RAHASIA. Survei Sumber Daya dan Infrastruktur Desa

Transkripsi

1 Pewawancara : Pemeriksa : Data Operator : RAHASIA ID Desa Gelombang : : Survei Sumber Daya dan Infrastruktur Desa KUESIONER DATA UMUM DESA Data Kunjungan Kunjungan 1 Kunjungan 2 Kunjungan 3 COV Tanggal / / / / / / COV Waktu Mulai : : : COV Waktu Berakhir : : : COV4. Hasil Kode COV4: Selesai Selesai sebagian, alasan: COV5: Supervisi a. Diobservasi Tidak b. Diperiksa Tidak COV6. Pemeriksaan Data Operator: Dientri tanpa kesalahan Dientri dengan catatan Tidak dientri, alasan: Kuesioner Data Umum Desa Halaman 1 dari 22

2 A. LOKASI L0Propinsi 18. LAMPUNG 3 JAWA TENGAH 6 KALIMANTAN BARAT 7 SULAWESI SELATAN 5 NUSA TENGGARA TIMUR L0Kabupaten/Kota *) L0Kecamatan L04.Desa/Kelurahan *) L05.Alamat L06.Kode Pos L07.Telepon *) Pilih salah satu L08. Jenis topografi desa Wilayah pesisir Perbukitan Pegunungan 4. Lembah 5. Wilayah Alur Sungai 95. Lainnya, L09. Luas desa ha B. DEMOGRAFI B0 Jumlah RT, RW dan dusun/lingkungan di desa ini a. Rukun Tetangga b. Rukun Warga c. Dusun/Lingkungan B0 Jumlah penduduk desa : a. Perempuan b. Laki Laki c. TOTAL jiwa jiwa jiwa Kuesioner Data Umum Desa Halaman 2 dari 22

3 B0 Jumlah keluarga yang termasuk dalam kelompok a. Pra KS KK b. KS 1 KK c. Jumlah Total KK di desa KK B04. Jumlah penduduk menurut tingkat pendidikan a. Tidak tamat SD orang b. Tamat SD atau sederajat orang c. Tamat SMP atau sederajat orang d. Tamat SMU atau sederajat orang e. Diploma orang f. S-1 orang g. S-2/S-3 orang C. MATA PENCAHARIAN C0 Penduduk menurut mata pencaharian : a. Petani orang i. Jasa Pengangkutan orang b. Nelayan orang j. TNI/Polisi orang c. Pengusaha industri sedang/besar orang k. PNS orang d. Pengusaha industri kecil/pengrajin orang l. Pensiunan orang e. Buruh Tani orang m. Peternak orang f. Buruh Industri orang n. Pegawai Swasta orang g. Buruh Bangunan orang o. TKI/TKW orang h. Pedagang orang v. Lain-lain orang Kuesioner Data Umum Desa Halaman 3 dari 22

4 D. KETERSEDIAAN SARANA UMUM Untuk pertanyaan berikut ini kami akan menanyakan ketersediaan sarana-sarana umum yang ada di wilayah desa ini D0 Persentase penduduk yang sudah menggunakan listirk : a. PLN b. Non PLN D0 Tahun berapa listrik PLN mulai masuk desa ini? persen persen Tahun D03TYPE. Sarana Air Bersih D0 Apakah terdapat [ ]di desa ini? D04. Apakah air dari [ ] digunakan untuk minum dan masak oleh penduduk desa ini? D05.Air dari manakah yang paling utama digunakan untuk minum dan masak? (LINGKARI SALAH SATU YANG PALING UTAMA) a. PDAM Tidak Tidak a b. Perpipaan yang tersalurkan sampai halaman, rumah Tidak Tidak b c. Keran/hidran umum Tidak Tidak c d. Sumur pompa (listrik/tangan) Tidak Tidak d e. Sumur terlindungi Tidak Tidak e f. Mata air terlindungi Tidak Tidak f g. Air tadah hujan Tidak Tidak g h. Air dalam kemasan Tidak Tidak h i. Sumur tak terlindungi Tidak Tidak i j. Mata air tak terlindungi Tidak Tidak j k. Air yang dibeli dari pedagang air Tidak Tidak k l. Air permukaan (sungai, danau, situ) Tidak Tidak l v. Lainnya, Tidak D05 Tidak v Kuesioner Data Umum Desa Halaman 4 dari 22

5 D06TYPE. Sarana Sanitasi D06.Apakah ada penduduk desa/kelurahan yang menggunakan [ ] untuk buang air besar? D07.Diantara tempat-tempat tersebut, mana yang paling utama? (LINGKARI SALAH SATU YANG PALING UTAMA) a. WC pribadi dengan septic tank Tidak a b. WC pribadi dengan septic tank bersama Tidak b c. WC pribadi cemplung Tidak c d. WC pribadi tanpa septik tank Tidak d e. WC bersama dengan tetangga Tidak e f. WC Umum Tidak f g. Sungai Tidak g h. Kebun / sawah Tidak h v. Lainnya, Tidak D07 v Kuesioner Data Umum Desa Halaman 5 dari 22

6 D08TYPE. Jenis Fasilitas Umum Terdekat a. Terminal (untuk kendaraan roda empat) b. Pasar c. SD / Sederajat D08. Dimanakah letak [ ]? D09. Jarak dari kantor kelurahan/desa ke [..](km) Di dalam kelurahan/desa Di luar kelurahan/desa Di dalam kelurahan/desa Di luar kelurahan/desa Di dalam kelurahan/desa Di luar kelurahan/desa d. SMP / Sederajat Di dalam kelurahan/desa Di luar kelurahan/desa e. SMU / Sederajat Di dalam kelurahan/desa Di luar kelurahan/desa f. Puskesmas Di dalam kelurahan/desa Di luar kelurahan/desa g. Rumah Sakit h. Bank Di dalam kelurahan/desa Di luar kelurahan/desa Di dalam kelurahan/desa Di luar kelurahan/desa D10. Jenis transportasi yang biasa digunakan masyarakat desa/kelurahan ini untuk mencapai [ ] D1 Waktu yang diperlukan untuk mencapai [...] satu kali jalan D1 Ongkos sekali jalan untuk mencapai [...] A. Kereta api B. Kendaraan roda empat (mobil) C. Kendaraan roda tiga (bajaj, helicak, dll) D. Kendaraan roda dua (motor) E. Dokar/cidomo F. Becak Kode untuk no D10 G. Sepeda H. Perahu motor besar I. Perahu motor kecil J. Perahu tanpa motor K. Jalan kaki V. Lainnya Kuesioner Data Umum Desa Halaman 6 dari 22

7 D08TYPE. Jenis Fasilitas Umum Terdekat i. Wartel j. Kantor Pos k. Koperasi l. Lembaga pemberi kredit lainnya, D08. Dimanakah letak [ ]? D09. Jarak dari kantor kelurahan/desa ke [..](km) Di dalam kelurahan/desa Di luar kelurahan/desa Di dalam kelurahan/desa Di luar kelurahan/desa Di dalam kelurahan/desa Di luar kelurahan/desa Di dalam kelurahan/desa Di luar kelurahan/desa m. Ibukota Kecamatan n. Ibukota Kabupaten o. Ibukota Propinsi D10. Jenis transportasi yang biasa digunakan masyarakat desa/kelurahan ini untuk mencapai [ ] D1 Waktu yang diperlukan untuk mencapai [...] satu kali jalan D1 Ongkos sekali jalan untuk mencapai [...] A. Kereta api B. Kendaraan roda empat (mobil) C. Kendaraan roda tiga (bajaj, helicak, dll) D. Kendaraan roda dua (motor) E. Dokar/cidomo F. Becak Kode untuk no D10 G. Sepeda H. Perahu motor besar I. Perahu motor kecil J. Perahu tanpa motor K. Jalan kaki V. Lainnya Kuesioner Data Umum Desa Halaman 7 dari 22

8 E. PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN E0Apakah ada program E0Kapan program [ ] pertama E0Apakah program [ ] E 04.Kapan program [ ] E 05.Berapa persen masyarakat Jenis Program [ ] di desa ini selama 5 tahun terakhir? kali diselenggarakan di desa ini? masih berlangsung? berhenti diselenggarakan? yang menjadi pemanfaaat program [ ]? Kartu Sehat E 05 Tidak % Tidak Askeskin E 05 Tidak % Tidak Raskin E 05 Tidak % Tidak 4. Operasi Pasar/Beras E 05 Tidak % Tidak 5. Operasi pasar minyak tanah, gula E 05 Tidak % atau minyak goreng Tidak 6. PKPS BBM-SLT 2005/2006 E 05 Tidak % Tidak 7. PKPS BBM-SLT 2008 E 05 Tidak % Tidak 8. Program Keluarga Harapan E 05 Tidak % Tidak 9. PPK (Program Pengembangan E 05 Tidak % Kecamatan) PNPM Tidak 10. P2KP (Program Pengentasan E 05 Tidak % Kemiskinan Perkotaan) - PNPM Tidak 1 P2MPD E 05 Tidak % Tidak 1 WSSLIC E 05 Tidak % Tidak 1 Pansimas E 05 Tidak % Tidak Kuesioner Data Umum Desa Halaman 8 dari 22

9 F. KEGIATAN PEMELIHARAAN INFRASTRUKTUR Berikut kami hendak menanyakan adanya kegiatan pemeliharaan infrastruktur yang ada di dalam desa dalam kurun waktu 12 bulan terakhir : F01TYPE F0 Apakah di desa ini pernah melakukan kegiatan pemeliharaan [ ] dalam 12 bulan terakhir? F0 3 Lokasi utama infrastruktur yang mengalami pemeliharaan dalam 12 bulan terakhir F0 Tipe Infrastruktur F04. Kapan pemeliharaan terakhir dilakukan? Jalan Sarana Air Bersih Tidak Tidak a. Jalan tanah Jalan telford/makadam Jalan sirtu 4. Jalan telasah 5. Jalan paving 6. Jalan beton/rabat 7. Jalan aspal b c a. b. c. PDAM Perpipaan Keran/Hidran Umum 4. Sumur pompa 5. Sumur terlindungi 6. Mata air terlindungi 7. Air tadah hujan 8. Air dalam kemasan 9. Sumur tak terlindungi 10. Mata air tak terlindungi 1 Air yang dibeli dari pedagang air 1 Air permukaan 95. Lainnya, F05. Apa yang dilakukan? Kuesioner Data Umum Desa Halaman 9 dari 22

10 F01TYPE F0 Apakah di desa ini pernah melakukan kegiatan pemeliharaan [ ] dalam 12 bulan terakhir? F0 3 Lokasi utama infrastruktur yang mengalami pemeliharaan dalam 12 bulan terakhir F0 Tipe Infrastruktur F04. Kapan pemeliharaan terakhir dilakukan? F05. Apa yang dilakukan? a. Jembatan beton Jembatan besi Jembatan kayu 95.Lainnya, Jembatan Tidak b. Jembatan beton Jembatan besi Jembatan kayu 95.Lainnya, 4. Irigasi Tidak c. a. b. c. Jembatan beton Jembatan besi Irigasi teknis Irigasi semi teknis Irigasi sederhana (PU) 4. Irigasi desa (Non PU) Irigasi teknis Irigasi semi teknis Irigasi sederhana (PU) 4. Irigasi desa (Non PU) Irigasi teknis Irigasi semi teknis Irigasi sederhana (PU) 4. Irigasi desa (Non PU) Jembatan kayu 95.Lainnya, 5. Tadah hujan 6. Lebak 7. Pasang Surut 5. Tadah hujan 6. Lebak 7. Pasang Surut 5. Tadah hujan 6. Lebak 7. Pasang Surut Kuesioner Data Umum Desa Halaman 10 dari 22

11 F01TYPE F0 3 Lokasi utama infrastruktur yang mengalami pemeliharaan dalam 12 bulan terakhir F06. Siapa yang melakukan A. Masyarakat desa B. pengelola V. Lainnya, sebutkan a. A B V F07. Sumber dana kegiatan A. Masyarakat desa B. Kel. pengelola C. Pemerintah Pusat D. Pmrth Propinsi E. Pmrth Kab/Kota F. Swasta G. Donor V. Lainnya, E F G F08. Bentuk kontribusi masyarakat A. Uang B. Tenaga C. Material D. Konsumsi W. TIDAK BERLAKU W Jalan b. A B V E F G W c. A B V E F G W a. A B V E F G W Sarana Air Bersih b. A B V E F G W c. A B V E F G W a. A B V E F G W Jembatan b. A B V E F G W c. A B V E F G W a. A B V E F G W 4. Irigasi b. A B V E F G W c. A B V E F G W Kuesioner Data Umum Desa Halaman 11 dari 22

12 G. KELEMBAGAAN UMUM NO G01TYPE. Jenis Organisasi a. BPD/LMD/Dewan Kelurahan G0 Apakah terdapat [ ] di desa ini? Tidak G0 Tahun berapa didirikan? G0 Apakah masih aktif? Tidak G05 G04. Apakah ada kegiatan/pertemuan rutin? Tidak G05. Jumlah pengurus LK orang PR orang b. LKMD/LKMK/LPM Tidak Tidak G05 Tidak LK orang PR orang c. PKK Tidak Tidak G05 Tidak LK orang PR orang d. Karang Taruna Tidak Tidak G05 Tidak LK orang PR orang e. Tani Tidak Tidak G05 Tidak LK orang PR orang f. Nelayan Tidak Tidak G05 Tidak LK orang PR orang v. Lainnya, Tidak Tidak G05 Tidak LK orang PR orang Kuesioner Data Umum Desa Halaman 12 dari 22

13 H. KELEMBAGAAN INFRASTRUKTUR NO H01TYPE. Jenis Organisasi H0 Apakah terdapat [ ] di desa ini? H0 Ada berapa [ ] yang terdapat di desa ini? H0 Nama kelompok pengelola H04. Cakupan Sarana H05. Tahun berapa didirikan? H06. Siapa yang memprakarsai pembentukan kelompok pengelola tersebut? Masyarakat sendiri Ketentuan Proyek/ Program 95. Lainnya, a. pengelola sarana air bersih Tidak KK 1 3 KK 1 3 KK 1 3 b. pengelola jalan Tidak KK/hari 1 3 KK/hari 1 3 KK/hari 1 3 c. pengelola jembatan Tidak KK/hari 1 3 KK/hari 1 3 KK/hari 1 3 d. pengelola irigasi Tidak ha 1 3 ha 1 3 ha 1 3 Kuesioner Data Umum Desa Halaman 13 dari 22

14 H09. Jadwal pertemuan rutin NO a. b. c. d. H01TYPE. Jenis Organisasi pengelola sarana air bersih pengelola jalan pengelola jembatan pengelola irigasi H0 Nama kelompok pengelola H07. Apakah masih aktif? H08. Apakah terdapat pertemuan rutin? Per Minggu Bulan Tahun 95. Lainnya, Kali per Kali per Kali per Kali per Kali per Kali per Kali per Kali per Kali per Kali per Kali per Kali per H10. Jumlah pengurus Kuesioner Data Umum Desa Halaman 14 dari 22

15 NO a. b. c. d. H01TYPE. Jenis Organisasi pengelola sarana air bersih pengelola jalan pengelola jembatan pengelola irigasi H0 Nama kelompok pengelola H1 Bagaimana cara pemilihan kepengurusan [ ] tersebut? H1 Berapa lama masa kepengurusan [ ] tersebut? H1 Apakah [ ] pernah memungut iuran rutin dalam 12 bulan terakhir? Tidak H15 Tidak H15 Tidak H15 Tidak H15 Tidak H15 Tidak H15 Tidak H15 Tidak H15 Tidak H15 Tidak H15 Tidak H15 H14. Besar iuran Per Minggu Tahun Bulan 95.Lainnya, per per per per per per per per per per per Tidak H15 per Kode H 11 Semuanya ditunjuk/dipilih langsung oleh masyarakat Semuanya ditunjuk oleh Pemerintah Desa Sebagian dipilih langsung oleh masyarakat, sebagian lainnya ditunjuk oleh Pemerintah Desa 95. Lainnya, jelaskan: Kuesioner Data Umum Desa Halaman 15 dari 22

16 NO a. b. c. d. H01TYPE. Jenis Organisasi pengelola sarana air bersih pengelola jalan pengelola jembatan pengelola irigasi H0 Nama kelompok pengelola H15. Apakah [ ] pernah memungut iuran non rutin dalam 12 bulan terakhir? Tidak SEKSI I Tidak SEKSI I Tidak SEKSI I Tidak SEKSI I Tidak SEKSI I Tidak SEKSI I Tidak SEKSI I Tidak SEKSI I Tidak SEKSI I Tidak SEKSI I Tidak SEKSI I Tidak SEKSI I H16. Besar iuran Per Rumah Kepala Keluarga Anggota Rumah Tangga 95. Lainnya, per 95 per 95 per 95 per 95 per 95 per 95 per 95 per 95 per 95 per 95 per 95 per 95 Kuesioner Data Umum Desa Halaman 16 dari 22

17 I. KEPERCAYAAN SOSIAL DAN IKATAN SOSIAL Kami ingin menanyakan beberapa pertanyaan mengenai kepercayaan di antara penduduk yang tinggal di desa ini Sangat rendah I0 Secara umum, bagaimana I/B/S menilai tingkat kepercayaan sosial/solidaritas di desa ini? Rendah Tinggi 4. Sangat tinggi 9 I0 Secara umum, apakah I/B/S setuju atau tidak setuju dengan pernyataan di bawah ini mengenai penduduk di desa? Sangat setuju Setuju Tidak setuju a. Mereka dapat dipercaya 4 98 b. Mereka bersedia membantu ketika dibutuhkan 4 98 c. Mereka peduli satu sama lain/saling melindungi 4 98 d. Mereka mempercayai aparat desa 4 98 e. Mereka mempercayai aparat kecamatan Sangat tidak setuju 9 I0 Apakah saat ini ada [ ] di desa ini? I04. Bagaimana I/B/S menilai tingkat kepercayaan SAAT INI antara [ ] a. Penduduk dari suku yang berbeda Tidak b. Penduduk yang menganut agama yang berbeda Tidak Kode untuk pertanyaan I04 Sangat rendah 4. Tinggi Rendah 5. Sangat Tinggi Sedang 9 Berikut kami ingin menanyakan beberapa pertanyaan tentang keamanan di desa ini I05. Menurut I/B/S, bagaimana keamanan di desa ini? I06. Menurut I/B/S, seberapa aman dan terjamin bagi penduduk untuk bepergian di antara desa dalam KECAMATAN tempat tinggal sekarang ini? Sangat aman Cukup aman Sangat aman Cukup aman Kurang aman 4. Tidak aman sama sekali 9 Kurang aman 4. Tidak aman sama sekali 9 Kuesioner Data Umum Desa Halaman 17 dari 22

18 J. ASET DESA J0 Berapa luas tanah Kas Desa ini? ha J0 Berapa nilai total yang dihasilkan oleh tanah Kas Desa dalam 12 bulan terakhir? J0 Berapa luas masing-masing bengkok/setara untuk: a. Kepala Desa ha b. Sekretaris Desa ha c. Kepala Urusan Pemerintahan ha d. Kepala Urusan Pembangunan ha e. Kepala Urusan Umum ha f. Kepala Urusan Keuangan ha g. Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat ha v. Lainnya ha J04. Berapa luas total tanah bengkok yang dimiliki oleh Kepala-Kepala Dusun? ha J05. Bangunan milik desa a. Kantor Desa buah b. Balai Desa buah c. Balai Dusun/RW buah J06. Kendaraan bermotor milik desa buah Prasarana yang dimiliki J07. Kelas Jalan a. Jalan Negara, km b. Jalan Propinsi, km c. Jalan Kabupaten, km Kuesioner Data Umum Desa Halaman 18 dari 22

19 d. Jalan Desa, km J08. Jenis Jalan, km a. Jalan tanah, km b. Jalan telford/makadam, km c. Jalan sirtu, km d. Jalan telasah, km e. Jalan paving, km f. Jalan beton, rabat, km g. Jalan aspal, km J09. Jembatan a. Jembatan Beton b. Jembatan Besi c. Jembatan Kayu J10. Pasar J1 Lapangan olahraga J1 Waduk/Irigasi J1 Polindes J14. Pos Jaga/Siskamling J15. Lainnya buah buah buah buah buah buah buah buah buah Kuesioner Data Umum Desa Halaman 19 dari 22

20 K. IDENTITAS RESPONDEN Berikut adalah identitas responden yang diwawancarai untuk melengkapi data yang diperlukan kuesioner ini No. Responden K0Nama lengkap K0 Jabatan K0 Jenis Kelamin K04. Usia K05. Pendidikan tertinggi yang telah ditamatkan tahun tahun tahun Kode K02 Kode K03 Kode K05 Kepala Desa Sekretaris Desa Kepala Urusan Pembangunan 95. Lainnya, Laki-laki Perempuan SD/Madrasah Ibtidaiyah 5. Diploma III/Sarjana Muda SMP/Madrasah Tsanawiyah 6. Diploma IV/S1 SMA/SMK/Madrasah Aliyah 7. Pasca Sarjana (S2/S3) 4. Diploma I/II 95. Lainnya, L. SUMBER INFORMASI (Diisi oleh enumerator) L01TYPE L01 Apakah menggunakan buku [ ] dalam memperoleh data? L02 Tahun a. Data monografi desa b. Potensi Desa Tidak Tidak Kuesioner Data Umum Desa Halaman 20 dari 22

21 CP. CATATAN PEWAWANCARA Tulis keterangan tambahan tentang isu-isu yang ditanyakan, pertanyaan yang sulit dijawab oleh responden, dll Kuesioner Data Umum Desa Halaman 21 dari 22

22 PS PEMERIKSAAN SILANG No. No. Pertanyaan Hal Catatan Pemeriksa Konfirmasi dari Pewawancara Kuesioner Data Umum Desa Halaman 22 dari 22