Lampiran 1 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Kelas : Alamat Rumah : Alamat Sekolah : Setelah mempelajari dan telah menerima serta mengerti penjelasan dokter mengenai penelitian Perbandingan prestasi akademik dengan dan tanpa nyeri haid pada anak perempuan pubertas. Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya menyatakan setuju dan bersedia menjadi peserta penelitian tersebut Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun juga Medan, 2010 Peneliti, (dr. Syamsir Alam) 37
Lampiran 2 LEMBAR PENJELASAN Kepada Yth Santriwati Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dokter Syamsir Alam, bertugas di divisi Endokrin Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian dengan judul perbandingan prestasi akademik dengan dan tanpa nyeri haid pada anak perempuan pubertas. Sebagaimana diketahui bahwa nyeri haid dapat menyebabkan ketidakhadiran siswa di sekolah yang nantinya juga akan mempengaruhi aktifitas belajar dan prestasi akademik anak di sekolah. Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk melihat perbandingan prestasi akademik dengan dan tanpa nyeri haid pada anak perempuan pubertas. Sedangkan manfaatnya saudari dapat mengetahui perbandingan prestasi akademik dengan dan tanpa nyeri haid terhadap aktifitas sekolah anak bapak/ibu. Pada penelitian ini saudari diminta untuk mengisi kuisioner yang diberikan. Oleh karena itu kami mohon partisipasi saudari untuk mengisi kuisioner yang kami berikan ini. Apabila ada hal-hal yang kurang saudari mengerti dapat menghubungi saya dr.syamsir Alam di nomor 061-77156049 atau 081260290876 Disini saya menjamin kerahasiaan data dan informasi yang saudari berikan. Jika saudari setuju maka kami mengharapkan saudari menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. 38
Lampiran 3 Lembar Kuesioner 1. Data Pribadi Nama:... Tanggal pemeriksaan:... Alamat :... Tempat/tanggal lahir:... Berat badan:...kg Tinggi badan:...cm Status nutrisi : Obesitas/ Over weight/ Normal weight/ Under weight Saat ini duduk di kelas:... 2. Data Menstruasi 1. Usia saat menstruasi yang pertama sekali... tahun 2. Apakah siklus menstruasi anda teratur 3. Bila jawaban anda ya,... bulan anda telah mendapat menstruasi. 4. Lamanya setiap siklus menstruasi...hari 5. Lamanya keluar darah dalam setiap menstruasi...hari 6. Apakah dijumpai nyeri selama menstruasi 7 Bila jawaban anda ya, mulai timbul nyeri...hari sebelum menstruasi atau...hari setelah menstruasi 8 Jumlah hari nyeri yang terjadi setiap bulan... hari 9 Apakah nyeri yang timbul selalu sama setiap bulannya 10. Jika mengalami nyeri haid apakah masih dapat melakukan aktifitas 11. Jika mengalami nyeri haid apakah dapat bersekolah 12. Berapa lama tidak dapat bersekolah jika nyeri haid hari 13. Jika nyeri haid apakah mengalami keluhan pusing sakit kepala 14. Jika nyeri haid apakah mengkonsumsi obat-obatan 39
Lampiran 4 Pain Rating Scales Silakan gunakan salah satu dari skala dibawah ini untuk menunjukkan rata-rata tingkat nyeri yang anda alami dalam 24 jam terakhir. Silahkan tunjukkan hanya satu wajah, atau deskripsikan, atau nomor atau tunjukkan pada satu garis lurus. Dengan perhatian bahwa batas paling kanan merupakan nyeri yang terberat. Tidak ada nyeri yang lebih berat dari pada nyeri yang terjadi pada batas paling kanan. Dengan kata lain, tidak ada nilai 15 pada skala nyeri dari 0 sampai 10. Anda dapat menggunakan salah satu dari empat skala yang disediakan. 40
Lampiran 5 Persetujuan Komite Etik 41
Lampiran 6 Riwayat Hidup Nama lengkap : Syamsir Alam Tanggal lahir : 16 Juni 1971 Tempat lahir : Jambi Alamat : Jln. Letda Sujono gg Saudara no 3 Medan Nama istri : Wirdayanti Hasibuan Nama anak : Nabilah Nurhayati Salsa Irsyad Munawwir Lubis Pendidikan 1. Sekolah Dasar di SDN 142487 di Padangsidimpuan, tamat tahun 1984 2. Sekolah Menengah Pertama di SMPN 4, di Padangsidimpuan, tamat tahun 1987 3. Sekolah Menengah Atas di SMAN 1, di Padangsidimpuan, tamat tahun 1990 4. Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 1998 Riwayat Pekerjaan 1. Dokter PTT di Puskesmas Selimbau, kabupaten Kapuas Hulu, Kalimantan Barat tahun 1999-2002 2. Dokter di Puskesmas Menjalin, kabupaten Landak, Kalimantan Barat tahun 2002-2006 Pendidikan Spesialis 1. Adaptasi di BIKA FK USU : 01-05-2006 s/d 30-06-2006 2. Pendidikan Tahap I : 01-07-2006 s/d 30-06-2007 3. Pendidikan Tahap II : 01-07-2007 s/d 30-06-2008 4. Pendidikan Tahap III : 01-07-2008 s/d 30-06-2009 5. Pendidikan Tahap IV : 01-07-2009 s/d 31-12-2010 6. Tesis : Januari 2011 42