BAB III TINJAUAN KASUS Pada bab ini akan penulis paparkan hasil pengelolaan asuhan keperawatan pada klien post Sectio Caesaria dengan indikasi Preeklamsia di Ruang Baitu Nisa RS Sultan Agung pada tanggal sampai 12 sampai dengan 14 April 2010. dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian sampai dengan evaluasi. Berikut penulis paparkan dari masing tahap-tahap tersebut : A. Pengkajian Pengkajian awal dilakukan pada tanggal 12 April 2010 jam 11.00 WIB, Pasien dikaji sekitar 24 jam sesudah Post SC dengan cara Tanya jawab langsung dengan pasien dan dari catatan medis pasien di ruang Baitu Nisa Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang, Ny. S umur 32 tahun alamat Demak, agama Islam masuk ke rumah sakit tanggal 10 April 2010 dengan diagnosa Post Sectio Caesaria dengan indikasi Preeklamsia. Identitas penanggung jawab Tn. E, umur 40 tahun alamat Demak agama Islam hubungan dengan pasien sebagai suami dan pekerjaannya swasta. Keluhan utama pasien adalah nyeri pada luka post Operasi di perut. Pada tanggal 10 April 2010 jam 18.00 klien datang ke UGD Rumah Sakit Sultan Agung Semarang dengan keluhan kenceng-kenceng namun belum mengeluarkan lendir dan darah. Pada saat diperiksa di UGD didapatkan data bahwa tekanan darah Ny. S 160/100 mmhg sehingga dianjurkan untuk dirawat inap untuk menentukan tindakan selanjutnya. Pada hari Minggu tanggal 11 April 2010 Ny. S dilakukan tindakan operasi mulai pukul 08.16-09.00 WIB. Anestesi yang digunakan saat operasi yaitu regional anastesi. Riwayat persalinan dahulu klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di RS ataupun menjalani operasi SC. Klien juga tidak mempuyai riwayat
hipertensi ataupun DM. Riwayat persalinan keluarga klien mengatakan semua keluarganya melakukan persalinan secara spontan. Ibu klien mempunyai riwayat hipertensi. Riwayat kehamilan G 1 P 0 A 0, HPHT 28 Juni 2009, tafsiran persalinan tanggal 5 Maret 2010, klien mengatakan sering memeriksakan kehamilan secara teratur ke bidan desa dan kadang ke dokter. Riwayat haid / menstruasi menarche umur 13 tahun, lamanya 7 hari siklus 28 hari, haid teratur. Saat haid tidak ada keluhan. Riwayat persalinan bayi klien laki-laki dengan berat bada lahir 3100 gr pada pukul 09.00 WIB. Riwayat KB klien mengatakan sebelumnya belum pernah melakukan KB. Dari pengkajian pola fungsional menurut Gordon diperoleh data sebagai berikut : Pada pola persepsi terhadap kesehatan klien menganggap bahwa kesehatan itu sangat penting sehingga klien selalu memeriksakan kesehatannya ke bidan didesanya untuk mengetahui kesehatan perkembangan janinnya. Pola aktifitas dan latihan klien mengatakan saat hamil klien selalu melaksanakan pekerjaan rumah seperti biasanya. Selama dirawat klien hanya tiduran saja, klien belum mampu duduk sendiri. Segala kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan keluarga. Pola istirahat tidur pada saat hamil klien mengatakan tidak mengalami gangguan pola tidur, klien biasa tidur ±7-8 jam perhari. Saat dirumah sakit klien lebih banyak tidur karena klien belum mampu banyak gerak. Klien lebih sering tidur karena jika digunakan tidur nyeri agak berkurang. Pola nutrisi dan metabolik di rumah sakit klien mau makan habis 1 porsi sesuai dengan menu yang disediakan oleh rumah sakit, klien mengatakan ketika hamil klien tidak mengalami gangguan dalam pola makan, klien juga minum 12 jam kurang lebih 600 cc, klien lebih menyukai air putih. Pola eliminasi BAK/BAB sebelum operasi klien mengatakan buang air besar 1x sehari dengan konsistensi lembek. Setelah dilakukan operasi klien belum buang air besar. Sebelum melahirkan klien buang air kecil dengan lancar 5-6 kali sehari, setelah operasi klien terpasang kateter. Pola kognitif klien
mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan, pendengaran dan penciuman. Klien mengatakan nyeri pada luka post op di perut, nyeri bertambah jika digunakan untuk bergerak, nyeri dirasakan terus menerus, skala nyeri 5-6, lamanya sekitar 15 menit. Pola Konsep Diri harga diri klien mengatakan sangat senang dengan kelahiran anak pertamanya. Ideal diri klien berharap supaya dirinya menjadi seorang ibu yang bisa mengasuh anaknya dengan baik. Identitas diri klien sebagai seorang istri sekaligus sebagai ibu bagi anaknya. Gambaran diri klien klien merasa sangat senang dengan kelahiran anak laki-lakinya yang pertama. Pola koping klien mengatakan bahwa untuk memutuskan sesuatu klien membicarakan dengan suami dan orang tuanya secara bermusyawarah. Pola hubungan sosial klien dalam berhubungan dengan orang lain baik dengan keluarga, tetangga maupun dengan pasien lain dan perawat yang ada di rumah sakit. Pola seksual-reproduksi klien mengatakan tidak ada masalah dalam hubungan seksual dengan suaminya, tidak ada keluhan terkait dengan reproduksi, klien sudah merasa senang sekali dengan punya anak yang sehat dan normal. Pola nilai dan kepercayaan klien beragama Islam dan klien mengatakan melaksanakan sholat lima waktu, tetapi setelah melahirkan klien hanya berdoa karena sedang dalam masa nifas. Dari pemeriksaan fisik keadaan umum pasien baik, kesadaran composmentis, tekanan darah pasien 110/70 mmhg, nadi 76 x/menit, suhu 36,6 o c, respirasi 20 x/menit, bentuk kepala mesochepal, kulit kepala berminyak, rambut lepek. Mata konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pandangan jelas, hidung bersih, tidak ada polip, tidak ada nafas cuping hidung, tidak terpasang alat bantu pernafasan. Telinga bersih, tidak ada serumen. Mulut bersih, mukosa bibir lembab, tidak sianosis, leher dan tenggorok tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. Dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu nafas. Payudara : putting susu menonjol, areola hitam, ASI
keluar sedikit, agak bengkak. Paru tidak ada bunyi wheezing. Abdomen terdapat balutan luka post operasi SC ± 10 cm, tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus terasa kuat. Ektremitas atas tidak ada edema, tangan kanan terpasang infuse RL 20 tetes / menit. Bawah tidak ada edema, genetalia lochea rubra (70 cc), warna merah segar, bau amis. Kulit warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis. Dari hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 10 April 2010 jam 19.48 didapatkan hasil : hemoglobin10,8 g/dl, leukosit 14.400/mm 3, eritrosit 240.000/mm 3, Hematokrit 31,9 %, Gula darah sewaktu 163 mg/dl. Therapy yang diperintahkan oleh dokter pada Ny. S pada tanggal 12 April 2010 infus Ringer Laktat (RL) 20 tetes/menit, Cefotaxim 2x1gr. B. Diagnosa keperawatan Berdasarkan data pengkajian yang muncul pada Ny. S diperoleh diagnosa keperawatan yaitu: Diagnosa yang pertama adalah gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka post operasi SC ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada luka post operasi, klien mengatakan nyeri bertambah jika digunakan untuk bergerak, skala nyeri 5-6, nyeri dirasakan terus-menerus, nyeri seperti ditusuk-tusuk, tekanan darah pasien 110/70 mmhg, nadi 76 x/menit, suhu 36,6 o c, respirasi 20 x/menit. Diagnosa yang kedua yaitu defisit perawatan diri berhubungan dengan keletihan pascaoperasi dan nyeri ditandai dengan klien tampak lemah, klien mengatakan selama dirawat klien belum mandi, klien terlihat kusut, rambut klien terlihat kusel dan acak-acakan. Diagnosa yang ketiga intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan klien tampak lemah, klien mengatakan belum mampu duduk
sendiri, nyeri bertambah jika digunakan untuk bergerak, semua kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan keluarga, tekanan darah pasien 110/70 mmhg, nadi 76 x/menit, suhu 36,6 o c, respirasi 20 x/menit. C. Rencana Keperawatan Rencana keperawatan yang sudah disusun untuk mengatasi masalah keperawatan yang muncul pada Ny. S yaitu: Pada diagnosa yang pertama gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka post operasi SC, tujuan yang ingin dicapai adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah dapat teratasi. Kriteria hasil : klien tampak relaks, klien merasa nyaman, klien menyatakan nyeri berkurang, skala nyeri menjadi 2. Adapun perencanaaan yang dirumuskan adalah kaji karakteristik nyeri untuk mengetahui tingkat nyeri, berikan posisi senyaman mungkin pada klien digunakan untuk mengurangi rasa nyeri pada klien, ajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi digunakan untuk mengurangi rasa nyeri, rawat luka dan ganti balut digunakan untuk memberikan rasa nyaman, kolaborasi pemberian analgesik digunakan bila nyeri sulit dihilangkan. Pada diagnosa yang kedua defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik, tujuan yang ingin dicapai setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam diharapkan masalah dapat teratasi dengan kriteria hasil klien tampak rapi, klien merasa nyaman. Adapun rencana tindakan yang dirumuskan yaitu kaji faktor penyebab ketidakmampuan klien, tingkatkan partisipasi seoptimal mungkin untuk memudahkan kita dalam memberikan tindakan, bantu klien untuk menyibin agar klien merasa nyaman, dorong klien untuk melakukan kegiatan mandiri secara bertahap agar tidak ketergantungan.
Pada diagnosa yang ketiga yaitu intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik, tujuan yang ingin dicapai yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah dapat teratsi dengan kriteria hasil klien dapat aktivitas secara mandiri, kebutuhan klien terpenuhi. Rencana tindakan yang dirumuskan yaitu kaji respon individu terhadap aktivitas untuk mengetahui kemampuan klien, tingkatkan aktivitas secara bertahap, motivasi untuk meningkatkan partisipasi keluarga untuk meningkatkan semangat klien, libatkan keluarga umtuk memenuhi kebutuhan klien. D. Implementasi Dari perecanaan tindakan yang sudah dirumuskan, tindakan yang telah dilakukan yaitu : Pada diagnosa yang pertama yaitu gangguan rasa nyaman nyeri tindakan yang dilakukan yaitu mengkaji keadaan umum klien dan respon klien pada saat dikaji klien mengatakan perut masih terasa nyeri, mengajarkan pada klien distraksi dan relaksasi dan klien mengatakan nyeri berkurang, memonitor tanda vital klien dan didapatkan data TD 120/70 mmhg, nadi 82 kali/menit, RR 22 kali/menit, memberikan injeksi cefotaxim 1gr. Pada diagnosa yang kedua yaitu defisit perawatan diri berhubungan dengan keletihan pasca operasi dan nyeri tindakan yang dilakukan yaitu membantu keluarga klien untuk menyibin klien dengan menyiapkan air hangat dan respon klien setelah dilakukan tindakan adalah mengucapkan terimakasih dan klien minta disibin oleh keluarganya saja, merapikan tempat tidur klien, meningkatkan partisipasi seoptimal mungkin untuk memudahkan kita dalam memberikan tindakan, mendorong klien untuk melakukan kegiatan secara mandiri dengan bertahap agar tidak ketergantungan
dengan perawat maupun keluarga dan respon klien yaitu klien sudah bisa menyisir rambut sendiri, klien sudah bisa makan sendiri. Pada diagnosa yang ketiga yaitu intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik, tindakan yang dilakukan yaitu mengkaji respon klien terhadap aktivitas dan respon klien yaitu klien mengatakan belum mampu duduk karena jika gerak bertambah nyeri, memotivasi klien untuk meningkatkan aktivitas secara bertahap dan respon klien yaitu terlihat klien berusaha untuk duduk dan miring kanan dan miring kiri, melibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan klien. Pada diagnosa yang kedua tindakan keperawatan dilakukan setiap hari selama proses keperawatan yang di rencanaka oleh karena berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan dasar klien. E. Evaluasi Sebagai langkah akhir dari proses keperawatan, evaluasi yang didapat dari tindakan yang telah dilakukan yaitu: Pada diagnosa yang pertama evaluasi tindakan dilakukan hari Senin, 14 April 2010, hasil evaluasi yang diperoleh klien mengatakan nyeri berkurang, klien merasa nyaman dan rileks, skala nyeri 3, keadaan umum baik, klien tampak tenang, TD: 120/70 mmhg, Nadi: 82 kali/menit, RR: 22, suhu 36,7 0 C kali/menit. Dari data di atas analisa yang diperoleh yaitu masalah teratasi sebagian sehingga intervensi dilanjutkan dengan mengajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi ketika klien merasa nyeri dan memberikan posisi yang nyaman. Pada diagnosa yang kedua, dilakukan pada tanggal 14 April 2010, hasil evaluasi yang diperoleh yaitu klien mengatakan sudah mampu menyisir rambut sendiri, klien mengatakan sudah mampu makan sendiri tanpa disuapi, klien
mengatakan setiap hari disibin oleh keluarga, klien terlihat rapi dan bersih. Berdasarkan data di atas diperoleh analisa yaitu masalah teratasi sebagian sehingga intervensi dilanjutkan dengan terus memotivasi klien untuk memenuhi kebutuhan secara mandiri. Pada diagnosa yang ketiga evaluasi tindakan dilaksanakan pada tanggal 14 April 2010, hasil evaluasi yang diperoleh yaitu klien mengatakan akan berusaha meningkatkan aktivitas, klien terlihat sudah mampu miring kanan dan kiri, klien terlihat belajar duduk, aktivitas klien bertambah, tekanan darah: 120/70 mmhg, nadi: 82 x /menit, respirasi: 22 kali/menit, suhu: 36,7 o C, A. Berdasarkan data diatas analisa yang diperoleh yaitu masalah Ny. S teratasi sebagian sehingga intervensi dilanjutkan dengan terus memotivasi klien untuk meningkatkan aktivitas.