POTENSI FRAUD DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA & RUJUKAN TINGKAT LANJUT (FKTP&FKTL)

Transkripsi

1 POTENSI FRAUD DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA & RUJUKAN TINGKAT LANJUT (FKTP&FKTL) Hasil Sidang Komisi VIII Rakerkesnas Regional Barat, Batam

2 Pengertian Fraud dalam JKN Tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan dari sistim pembiayaan jaminan kesehatan nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.

3 Fraud dapat terjadi: Peserta Provider (FKTP, FKRTL, dll) Penyelenggara (BPJS) Industri Farmasi

4 Bentuk-Bentuk Potensi Fraud di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) meliputi: 1. Upcoding 2. Cloning 3. Phantom billing 4. Inflated bills 5. Service unbundling or fragmentation 6. Self-referral 7. Repeat billing 8. Length of stay 9. Type of room charge 10. Cancelled services 11. No medical value 12. Standard of care 13. Unnecessary treatment 14. Phantom Visit 15. Phantom procedur 16. Readmisi 17. Manipulasi tanggal pelayanan 18. Melakukan rujukan untuk keuntungan pihak tertentu 19. Meminta tambahan biaya pada pasien yang menerima manfaat sesuai haknya

5 Bentuk-Bentuk Potensi Fraud di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 1. Memanfatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan. 2. Memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara non kapitasi. 3. Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL. 4. Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah terjamin dalam biaya kapitasi dan/atau non kapitasi sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan. 5. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu. 6. Melakukan upaya pemindahan peserta ke FKTP tertentu. 7. Tidak melaporkan perubahan sumber daya yang berpengaruh terhadap pembayaran kapitasi

6 Bentuk-Bentuk Potensi Fraud Pada Peserta Pemalsuan identitas Pasien memaksa untuk dirujuk dan atau pemeriksaan penunjang medis

7 Bentuk-Bentuk Potensi Fraud Pada BPJS Kesehatan Kolusi antara RS dengan verifikator Mengurangi benefit Mengarahkan peserta ke FKTP tertentu Memindahkan peserta dari satu FKTP ke FKTP lain tanpa sepengetahuan peserta Penyimpangan pada proses credentialing Klaim Puskesmas non kapitasi tidak dibayar oleh BPJS Kesehatan Memperlambat pembayaran klaim ke Faskes

8 Bentuk-Bentuk Potensi Fraud Pada Industri Farmasi Ketidaktersediaan obat (ada permainan stock obat) Keterlambatan distribusi obat

9 POKOK-POKOK MASALAH 1. Standarisasi 2. Pemahaman (Konsep Pembayaran & Fraud) 3. Monitoring & Evaluasi 4. Penyelesaian Masalah & Penetapan Fraud 5. Peran Dinkes & SPI 6. Nilai Nilai Budaya/Etika Organisasi 7. Penganggaran 8. Role Model Faskes 9. Sanksi

10 STANDARISASI INPUT 1 Belum ada pedoman pencegahan fraud dan Monev 2 Belum disusun Juknis tentang Pengadaan Obat melalui E- Katalog 3 Sudah ada beberapa pedoman, namun belum sempurna (Juknis INA CBG s, Manlak JKN, Verifikasi, Pemanfaatan Dana Kapitasi) Tersusunnya pedoman pencegahan fraud dan Monev Mendorong disusunnya Juknis tentang pengadaan obat melalui E-Katalog oleh LKPP Disempurnakan (Reviu berkala) Kemenkes Maret LKPP Kemenkes & BPJSK Juni - Agustus

11 STANDARISASI INPUT (2) 4 Belum sempurnanya besaran tarif 5 Belum terakomodasinya pelayanan pelayanan baru pada tarif yang berlaku Tarif ditinjau kembali secara berkala a. Pedoman Tarif untuk pelayanan Baru b. Layanan baru harus dilaporkan ke Tim HTA Kemenkes dan Tim Tarif untuk mendapatkan rekomendasi Kemenkes Kemenkes November Sesuai dengan usulan

12 STANDARISASI INPUT (3) 6 Sebagian Kebijakan-Kebijakan baru yang disusun tidak melibatkan stakeholders dan tidak disosialisasikan terlebih dahulu (contoh: aktivasi kepesertaan) Setiap proses pembuatan kebijakan baru melibatkan stakeholders dan disosialisasikan terlebih dahulu BPJSK 7 Belum lengkapnya: a. PNPK Dilengkapi PNPK Kemenkes & Organisasi Profesi Setiap ada kebijakan baru Sesuai roadmap Ditjen BUK b. PPK Dilengkapi PPK RS Sesuai roadmap Ditjen BUK c. CP Dilengkapi CP untuk kasus-kasus tertentu RS Sesuai roadmap Ditjen BUK

13 STANDARISASI INPUT (4) 8 Kompetensi dokter, verifikator dan coder terhadap ICD a. Mengusulkan tentang ICD masuk ke dalam Kurikulum Pendidikan Dokter & Spesialis b. Melakukan pelatihan kepada coder dan verifikator BPJSK, Kemendikti April-Des (Kurikulum menyesuaikan dengan kesiapan Dikti) 9 Belum seluruh Faskes terstandarisasi di sumber daya dan mutu a. Menerapkan kebijakan akreditasi untuk Faskes (mutu) b. Pemenuhan standar sumber daya primer sesuai ketentuan Dinkes Prov, Kab/Kota

14 STANDARISASI PROSES 1 Pemahaman terhadap standar/regulasi yang sudah ada (Juklak, Juknis, Manlak) 2 Pemahaman terhadap konsep pembayaran Kapitasi & INA CBG s 3 Pemahaman tentang fraud pelaksanaan Program JKN 4 Kepatuhan terhadap standar yang terkait dengan pencegahan fraud Sosialisasi & Pelatihan a. Sosialisasi & Pelatihan b. Advokasi ke Pemda Sosialisasi & Pelatihan Monev & Feedback BPJSK BPJSK BPJSK Dinkes & BPJSK April-Des Sept-Des April Des April Des

15 STANDARISASI OUTPUT 1 Belum dilakukan survei/penelitian pada beberapa aspek yang berpotensi besar terjadinya fraud (misalnya: coding, fragmentasi) 2 Belum ada survei tentang iur biaya pada pasien yang menerima benefit sesuai haknya Dilakukan survei/penelitian coding terhadap potensi upcoding & undercoding Dilakukan survei terhadap RS dan Pasien RS, Dinkes & Kemenkes Dinkes, Kemenkes & BPJS Kesehatan Juli Sept Juli Sept

16 PENYELESAIAN MASALAH & PENETAPAN FRAUD 1 Belum dilibatkannya Dinkes, Organisasi Profesi,Asosiasi Faskes, BPJS Kesehatan & Peserta dalam penyelesaian masalah & penetapan fraud a. Ada regulasi penyelesaian masalah dengan para pihak b. Ada Tim meliputi: Dinkes, Organisasi Profesi, Asosiasi Faskes, BPJS Kesehatan & Peserta Dinkes Prov, Kab/Kota April 2 Belum ada mekanisme penyelesaian masalah di tingkat Faskes terhadap: a. Perbedaan hasil verifikasi oleh BPJS Kesehatan b. Temuan hasil Monev yang berpotensi terjadinya fraud Ada pedoman mekanisme penyelesaian masalah antara Pasien, Faskes dan BPJS Kesehatan BPJSK, Dinkes Prov, Kab/Kota, Persi, Civil Society

17 PENYELESAIAN MASALAH & PENETAPAN FRAUD (2) 3 Belum ada Pihak-Pihak yang diberikan kewenangan untuk menetapkan Fraud a. Ada pedoman Penetapan Fraud b. Pembentukan Tim Penetapan Fraud BPJSK, Dinkes Prov, Kab/Kota, Persi, Civil Society

18 PERAN DINAS KESEHATAN & SPI 1 Dinkes belum berperan di dalam pencegahan fraud dan penyelesaian masalah yang berpotensi terjadinya fraud 2 SPI belum berperan di dalam pencegahan fraud dan penyelesaian masalah yang berpotensi terjadinya fraud di internal RS Dinkes membentuk Tim di level Provinsi, Kabupaten/Kota dengan melibatkan pihak-pihak terkait dengan peran pengawasan, penetapan fraud & penyelesaian Menambahkan Tupoksi SPI dalam peran pencegahan fraud Dinkes Prov, Kab/Kota April RS April

19 PENGANGGARAN 1 Belum ada anggaran kegiatan Tim Monev untuk Program JKN di tingkat Provinsi, Kab/Kota 2 Belum ada anggaran untuk kegiatan survei/penelitian terhadap beberapa aspek yang berpotensi besar terjadi fraud Mengalokasikan anggaran untuk kegiatan Tim Monev Program JKN di tingkat Provinsi, Kab/Kota Mengalokasikan anggaran untuk kegiatan survei/penelitian Dinkes Prov, Kab/Kota Dinkes Prov, Kab/Kota Tahun Anggaran Tahun Anggaran

20 NILAI NILAI BUDAYA/ETIKA ORGANISASI 1 Faskes belum membangun nilai-nilai budaya/etika organisasi untuk mencegah fraud Perlu dibangun teladan dari Pimpinan Faskes, Kebijakan Faskes untuk pencegahan s.d sanksi, sosialisasi potensipotensi fraud dan upaya upaya yang dilakukan Faskes April Des

21 ROLE MODEL FASKES 1 Belum ada role model implementasi program JKN pada tingkat Faskes a. Ada pedoman penetapan Faskes Model dalam pelaksanaan Program JKN b. Kegiatan Penilaian Faskes model dalam pelaksanaan Program JKN c. Penetapan Faskes model dalam pelaksanaan Program JKN BPJS Kesehatan, Dinkes Prov, Kab/Kota, Persi,

22 SANKSI Sanksi kepada pelaku Fraud dalam pelaksanaan Program JKN diberikan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

23