Lampiran 1 1. Personil Penelitian 1. Ketua penelitian Nama : dr. Mardiana Hasibuan Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK- 2. Anggota penelitian 1. dr. Lily Irsa, Sp.A(K) 2. dr. Nelly Rosdiana Sp.A(K) 3. dr. Rita Evalina Sp.A(K) USU/RSHAM 4. Prof. dr. H.M. Sjabaroeddin Loebis, Sp.A(K) 2. Biaya Penelitian 1. Alergen / pemeriksaan/ perlengkapan : Rp. 3.000.000 2. Transportasi / Akomodasi : Rp. 1.000.000 3. Penyusunan / penggandaan : Rp. 1.000.000 4. Seminar hasil penelitian : Rp. 1.000.000 Jumlah : Rp. 6.000.000 3. Jadwal Penelitian KEGIATAN WAKTU Agustus 2013 November 2013 Februari 2014 Maret 2014 Persiapan Pelaksanaan Penyusunan laporan Pengiriman laporan
Lampiran 2 Data Kasus dan Kontrol DATA UMUM No urut (MR) : Tanggal : 1. Nama :....... 2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 3. Alamat : No. Telpon : 4.Tempat / Tanggal Lahir:........ 5. Berat / Tinggi badan :...kg /...cm 6. Jumlah saudara kandung:...orang 7. Anak ke :...dari..bersaudara 8.Pendidikan orang tua : 1. Ayah :... 2. Ibu :... 9. Pekerjaan orang tua : 1. Ayah... 2. Ibu :... 10. Penghasilan orang tua : 1. Ayah :... 2. Ibu :... DATA KHUSUS Leukemia Tipe Leukemia: Fase : Diagnosa sejak:
Lampiran 3 1.Hasil Uji Tusuk kulit No Alergen Hasil positif Hasil Negatif 1 Tungau debu rumah 2 Bulu Ayam 3 Kepiting 4 Udang 5 Susu Sapi 6 Daging Ayam 7 Coklat 8 Kacang Tanah 9 Putih Telur Ayam 10 Jamur 2. Kuesioner ISAAC Berilah tanda (x) pada kolom yang menurut anda sesuai 2.1. Kuesioner Asma Bronkial 1. Pernahkah anda mendengar suara mengi (seperti suara bersiul) pada dada anak anda yang muncul jika berhubungan dengan perubahan suhu udara (hujan) atau terhirup debu dan lain-lain? Ya ( ) Tidak ( ) Jika tidak, silahkan langsung ke pertanyaan no 6. 2. Apakah suara mengi itu pernah terdengar dalam 1 tahun ini? Ya( ) Tidak( ) Jika tidak,silahkan langsung ke pertanyaan no 6. 3. Berapa kali kejadian suara mengi tersebut terjadi dalam 1 tahun terakhir? 1-3 kali ( ) 4-12 kali ( ) Lebih dari 12 kali ( )
4. Dalam 1 tahun ini, berapa kali kira-kira anak anda terbangun dari tidur akibat serangan mengi? Tidak pernah ( ) Kurang dari 1x seminggu ( ) Lebih dari 1x seminggu ( ) 5. Dalam 1 tahun ini, apakah serangan mengi membuat anak anda menjadi sulit berbicara (hanya bisa bicara sepatah dua patah kata) karena sesak? Ya ( ) Tidak ( ) 6. Apakah anak anda pernah diobati dokter dan didiagnosis menderita asma?ya ( ) Tidak ( ) 7. Apakah 1 tahun ini pernah terdengar suara mengi dari dada anak anda saat sedang beraktivitas ataupun setelah beraktivitas?ya ( ) Tidak( ) 8. Apakah dalam 1 tahun ini, anak anda pernah menderita sesak nafas, batuk kering di saat malam hari (selain batuk pilek dengan demam dan selain batuk akibat infeksi paru)? Ya ( ) Tidak ( ) 2.2 Kuesioner Rinitis Alergik 1. Pernahkah anak anda mengalami pilek, bersin, hidung berair atau tersumbat atau perasaan gatal di hidung saat tidak sedang menderita sakit influenza atau flu? Ya ( ) Tidak ( ) Jika tidak,silahkan langsung ke pertanyaan no 6. 2. Dalam 1 tahun terakhir, pernahkah anak anda mengalami bersin, hidung berair atau tersumbat atau perasaan gatal saat tidak sedang menderita sakit influenza atau flu? Ya ( ) Tidak ( ) Jika tidak,silahkan langsung ke pertanyaan no 6. 3. Dalam 1 tahun terakhir, apakah masalah pada hidung ini disertai mata berair dan gatal? Ya ( ) Tidak ( ) 4. Dalam 1 tahun ini, kapan saja hal ini terjadi? Januari ( ) Februari( ) Maret ( ) April ( ) Mei ( ) Juni ( ) Juli ( ) Agustus ( ) September( ) Oktober ( ) Nopember ( ) Desember ( )
5. Dalam 1 tahun terakhir apakah hal ini mempengaruhi aktivitas keseharian anda? Tidak ( ) Sedikit ( ) Sedang ( ) sangat( ) 6. Apakah anak anda pernah alergi pada rumput? Ya ( ) Tidak ( ) 2.3 Kuesioner Dermatitis Atopik 1. Pernahkah anak anda mengalami bercak atau ruam gatal dan kemerahan pada kulit yang terjadi dalam 6 bulan terakhir? Ya ( ) Tidak ( ) Jika tidak,silahkan langsung ke pertanyaan no 6. 2. Dalam 1 tahun terakhir, pernahkah anak anda mengalami bercak gatal pada kulit ini dalam beberapa kali? Ya ( ) Tidak ( ) Jika tidak,silahkan langsung ke pertanyaan no 6. 3. Apakah bercak gatal ini mengenai salah satu tempat berikut: lipat siku, belakang lutut, depan persendian, bokong, sekitar pipi, telinga atau mata? Ya ( ) Tidak ( ) 4. Apakah bercak gatal ini pernah sembuh dalam setahun terakhir? Ya ( ) Tidak ( ) 5. Dalam 1 tahun terakhir berapa sering rata-rata tidur malam anda terganggu/ terbangun karena bercak gatal ini? Tidak pernah ( ) kurang dari 1 kali dalam seminggu satu kali atau lebih dalam seminggu ( ) 6. Apakah anda pernah mengalami eksim?ya ( ) Tidak ( ) Diadaptasi dari Asher MI, Keil U, Anderson HR, Beasley R, Crane J, Martinez F,Mitchell EA et al. International study of asthma and allergies in childhood (ISAAC):rationale and methods. Eur Respir J, 1995, 8, 483 491
Lampiran 4 LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANGTUA Assalamu alaikum Wr.Wb. Selamat pagi bapak dan ibu, Perkenankan saya untuk memperkenalkan diri. Nama saya dr Mardiana Hasibuan, saat ini saya sedang menjalani program pendidikan sebagai dokter spesialis anak dan kali ini saya sedang melakukan penelitian untuk menilai hubungan penyakit alergi, riwayat atopi dengan kejadiaan leukemia pada anak. Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah penyakit alergi menyebabkan leukemia atau penyakit alergi merupakan pelindung terhadap leukemia. Manfaat penelitian ini antara lain dapat membantu mendeteksi faktor risiko penyakit ataupun kelainan alergi yang diderita oleh anak sehingga dapat dilakukan tindak lanjut yang tepat untuk pencegahan dan mengatasi kelainan alergi tersebut. Sedikit keterangan mengenai penyakit leukemia dan penyakit alergi; Alergi adalah kelainan yang diturunkan dengan gejala klinis seperti rinitis alergik (pilek), asma bronkial (bengek) dan dermatitis atopik (ruam susu). Namun alergi dapat juga bersifat tanpa gejala. Anak yang lahir dari keluarga dengan riwayat alergi pada kedua orang tua mempunyai risiko hingga 50-80% untuk terkena penyakit alergi dibanding dengan anak tanpa riwayat alergi keluarga (risiko hanya sebesar 20%). Risiko akan jadi lebih tinggi jika penyakit alergi diderita oleh ibu dibanding ayah. Leukemia merupakan kanker darah dengan gejala klinis pucat, demam berulang, perdarahan spontan dan lebam lebam pada badan, diagnosa ditegakkan dengan pemeriksaan aspirasi sum-sum tulang. Cara kerja penelitian ini adalah Bapak/Ibu diharapkan mengisi sejumlah daftar isian (kuesioner) yang nantinya akan dikumpulkan dan dianalisis oleh peneliti. Kuesioner pertama terdiri dari dua bagian, yaitu
kuesioner mengenai data umum dan kuesioner untuk mendeteksi ada tidaknya faktor risiko penyakit alergi. Adapun cara mengisi kuesioner adalah dengan memberikan tanda (x) pada kolom yang Bapak/Ibu anggap paling sesuai dengan kondisi yang ditemukan pada anak Bapak/Ibu. Selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan fisik dan menimbang berat badan, kemudian melakukan uji tusuk kulit untuk memeriksa kelainan alergi atau kecenderungan untuk menderita alergi pada anak. yaitu dengan meneteskan sejumlah kecil bahan/ zat yang dicurigai sebagai penyebab alergi lalu ditekankan dengan alat khusus pada kulit lengan bawah. Uji ini mudah dilaksanakan, memiliki akurasi yang baik, murah dan sedikit menimbulkan rasa sakit dengan hasil yang cepat diperoleh. Segala informasi yang diperoleh selama penelitian ini dijamin kerahasiaannya dan seluruh biaya didalam penelitian tidak akan dibebankan kepada Bapak/ Ibu. Hasil pemeriksaan dapat digunakan untuk pemantauan dan tata laksana penderita. Jika ada pertanyaan lebih lanjut mengenai penelitian ini, silahkan menghubungi: dr. Mardiana Hasibuan (HP: 08126410933). Demikian informasi ini kami sampaikan. Atas bantuan dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih. Wassalam dr. Mardiana Hasibuan
Lampiran 5 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur :... tahun (L / P) Alamat :... Selaku orangtua dari, Nama :... Umur :... tahun (L / P) Alamat rumah :... Alamat sekolah :... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk mengikuti penelitian dan bersedia untuk mengisi lembaran kuesioner yang diberikan dan dilakukan pengukuran berat badan dan tinggi badan serta pemeriksaan uji tusuk kulit terhadap anak saya. Segala sesuatu mengenai tujuan, sifat, dan perlunya penelitian tersebut di atas serta risiko yang ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikianlah pernyataan persetujuan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.,... 2013 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan (dr. Mardiana Hasibuan) (..) Saksi-saksi : Tanda tangan 1....... 2.......
Lampiran 6 Core Questionnaire ISAAC
RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : Mardiana Hasibuan Tempat dan Tanggal Lahir : Punggulan 27 juni 1976 Alamat : Jl. Karya Wisata Kompleks Johor Indah Permai Blok J No. 4 Medan PENDIDIKAN Sekolah Dasar : SD Negeri Air Joman Asahan, tamat tahun 1989 Sekolah Menengah Pertama : Madrasah Tsanawiyah Air Joman, tamat tahun 1992 Sekolah Menengah Atas : Madrasah Aliyah Air Joman, tamat tahun 1995 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran UISU Medan, tamat tahun 2002 PEKERJAAN 2003-2006 : Dokter umum di Rumah Sakit Sari Mutiara Lubuk Pakam 2006-2009 : Dokter umum di Rumah Sakit umum dr. Tengku Mansyur Tanjungbalai PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN 1. Simposium The Role of Probiotic and Antibiotic For Children di Medan, 13 Juni 2009, sebagai peserta 2. 4th Indonesia Pediatrics Society Annual Meeting di Medan, 22-24 Februari 2010, sebagai peserta 3. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak di Medan, 22-24 Februari 2010, sebagai peserta
4. Seminar Interpretasi EKG, Suara jantung & Foto Thoraks Anak di Medan, 5 November 2011, sebagai peserta 5. Simposium dan Workshop Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan VI Update Tatalaksana Kejang dan Perdarahan Pada Bayi dan Anak di Medan, 2-3 Februari 2013, sebagai peserta 6. Pelatihan Vaksinologi Dasar, di Medan, 29-30 Juni 2013, sebagai peserta 7. Pelatihan Resusitasi Neonatus, di Medan, 21-22 September 2013, sebagai Provider 8. Simposium Nasional Meningkatkan Ilmu dan Kompetensi Dokter Anak Untuk Masa Depan Anak Yang Lebih Baik di Medan, 13-15 Januari 2014, sebagai peserta 9. The 7th Syposium on Critical Care and Emergency Medicine, di Medan, 9-10 Mei 2014, sebagai peserta 10. Kongres Nasional Ilmu Kesehatan Anak (KONIKA XVI), di Palembang, Agustus 25-28 2014, sebagai peserta 11. Stabilization of The Critically Ill Children, di Medan, September 22-23 2014, sebagai peserta 12. Seminar Management Update In Head Injury, di Medan, 26 November 2014, sebagai peserta