 Hari Kerja Umpan Balik Tujuan perubahan bisnis proses verifikasi : Percepatan Pembayaran Klaim Dokumentasi lengkap dan jelas Kewajiban dan tanggung jawab masingmasing pihak jelas SLA verifikasi jelas SETELAH VEDIKA 20

21 KONSEP VEDIKA RS Mengajukan Klaim Diterima di KC Verifikasi dengan Aplikasi Vedika Surat Tanggung Jawab Mutlak Berkas Klaim Tidak Lengkap Kaidah Koding Tidak Sesuai Dikembalikan Ke Rumah Sakit untuk ditagihkan bulan berikutnya SETELAH VEDIKA Purifikasi Filter Logic Verifikasi Verifikasi Umpan Balik KANTOR CABANG Pembayaran Audit Klaim (Post Review Claim) Defrada Laporan Audit Tindak lanjut Audit Pengembalian Kelebihan/kekurangan Bayar

22 PANTAUAN KLAIM PROGRAM VEDIKA Sistem Pemantauan Klaim Verifikasi Klaim Audit Klaim VK1 Verifikasi Administrasi VK2 Verifikasi Pelayanan AK1 Audit Klaim Berkala AK2 Audit Klaim insiden OTOMASI VERIFIKASI BERBASIS UR & AUDIT KLAIM AK3 Audit Klaim Menyeluruh 22

23 PROSPEKTIF Kesepakatan dengan Rumah Sakit CONCURRENT Verifikasi VEDIKA PEMBAYARAN KLAIM KOMITMEN DALAM MELAKSANAKAN PERJANJIAN KERJA SAMA MERUPAKAN KUNCI PENTING DARI KENDALI MUTU KENDALI BIAYA. Verifikasi melalui sistem FKRTL melakukan verifikasi klaim internal sebelum diajukan dan melaksanakan audit klaim RETROSPEKTIF AUDIT KLAIM Tools APLIKASI

24 Aplikasi Vedika Aplikasi Vedika Beta 1.1 Vedika KC SEP Vedika Beta Verifikator BPJS Kesehatan Purifikasi, Verifikasi dan Umpan Balik Rumah Sakit Pembuatan SEP 24

25 SEP Vedika BETA SEP RS SEP KC Hanya untuk membuat SEP Disable fitur Purifikasi, verifikasi dan umpan balik Update tanggal pulang menggunakan file txt inacbgs Pembuatan fitur XML SEP Kirim fitur XML : via VPN / internet Hanya untuk proses purifikasi, verifikasi dan umpan balik Disable fitur pembuatan SEP (aktif hanya untuk update SEP) Pembuatan fitur terima data XML SEP (lokal) Pembuatan fitur terima data XML SEP : via VPN / internet 7

26 DASAR PELAKSANAAN Keputusan Direksi BPJS Kesehatan No. 16 tahun 2016 tentang Tim Pilot Project Verifikasi Klaim Di Kantor BPJS Kesehatan Tahap I Bulan Pelayanan April 2016 FKRTL => PILOT PROJECT Pengajuan Klaim diajukan sebelum tgl 10 bulan berikutnya dan teratur Prosentase pengajuan klaim relatif lengkap (80 % dari total kasus) Unsur Trust & well informed terpenuhi Koordinasi Manajemen RS dengan Tenaga Medis berjalan baik (internal RS) Tim pencegahan kecurangan RS berjalan aktif Koordinasi Manajemen RS dengan BPJS Kesehatan berjalan baik Memahami konsep program Vedika Divisi Regional Jawa Timur 26

27 RS PILOT PROJECT VEDIKA TAHAP I NO KANTOR DIVISI REGIONAL KANTOR CABANG NAMA RUMAH SAKIT KELAS 1 Divre I Medan RSU Royal Prima B 2 Divre II KC Jambi RS Arafah SC 3 Divre III KCU Palembang RSI Siti Khadijah SB 4 Divre IV Tangerang RS Sari Asih Karawaci B 5 Divre V KC Soreang RSUD Majalaya B 6 Divre VI KCU Semarang RSUP Dr. Kariadi A 6 Divre VII KC Surabaya RS W illiam Booth Surabaya C 8 Divre VIII KC Muara Teweh RSUD Muara Teweh C 9 Divre IX KCU Makassar RS TNI Pelamonia Makassar I2 10 Divre X Palu RS Undata B 11 Divre XI Mataram RSU Kota Mataram B 12 Divre XIII Metro RS Mardi W aluyo SC

28 Tahapan Pelaksanaan Vedika 1. Pemetaan model Verifikasi Rumah Sakit 2. Assessment Rumah Sakit siap melaksanakan Vedika 3. Assessment Kantor Cabang siap melaksanakan Vedika 4. Sosialisasi internal dan eksternal 5. Kesamaan persepsi terhadap konsep Vedika 6. Implementasi Vedika 7. Monitoring Pelaksanaan Vedika 8. Evaluasi Pelaksanaan dilakukan dua bulan sekali Komitmen, Tertib Administrasi, Percepatan Pembayaran

29 PEMETAAN POLA PENGAJUAN KLAIM RS (-) ADMINISTRASI BERKAS TIDAK BAIK + KODING SESUAI II + ADMINISTRASI BERKAS BAIK + KODING SESUAI I (-) ADMINISTRASI BERKAS TIDAK BAIK (-) KODING TIDAK SESUAI IV + ADMINISTRASI BERKAS BAIK (-) KODING TIDAK SESUAI III Cabang Utama Surabaya

30 2. LEMBAR ASSESSMENT KESIAPAN RUMAH SAKIT SEBELUM MENGIKUTI VEDIKA No Deskripsi Komitmen Rumah Sakit a RS bersedia mengikuti Vedika b RS bersedia menandatangani Surat Tanggung Jawab mutlak c RS bersedia menginput dua kali berkas klaim (aplikasi INA CBG dan Aplikasi Formulir Pengajuan Klaim) d RS bersedia melakukan verifikasi internal e RS bersedia melakukan audit klaim (post review claim) f RS bersedia mengembalikan temuan audit baik oleh Rumah Sakit sendiri, BPJS Kesehatan, Auditor Eksternal g RS memberikan akses untuk melihat status Rekam Medis pasien apabila diperlukan h RS bersedia mengajukan klaim satu bulan penuh(minimal 75% dari total klaim) setiap tanggal 10 tiap bulannya i RS bersedia menyediakan jaringan internet Sarana dan Prasarana Rumah Sakit a Komputer cetak SEP b Komputer Entry data ke aplikasi Ina CBGs c Jaringan Internet SDM Rumah Sakit a Petugas Entry SEP b Petugas Audit Klaim Internal RS c Petugas Entry Klaim d Petugas Penanganan Keluhan dan Informasi e Suport Komite Medik dalam Verifikasi f Tim Audit Medis Internal RS

31 TAHAPAN PELAKSANAAN VEDIKA SE DIRYAN NO. 18/ Kantor Cabang dan Faskes sepakat melaksanakan Vedika yang dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama. 2. Minggu ke 1 s.d ke 2 (kesepahaman dlm pelaksanaan vedika) a. Menyamakan persepsi mekanisme Vedika - Sosialisasi BPJS Kesehatan internal dan kepada Faskes - Sosialisasi Manajemen Faskes kepada seluruh komponen pelayanan Faskes b. Memastikan seluruh komponen di Faskes paham Vedika c. Evaluasi kanit tiap minggu 3. Minggu ke 3 (kesiapan sarana prasarana) a. Memastikan sarana prasarana Kantor cabang (ruang,meja,kursi,gudang) b. Memastikan sarana prasarana Faskes dan jaringan internet bisa berjalan dengan baik c. Evaluasi kanit tiap minggu 4. Minggu ke 4 s.d ke 7 (berkas klaim dan kaidah koding sesuai) a. Simulasi pengajuan klaim satu mingguan (minggu 4 dan 5) - Faskes menyusun berkas secara rapi dan berurutan (verifikator melakukan pendampingan) b. Pelaksanaan Verifikasi - Verifikator melakukan pengecekan berkas satu persatu (berkas masuk = aplikasi) - Verifikator menganalisa klaim yg setujui/tdk,tahu behavior RS,feedback permasalahan verifikasi c. Pendampingan penanganan keluhan dan informasi - Verifikator melakukan update regulasi kepada Faskes - Petugas RS paham regulasi dan mengetahui alur penangan keluhan - Faskes dapat menyelesaian keluhan sesuai standart waktu. d. Simulasi pengajuan klaim dua mingguan (minggu 6 dan 7) e. Evaluasi kanit tiap minggu

32 TAHAPAN PELAKSANAAN VEDIKA PERDIRYAN NO. 18/ Minggu ke 8 s.d ke 10 (administrasi klaim kuadran I) a. Install aplikasi vedika FKRTL dan vedika KC b. Verifikator memastikan datang seminggu sekali u memastikan point 4 berjaalan baik c. Simulasi klaim 1 bulan d. Verifikasi dengan vedika (menggunakan analisa data luaran aplikasi vedika dan data defrada) e. Evaluasi kanit tiap 2 minggu 6. Minggu ke 10 s.d ke 12 (penanganan keluhan berjalan dengan baik) a. Verifikator memastikan datang seminggu sekali / sebulan sekali b. Pengajuan klaim satu bulan c. Verifikasi dengan Vedika d. Evaluasi kanit satu bulanan 7. Minggu ke 13 dst a. Klaim diserahkan satu bulan sekali dan proses vedika secara keseluruhan berjalan sesuai ketentuan b. Kanit evaluasi bulanan c. Verifikator tidak berkunjung ke FKRTL digantikan staf kemitraan faskes Salam Vedika

33 STRATEGI RS UNTUK VEDIKA 1. Menyiapkan seluruh tenaga untuk bekerja sebagai satu TIM RS (Komitmen internal RS) 2. Menyiapkan Tim Anti Fraud RS yang bisa bekerja optimal 3. Menyiapkan Tim Pengelola Klaim yang memadai (tenaga entri dan koder) 4. Menyiapkan sarana prasarana yang memadai untuk pelaksanaan pengeklaiman 5. Menyiapkan berkas klaim lengkap sesuai persyaratan pengajuan klaim 6. Merapikan berkas klaim (jumlah aplikasi = jumlah berkas) 7. Mengajukan klaim secara optimal (80% - 100% dan minimalisasi susulan dan sekali jalan) 8. Menyelesaikan proses pengelolaan klaim dengan cepat dan tepat (sebelum tanggal 7) 9. Melakukan update informasi regulasi program JKN 10. Melakukan evaluasi rutin bulanan dan pantauan kinerja tim secara periodik dan terus menerus 11. Melakukan audit internal secara berkala 12. Melakukan kontrol manajemen yang terus menerus 13. Melakukan komunikasi yang intens dan aktif dengan BPJS Kesehatan / verifikator 14. Melaporkan berkala program pelayanan dan kinerja tim antifraud Rutin bulanan kepada BPJS Kesehatan 15. Melakukan koordinasi berkala dalam utilization review dengan BPJS Kesehatan

34 STRATEGI RS UNTUK VEDIKA RJTL Pengumpulan / penyusunan berkas Verifikasi pemberkasan Pengkodingan oleh koder grouping Pendaftaran, pelayanan poli, pelayanan penunjang, kasir pengeklaiman Pemberkasan akhir Tim pencegahan kecurangan RS Verifikasi materi klaim RITL Kirim kantor BPJS Kes 15 hari Pendaftaran, pelayanan poli/ugd, Rinap, pelayanan penunjang, kasir Kembali ke RS Kantor BPJS Kes Terima berkas Hitung berkas (TXT=berkas), Berita acara Verifikasi Pra purif, Purifikasi, verifikasi Pembayaran Berita acara AUDIT KLAIM Cabang Tulungagung

35 BERKAS KLAIM & KELENGKAPAN PENAGIHAN (Perdiryan no 03 tahun 2017 tentang petunjuk pelaksanaan Vedika) 1. Surat tanggung jawab mutlak pengajuan klaim biaya pelayanan kesehatan 2. Surat pernyataan Pemeriksaan Klaim oleh Tim Pencegahan Kecurangan RS 3. Surat pengajuan berkas 4. Ceklist klaim RS 5. Soft copy luaran aplikasi pengajuan klaim Rawat jalan 1. SEP 2. Print out luaran aplikasi pengajuan klaim 3. Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur yg ditandatangani DPJP dan pasien 4. Rincian biaya tagihan(billing sistem) : biaya konsultasi, pemeriksaan penunjang, obat, BHP, biaya prosedur/tindakan 5. Hasil pemeriksaan penunjang 6. Laporan tindakan Rawat inap 1. SEP 2. Print out luaran aplikasi pengajuan klaim 3. Surat perintah Rawat inap dari UGD / Poli 4. Resume Medis lengkap yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani DPJP 5. Rincian biaya tagihan(billing sistem) : biaya konsultasi, akomodasi ruang, pemeriksaan penunjang, obat, BHP, biaya prosedur/tindakan 6. Hasil pemeriksaan penunjang 7. Laporan tindakan Cabang Tulungagung

36 KELENGKAPAN UNTUK VEDIKA Cabang Tulungagung

37 KELENGKAPAN UNTUK VEDIKA Cabang Tulungagung

38 TANTANGAN RS DALAM IMPLEMENTASI VEDIKA 1. RS harus mandiri dalam pemberian informasi - Informasi pelayanan JKN KIS - Informasi ketersediaan Tempat Tidur - Handling Complain PERMENKES 99 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 71 TAHUN 2013 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PASAL 15 A Seluruh Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan wajib memberikan informasi mengenai hak dan kewajiban pasien termasuk mengenai pelayanan JKN. PASAL 22A 1) Rumah sakit wajib menginformasikan ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan JKN. 2) Informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan secara langsung dan/atau tidak langsung 3) Pemberian informasi secara langsung dilakukan dengan menyediakan fasilitas pelayanan informasi atau dilakukan oleh petugas Rumah Sakit. 4) Pemberian informasi secara tidak langsung dilakukan melalui papan pengumuman dan/atau website. Cabang Tulungagung

39 TANTANGAN RS DALAM IMPLEMENTASI VEDIKA 2. RS harus benar dalam pengajuan klaim - Berkas lengkap per kasus - Berkas tidak tercecer (minimalisasi susulan) - Berkas tersusun rapi - Pengkodingan benar - Tepat dan cepat Kegiatan Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL Pasal 20 PERMENKES 36 TAHUN 2015 BAB III PENCEGAHAN KECURANGAN JKN (DI FKRTL) (1) FKRTL harus melakukan upaya pencegahan dan deteksi dini Kecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehatan. (2) Upaya pencegahan Kecurangan JKN di dilakukan dengan cara: a. peningkatan kemampuan Koder, dokter, serta petugas lain yang berkaitan dengan Klaim; dan b. peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKN. (Upaya deteksi dini melalui :analisis data Klaim; investigasi; pelaporan hasil analisis data Klaim dan investigasi Kecurangan JKN.) Cabang Tulungagung

40 Pasal 18 Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdiri atas unsur satuan pemeriksaan internal, komite medik, perekam medis, Koder, dan unsur lain yang terkait. Tugas Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL : a. melakukan deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan data Klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKRTL; b. menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya; c. mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik; d. meningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan Klaim; e. melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan Kecurangan JKN; f. monitoring dan evaluasi; dan g. pelaporan. Untuk melaksanakan tugas tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL berkoordinasi dengan BPJS Kesehatan baik secara berkala maupun sewaktu-waktu. Cabang Tulungagung

41 Kegiatan Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL Pasal 20 (1) FKRTL harus melakukan upaya pencegahan dan deteksi dini Kecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehatan. (2) Upaya pencegahan Kecurangan JKN di dilakukan dengan cara: a. peningkatan kemampuan Koder, dokter, serta petugas lain yang berkaitan dengan Klaim; dan b. peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKN. (Upaya deteksi dini melalui :analisis data Klaim; investigasi; pelaporan hasil analisis data Klaim dan investigasi Kecurangan JKN.) Cabang Tulungagung

42 Paham-Komitmen-Kontrak-Jaga PaK KoJa Cabang Tulungagung 42

43 C. AUDIT KLAIM LANDASAN HUKUM 43 Cabang Tulungagung

44 PERUBAHAN BISNIS PROSES VERIFIKASI PROGRAM VEDIKA RS KANTOR CABANG Mengajukan Klaim Diterima di KC Verifikasi dengan Aplikasi Vedika Pembayaran AUDIT KLAIM Berkas Klaim Tidak Lengkap Kaidah Koding Tidak Sesuai Dikembalikan Ke Rumah Sakit untuk ditagihkan bulan berikutnya Purifikasi Filter Logic Verifikasi Verifikasi Umpan Balik Defrada Laporan Audit Tindak lanjut Audit Pengembalian Kelebihan / kekurangan Bayar Cabang Tulungagung

45 Sistem Pemantauan Klaim-VEDIKA Verifikasi Klaim Audit Klaim VK1 Verifikasi Administrasi VK2 Verifikasi Pelayanan AK1 Audit Klaim Berkala AK2 Audit Klaim insiden Aplikasi Verifikasi DEFRADA Cabang Tulungagung 45

46 AUDIT KLAIM BERKALA Dilakukan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan Audit Klaim dilakukan secara sampling Based on Red Flag Utilization Review, Aplikasi Defrada UR: Tren Biaya, UC, dan Jumlah Kasus AUDIT KLAIM AUDIT KLAIM INSIDENS Dilakukan kepada Klaim terindikasi fraud pada tahap VK1 maupun VK2 AUDIT KLAIM MENYELURUH Dilakukan kepada Klaim yang terindikasi fraud selama dua kali berturut turut dalam periode setahun di tahap Audit Klaim Berkala maupun tiga kali dalam periode setahun di tahap Audit Klaim Insidens Cabang Tulungagung 8

47 Verifikasi Administrasi dan Verifikasi Pelayanan Verifikasi kesesuaian manfaat yang diterima peserta Utilization Review INISIASI AUDIT KLAIM Keluhan dan Informasi Peserta Audit terhadap Kode-kode yang terindikasi Mapping Pola Perilaku Faskes Cabang Tulungagung 9

48 Potensi tuntutan hukum Pasal 378 KUHP Barangsiapa dengan maksud untuk menguntungkan diri sendiri atau orang lain dengan melawan hukum, dengan memakai nama palsu atau martabat palsu, dengan tipu muslihat ataupun dengan rangkaian kebohongan menggerakkan orang lain untuk menyerahkan sesuatu benda kepadanya, atau supaya memberi hutang maupun menghapuskan piutang, diancam karena penipuan dengan pidana penjara paling lama 4 (empat) tahun". Pasal 381 KUHP Barangsiapa dengan jalan tipu muslihat menyesatkan penanggung asuransi mengenai keadaan-keadaan yang berhubungan dengan pertanggungan sehingga disetujui perjanjian, hal mana tentu tidak akan disetujuinya atau setidaktidaknya tidak dengan syarat-syarat yang demikian, jika diketahuinya keadaan-keadaan sebenarnya diancam dengan pidana penjara paling lama satu tahun empat bulan. Cabang Tulungagung

49 D. e-claim LANDASAN HUKUM 49 Cabang Tulungagung

50 Where will we go?? e-claim Existing vedika seterusnya vedika Exisiting + Cabang Tulungagung 50

51 Tantangan implementasi e-claim 1. Perubahan manajemen klaim yang signifikan 2. Kesiapan SDM, struktur organisasi, mindset, kompetensi 3. Kesiapan sarana dan pra sarana 4. Kesiapan sistem informasi manajemen (TI) 5. Kesiapan Fasilitas Kesehatan 6. Potensi kejadian Fraud vedika Merubah proses bisnis, merubah mindset, mempersiapkan infrastruktur, menyiapkan perangkat anti fraud UJICOBA Cabang Tulungagung

52 Rumah Sakit Penerbitan SEP aplikasi SEP BPJS Kes Pendaftaran aplikasi SIM RS SIMRS, SEP Penerbitan, Aplikasi INA CBG s terintegrasi Penerimaan Berkas Klaim Lengkap dan FPK Kantor Cabang BPJS BA Penerimaan Klaim Verifikasi Aplikasi Vedika Simplikasi berkas klaim Dengan Filter blocking (regulasi, consensus, kaidah koding) dan warning (UR) Pelayanan Kesehatan Pengiriman TXT Persetujan Klaim dan Umpan Balik Metode Verifikasi Sampling Hasil Kesepakatan KONSENSUS Input Aplikasi INA CBG s Aplikasi Vedika RS Cabang Tulungagung Aplikasi Vedika RS : Menu pengajuan klaim yang berisi resume medis peserta Menu Verifikasi oleh RS yang berupa warning regulasi PEMBAYARAN SPNM 15 Hari Kerja

53 E. PENUTUP LANDASAN HUKUM 53 Cabang Tulungagung

54 Bukan hanya tentang memindahkan proses verifikasi tetapi Memastikan tanggung jawab masing-masing pihak Komitmen bersama adalah yang terpenting Cabang Tulungagung

55 Salam Vedika

56 Kartu Indonesia Sehat Dengan Gotong Royong, Semua BPJS Kesehatan (Akun Resmi) 56 BPJS Kesehatan BPJS bpjskesehatan Salam Vedika