VEDIKA. ELSA NOVELIA Kepala Departemen Manajemen Anti Fraud BPJS Kesehatan FEBRUARI 2017

Transkripsi

1 VEDIKA ELSA NOVELIA Kepala Departemen Manajemen Anti Fraud BPJS Kesehatan FEBRUARI

2 Peran BPJS Kesehatan sebagai Purchaser REGULASI Fix, Adjusted, Compromise, Negotiation ASOSIASI FASKES BPJS KESEHATAN (PURCHASER) OPERASIONAL GENTLEMAN AGREEMENT Seleksi Provider (Kredensialing) Sistem Pembayaran Sistem Rujukan Berjenjang FASKES (PROVIDER) OUTPUT (KUALITAS LAYANAN) Negosiasi antara BPJS Kesehatan dan Asosiasi Faskes diatur dalam pasal 24 ayat 1 UU 40 tahun 2004 PAY FOR QUALITY Promotif Preventif Pengaturan Positif List Obat-obat Utilization Review PESERTA (KONSUMEN) 2

3 Where will we go?? e-claim Existing vedika vedika Exisiting + 3

4 Latar Belakang Pertumbuhan jumlah peserta Pertumbuhan jumlah Faskes Peningkatan jumlah klaim Proses Verifikasi membutuhkan waktu yang lama Menurunkan Kepuasan Faskes terhadap BPJS Kesehatan 4

5 Benchmark VERIFICATION PROGRAM Canada Provider/ Physician VP1 Random electronic selection of one service for each physician per month (for three months) Acceptable records for three consecutive months VP2 Submit records of service for one claim every third month (every six pay periods). Acceptable records Physician is requested to submit the record of service to Audit Services within 14 days. Physician is requested to submit the record of service to Audit Services within 14 days. Claim is released for payment The patient is simultaneously requested to verify the service billed and physician record is reviewed by the audit staff Unacceptable record and unacceptable fee code The patient is simultaneously requested to verify the service billed and physician record is reviewed by the audit staff Unacceptable record and unacceptable fee code Compliance Program 5

6 Benchmark Claim Review System in Taiwan 6

7 Benchmark Fee Claim Review South Korea 7

8 BISNIS PROSES VERIFIKASI (EXISTING) Verifikasi Dispute Rumah Sakit Mengajukan berkas klaim Melengkapi berkas Konfirmasi negosiasi Persetujuan FPK BPJS Centre Verifikator menerima berkas klaim Verifikasi Umpan Balik Cetak FPK SPNM 15 Hari Kantor Cabang Ka Unit MPKR, Kepala Cabang, Ka Unit Keuangan Persetujuan Klaim Pembayaran Penatalaksanaan Klaim Dispute Penyebab Dispute Klaim : Perbedaan persepsi antara Koder dan Verifikator terhadap Kaidah Koding Perbedaan persepsi terhadap penagihan tingkat layanan klaim (RJTL atau RITL) Perbedaan persepsi terhadap kelengkapan berkas klaim untuk mendukung kaidah koding Proses Pengembalian Berkas Klaim : Tidak terdokumentasi dengan baik (Tidak ada Berita Acara) Lama Waktu Pengembalian Berkas Klaim tidak pasti 15 Hari Kerja 8

9 BISNIS PROSES VEDIKA RS KANTOR CABANG Mengajukan Klaim Surat Tanggung Jawab Mutlak Diterima di KC Verifikasi dengan Aplikasi Vedika Pembayaran Metode Sampling Berkas Klaim Tidak Lengkap Kaidah Koding Tidak Sesuai Dikembalikan Ke Rumah Sakit untuk ditagihkan bulan berikutnya SETELAH VEDIKA 15 Hari Kerja Umpan Balik Tujuan perubahan bisnis proses verifikasi : Percepatan Pembayaran Klaim Dokumentasi lengkap dan jelas Kewajiban dan tanggung jawab masing-masing pihak jelas SLA verifikasi jelas 9

10 KONSEP VEDIKA BEFORE RUMAH SAKIT Petugas RS Pengajuan Klaim Petugas BPJS Verifikasi Klaim AFTER RUMAH SAKIT 15 Hari 15 Hari Ktr. Cabang Pembayaran Klaim Ktr. Cabang PERCEPATAN PROSES VERIFIKASI

11 KONSEP VEDIKA VEDIKA Verifikasi Klaim Audit Klaim (Post Review claim) BPJS Kesehatan Fasilitas Kesehatan Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan Auditor Eksternal Dilakukan Post Audit Klaim Setelah Proses Verifikasi Sebagai Mekanisme Akuntabilitas, Temuan Hasil Audit Akan Dikompensasi Pada Klaim Berikutnya 11

12 KONSEP VEDIKA Tahapan Pelaksanaan Vedika 1. Assessment Rumah Sakit siap melaksanakan Vedika 2. Assessment Kantor Cabang siap melaksanakan Vedika 3. Sosialisasi internal dan eksternal 4. Kesamaan persepsi terhadap konsep Vedika 5. Monitoring Pelaksanaan Vedika 6. Evaluasi Pelaksanaan dilakukan dua bulan sekali Komitmen, Tertib Administrasi, Percepatan Pembayaran

13 LEMBAR ASSESSMENT KESIAPAN RUMAH SAKIT SEBELUM MENGIKUTI VEDIKA No Deskripsi Komitmen Rumah Sakit a RS bersedia mengikuti Vedika b RS bersedia menandatangani Surat Tanggung Jawab mutlak c RS bersedia menginput dua kali berkas klaim (aplikasi INA CBG dan Aplikasi Formulir Pengajuan Klaim) d RS bersedia melakukan verifikasi internal e RS bersedia melakukan audit klaim (post review claim) f RS bersedia mengembalikan temuan audit baik oleh Rumah Sakit sendiri, BPJS Kesehatan, Auditor Eksternal g RS memberikan akses untuk melihat status Rekam Medis pasien apabila diperlukan h RS bersedia mengajukan klaim satu bulan penuh(minimal 75% dari total klaim) setiap tanggal 10 tiap bulannya i RS bersedia menyediakan jaringan internet Sarana dan Prasarana Rumah Sakit a Komputer cetak SEP b Komputer Entry data ke aplikasi Ina CBGs c Jaringan Internet SDM Rumah Sakit a Petugas Entry SEP b Petugas Audit Klaim Internal RS c Petugas Entry Klaim d Petugas Penanganan Keluhan dan Informasi e Suport Komite Medik dalam Verifikasi f Tim Audit Medis Internal RS

14 PROFESIONALISME regulasi dalam menyusun rambu-rambu klaim, untuk meminimalkan dispute dan system-induced-inefficiency (misalnya: penagihan rawat inap karena secara administratif sudah lengkap * ) VERIFIKATOR Memastikan kebenaran terjemahan deskripsi koder The role of the clinical coder is to correctly identify and translate the narrative descriptions of diseases, injuries and procedures contained in medical records (which the doctors have completed thoroughly) into alphanumeric codes (ICD) (Health Information Management Association Australia) *Permenkes No 27 Tahun 2014 VERIFIKATOR DALAM PROSES PENGAJUANKLAIM Ensuring that clinical information is documented in the medical record is crucial for safe and high quality patient care. It also facilitates coding and accurate DRG assignment and subsequent appropriate funding to the health service (The Clinical Casemix Handbook of Australia vers 2.0, ) What s to code and what s not to code? CODING STANDARD 1. Berisi general rules ICD 2. Berisi specific rules suatu negara Coding standard Indonesia? 14

15 ROADMAP VEDIKA 1 APRIL SEPTEMBER 2016 OKTOBER 2016 NOPEMBER- DESEMBER 2016 JANUARI DESEMBER 2017 Pilot Project di 12 Rumah Sakit Monitoring dan Evaluasi oleh Kantor Cabang, Divisi Regional, dan Tim Pilot Project Vedika Kajian konsep Ideal Vedika oleh Tim Pilot Project Vedika Persiapan Vedika Tahun 2017 Implementasi Vedika secara bertahap di seluruh Divisi Regional

16 ROADMAP VEDIKA 2 DESEMBER 2017 DESEMBER Vedika sudah diimplementa sikan di seluruh Kantor Cabang/KLOK BPJS Kesehatan Monitoring dan Evaluasi Vedika yang telah berjalan di seluruh daerah 2018 MEMASTIKAN VEDIKA BERJALAN DENGAN BAIK

17 Terima Kasih Kartu Indonesia Sehat Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong BPJS Kesehatan (Akun Resmi) BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan bpjskesehatan 17