BAB III TINJAUAN KASUS. Pengkajian awal dilakukan pada tanggal 11 Mei 2011.

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KAU A. Pengkajian Pengkajian awal dilakukan pada tanggal 11 Mei Biodata a. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. : 41 tahun : Perempuan : D : Ibu Rumah Tangga : Wonosalam Rt 02/04 Demak. Tanggal masuk : 7 Mei 2011 Diagnosa Medis : Post ectio Caesaria Hari ke III indikasi Pre Eklampsia Berat Register : b. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Pekerjaan Pendidikan : Tn. M : 50 tahun : wasta : D Hub. Dengan pasien : uami 38

2 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri pada area abdomen post sectio caesaria, nyeri bertambah ketika bergerak / melakukan aktifitas yang berlebihan dimana skala nyerinya 5, nyeri hilang timbul dan rasanya seperti diremas-remas. b. Riwayat Penyakit ekarang Klien datang Tanggal 7 mei 2011 G 2 P 2 Ao : klien mengeluh keluar air dari jalan lahir, ngrembes, belum kencang-kencang, belum keluar darah dan ketuban, kemudian klien periksa ke bidan desa, oleh bidan desa dianjurkan untuk dibawa ke RUD sunan kalijaga Demak. karena ada indikasi pre eklampsia berat. leh keluarganya, klien segera bawa ke RUD sunan kalijaga Demak untuk mendapatkan perawatan, oleh dokter didiagnosa ada pre eklampsia berat. Klien di operasi tanggal 8 Mei 2011 jam WIB. Pada saat dikaji klien berada di ruang Melati dengan kondisi lemah, terpasang infus RL 20 tetes / menit di tangan kanan dan terpasang kateter warna kuning jernih dan volume 500 cc. Terdapat luka insisi sectio caesaria sepanjang 10 cm dan 3 cm diatas simfisis pubis, jenis anestesi umum. 39

3 c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien pernah dirawat di Rumah akit. Pada tahun 2003 pasien juga melakukan operasi sectio caesaria indikasi letak sungsang, operasi dilakukan di RUD sunan kalijaga Demak. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi sebelumnya, penyakit jantung, asam urat, maupun Diabetes mellitus. d. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami persalinan dengan cara sectio caesaria. Ayah klien tidak punya penyakit hipertensi, DM maupun jantung. e. Riwayat Kehamilan Ini adalah kehamilan anak yang ke-2, klien mengatakan sering memeriksakan kehamilannya secara teratur sebulan sekali ke Puskesmas / Bidan Desa ( 9 kali ) dan mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali, PEB terjadi sejak usia kehamilan 8bulan. f. Riwayat Persalinan Ibu mulai kenceng-kenceng hari Jum at tanggal 8 Mei 2011, kemudian ibu dilakukan operasi pada tanggal 8 Mei 2011, bayi lahir tanggal 8 Mei 2011 jam dengan jenis kelamin laki-laki dengan BB 3200 gram, PB 42 cm, APGAR CRE , plasenta bentuk cakram dengan ukuran 20 x 20 x 1,5, jumlah kotiledon lengkap. g. Riwayat haid / menstruasi 40

4 Menarche umur 15 tahun, lamanya 7 hari dengan siklus 28 hari, haid teratur, saat haid tidak ada keluhan. h. Riwayat KB Klien belum pernah menjadi akseptor KB. etelah kelahiran anak yang ke-2 klien berencana akan mengikuti program steril dan sekarang sudah dilaksanakan. 3. Pengkajian Pola Fungsional menurut Gordon a. Pola Persepsi terhadap kesehatan Klien menganggap bahwa kesehatan itu penting sehingga klien selalu memeriksakan kehamilannya ke Puskesmas / Bidan untuk mengetahui status kesehatan klien dan janinnya. Kalau klien sakit, langsung periksa ke Bidan. b. Pola Aktifitas dan Latihan Klien mengatakan ketika hamil sering susah tidur terutama pada malam hari, klien selalu melaksanakan pekerjaan rumah seperti biasanya dan kadang-kadang dibantu oleh suaminya. Di rumah sakit klien tidak bisa leluasa bergerak karena merasakan nyeri pada luka post sectio caesaria, klien terlihat lemas dan sedikit aktifitas. c. Pola istirahat dan tidur Pada waktu hamil klien kurang tidur karena tidak nyaman dengan posisi perutnya, sehingga klien hanya tidur malam kurang lebih 4 jam, dan tidur siang kurang lebih 2 jam. Ketika di rumah sakit klien susah 41

5 tidur karena merasa tidak nyaman dengan luka di perutnya dan klien tidur kurang lebih 4 ½ jam. d. Pola Nutrisi dan Metabolik Di rumah sakit klien mau makan, makan 3xsehari, makan habis 1 porsi sesuai yang disediakan dari R. Klien mengatakan ketika hamil, klien tidak ada keluhan nafsu makan, klien juga minum 12 jam kurang lebih 600 cc berupa air putih dan teh. e. Pola Eliminasi BAK / BAB ebelum operasi klien mengatakan BAB 1-2 x/hari dengan konsistensi lembek, bau khas. etelah operasi klien belum BAB selama 2 hari. ebelum operasi klien BAK dengan lancar sehari 5-6 x sehari, setelah operasi klien BAK dengan terpasang kateter. aat dilakukan pengkajian volume urine 500 cc / dalam 12 jam dan warna kuning jernih. f. Pola Kognitif dan Persepsi Klien mengatakan belum tahu bagaimana cara merawat payudara setelah melahirkan. Klien mengatakan nyeri pada daerah luka jahitan / bekas sectio caesaria, skala nyeri 5. g. Pola Konsep Diri 1) Harga diri Klien senang dan bangga bisa melahirkan dengan selamat meskipun dengan sectio caesaria atas indikasi pre eklampsia berat. 42

6 2) Ideal diri Klien terhadap dirinya supaya menjadi seorang ibu yang bisa mengasuh anaknya dengan baik. 3) Identitas diri Klien sebagai seorang istri sekaligus seorang ibu bagi anaknya. 4) Gambaran diri Klien menerima kondisinya saat ini walaupun klien melahirkan dengan sectio caesaria. 5) Peran Klien berperan sebagai istri sekaligus ibu bagi anaknya yang baru saja lahir meskipun peran ibu belum dijalani secara maksimal (yaitu ingin merawat dan menyusui anaknya secara teratur). h. Pola Koping Klien mengatakan bahwa untuk memutuskan sesuatu klien membicarakan dengan suaminya dan orang tuanya secara musyawarah. i. Pola Hubungan osial Klien dalam berhubungan dengan orang lain baik dengan keluarga, tetangga maupun dengan pasien lain dan perawat yang ada di rumah sakit. 43

7 j. Pola eksual Reproduksi Klien mengatakan tidak ada masalah dengan hubungan seksual dengan suaminya, tidak ada keluhan terkait dengan reproduksi, klien sudah merasa senang sekali dengan punya anak yang sehat dan normal. k. Pola Nilai dan Kepercayaan Klien beragama Islam dan klien mengatakan melaksanakan sholat 5 waktu. edangkan di rumah sakit klien hanya terbaring memohon kepada Allah agar cepat diberi kesembuhan sehingga dapat cepat mengurus anaknya di rumah. 4. Pemeriksaan Fisik Ibu a. Keadaan Umum : Tampak lemah b. Kesadaran : Composmentis c. TTV : TD Nadi uhu Respirasi : 150 / 100 mmhg : 84 x / menit : 37,5 0 C : 22 x / menit d. Kepala : Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala bersih, rambut bersih dan mudah rontok 1) Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pandangan jelas 2) Hidung : Bersih, tidak ada polip, nafas cuping hidung 3) Telinga : Bersih, tidak ada serumen, pendengaran jelas 44

8 4) Mulut : Bersih, mukosa bibir kering, tidak sianosis, lidah kotor e. Leher dan tenggorok : Tidak ada pembesaran tyroid f. Dada : imetris 1) Payudara : Putting flat, aerola hitam, bengkak, AI keluar sedikit. 2) Paru-paru : Inspeksi : imetris, tidak menggunakan alat Bantu pernafasan Palpasi Perfusi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama : onor seluruh lapang paru Auskultasi : Vesikuler 3) Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi Perfusi : Tidak teraba iktus cordis : Pekak Auskultasi : Tidak ada suara gallop g. Abdomen : Inspeksi : datar tidak ad asites, terdapat luk 5 jaitan C. Auskultasi Palpasi Perfusi :peristaltic 18x/menit. :ada nyeri tekan daerah post operasi. :tympani. h. Ekstremitas atas :Tidak ada edema, tangan kanan terpasang infus RL 20 tetes / menit Ekstremitas bawah : Ada edema 45

9 i. Genitalia : Tidak terdapat hemoroid, warna merah segar, terpasang kateter, bau amis j. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik. 5. Pemeriksaan Fisik Bayi (tanggal 11 Mei 2011) a. Keadaan Umum : Baik b. Kesadaran : Composmentis c. Jenis kelamin : Laki-laki d. Berat badan : 3200 gram e. Panjang badan : 42 cm f. Lingkar dada : 35 cm g. Lingkar kepala : 34 cm h. uhu : 37 0 C i. Kepala : Mesosephal j. Mata : Tidak juling, tidak ada perdarahan, tidak ikterik k. Telinga : imetris, terdapat lubang telinga l. Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, simetris, tidak ada polip dan secret m. Leher : Tidak ada pembesaran tyroid n. Dada : imetris o. Abdomen : Tidak ada lesi, tali pusat terbungkus kassa steril, tidak ada pus, peristaltic usus ada p. Genitalia : Laki-laki, anus ada, testis ada q. Ektremitas : Jari utuh yaitu 20, tidak ada edema, akral dingin 46

10 6. Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium a. Pemeriksaan diagnostik pada tanggal 8 Mei 2011 jam WIB. Kesan : Tidak tampak kelainan pada janin, jenis kelamin laki-laki. b. Pemeriksaan Laboratorium, tanggal 8 Mei 2011 jam WIB Pemeriksaan Hasil atuan Normal Analyzer hema Hemoglobin 11,80 gr % 12,00 15,00 Hematokrit 35,3 % 35,00 47,00 Eritrosit 4,20 jt/ mnt 3,90 5,60 MCH 28,00 pg 27,00 32,00 MCV 84,10 fl 76,00 96,00 MCHC 33,30 g/dl 29,00 36,00 Lekosit 28,70 ribu / mmk 4,00 11,00 Pemeriksaan Hasil atuan Normal Trombosit 374,0 ribu / mmk 150,0 400,0 Glukosa 114 mg/dl Ureum \27 md/dl kreatinin 1,21 mg/dl 0,60-1,30 47

11 ekresi Eksresi Pemeriksaan Hasil atuan Normal Urine rutin Warna Kuning agak keruh PH 5,50 Protein 100 mg/dl Negatif Reduksi Negatif mg/dl Negatif edimen : epitel Negatif lp lekosit 0-1 Lpb 7. Therapy a. Asam Mefenamat 3 x 500 mg b. Metildofa 3 x 500 mg c. Nifedipine 3 x 10 mg 48

12 B. Analisa Data No Data Problem Etiologi 1 D : Klien mengatakan nyeri pada abdomen bekas luka operasi sectio caesaria, skala nyeri 5, nyeri timbul jika pasien Gangguan rasa nyaman: Nyeri Terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan bergerak / beraktivitas, nyeri dirasakan 3-5 menit, badan pegal-pegal. D : Klien tampak meringis kesakitan saat pasien bergerak dan pasien takut untuk melakukan aktifitas. 2 D : Klien mengatakan tidak bisa Defisit Kelemahan fisik beraktifitas karena sakit di abdomen D : Klien hanya tidur diatas tempat tidur, terpasang DC, adanya luka post operasi di abdomen. perawatan diri 3 D : Klien mengatakan payudaranya sakit, bayinya Tidak efektifnya laktasi Perpisahan dengan bayinya berada dikamar bayi. D : Payudara teraba bengkak, AI tidak keluar 4 D : Klien mengatakan nyeri daerah operasi. D : Adanya luka post operasi sectio caesaria, luka tertutup kassa kering, panjang 15 cm, Resiko tinggi infeksi Peningkatan kerentanan tubuh terhadap bakteri sekunder pembedahan 49

13 lebar 6 cm, leukosit 28,70 ribu/mmk. C. Diagnosa Keperawatan a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan. b. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik. c. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisahan dengan bayinya, suplay / produksi AI tidak adekuat. d. Resiko tinggi infeksi b/d peningkatan kerentanan tubuh terhadap bakteri sekunder pembedahan, luka bekas operasi dan daerah nifas (lochea) e. Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan penurunan fungsi organ (vasospasme dan peningkatan tekanan darah). D. Intervensi 1. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan. Tujuan : etelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam, nyeri berkurang / hilang. Kriteria hasil : a. Klien merasa nyeri berkurang / hilang b. Klien tampak rileks,ekspresi wajah tenang 50

14 Intervensi : a. Tentukan karakteristik dan lokasi nyeri Rasional : Membedakan karakteristik khusus dari nyeri, membedakan nyeri pasca operasi dan terjadinya komplikasi (misal : ileus, retensi kandung kemih) b. Monitor tekanan darah dan nadi Rasional : Nyeri dapat menyebabkan gelisah serta TD dan nadi meningkat. c. Anjurkan penggunaan tehknik nafas dalam, relaksasi dan distraksi Rasional : Merilekskan otot dan mengalihkan perhatian dan sensori nyaman d. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi Rasional : Meningkatkan kenyamanan 2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik. Tujuan : etelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit, klien tidak ada defisit perawatan diri. Kriteria hasil : a. Klien mendemonstrasikan tekhnik-tekhnik untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri. b. Klien mengidentifikasi / menggunakan sumber-sumber yang ada. Intervensi : a. Pastikan berat / durasi ketidaknyamanan 51

15 Rasional : Nyeri dapat mempengaruhi respon emosi dan perilaku, sehingga klien mungkin tidak mampu berfokus pada perawatan diri sampai kebutuhan fisik b. Tentukan tipe-tipe anestesi Rasional : Klien yang telah menjalani anestesi spinal dapat diarahkan untuk berbaring datar dan tanpa bantal untuk 6-7 jam setelah pemberian anestesi c. Ubah posisi klien setiap 1-2 jam Rasional : Membantu mencegah komplikasi bedah seperti flebitis d. Berikan bantuan sesuai kebutuhan (perawatan mulut, mandi, gosokan pada punggung dan perawatan perineal) Rasional : Meningkatkan harga diri, meningkatkan perasaan kesejahteraan e. Berikan pilihan bila mungkin (jadwal mandi, jarak selama ambulasi) Rasional : Mengizinkan beberapa otonomi meskipun tergantung pada bantuan profesional f. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi Rasional : Menurunkan ketidaknyamanan yang dapat mempengaruhi kemampuan untuk melaksanakan perawatan diri 3. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisahan dalam bayinya. 52

16 Tujuan : etelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit, AI dapat keluar secara lancar. Kriteria hasil : Ibu merasa senang, bayi tidak rewel, bayi tidur nyenyak, dan AI dapat keluar. Intervensi : a. Kaji isapan bayi, jika ada lecet pada putting Rasional : Menentukan untuk memberikan perawatan yang tepat b. Anjurkan tekhnik breast care menyusui yang efektif Rasional : Memperlancar laktasi c. Anjurkan pada klien untuk memberikan AI eklusif Rasional : AI dapat memenuhi kebutuhan nutrisi bagi bayi secara optimal d. Berikan informasi untuk rawat gabung Rasional : Menjaga, meminimalkan tidak efektifnya laktasi e. Anjurkan bagaimana cara memeras, menangani, menyimpan dan memberikan AI dengan aman Rasional : Menjaga agar AI tetap bisa digunakan dan tetap higienis bagi bayi 4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh terhadap bakteri sekunder pembedahan. Tujuan : etelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam tidak terjadi infeksi. Kriteria hasil : 53

17 a. Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, color, dolor, tumor dan fungsion laesa) b. TTV normal terutama suhu (36-37 o C) Intervensi : a. Monitor TTV Rasional : uhu yang meningkat dapat menunjukkan terjadi infeksi (color) b. Kaji luka pada abdomen dan balutan Rasional : Mengidentifikasi apakah ada tanda-tanda infeksi adanya pus c. Menjaga kebersihan sekitar luka dan lingkungan pasien, teknik rawat luka dengan antisep dan antiseptik Rasional : Mencegah kontaminasi silang / penyebaran organisme infeksius d. Catat / pantau kadar Hb dan Ht Rasional : Resiko infeksi post partum dan penyembuhan buruk meningkat bila kadar Hb rendah dan kehilangan darah berlebihan e. Kolaborasi pemberian antibiotik Rasional : Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi 5. Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan penurunan fungsi organ (vasospasme dan peningkatan tekanan darah). 54

18 Tujuan : etelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi kejang pada ibu Kriteria Hasil : - Kesadaran : compos mentis, GC : 15 ( ) - Tanda-tanda vital : TD : /70-80 mmhg uhu : C Nadi : x/mnt RR : x/mnt Intervensi : 1. Monitor tekanan darah tiap 4 jam R/. Tekanan diastole > 110 mmhg dan sistole 160 atau lebih merupkan indikasi dari PIH 2. Catat tingkat kesadaran pasien R/. Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan aliran darah otak 3. Kaji adanya tanda-tanda eklampsia ( hiperaktif, reflek patella dalam, penurunan nadi,dan respirasi, nyeri epigastrium dan oliguria ) R/. Gejala tersebut merupakan manifestasi dari perubahan pada otak, ginjal, jantung dan paru yang mendahului status kejang 4. Monitor adanya tanda-tanda dan gejala persalinan atau adanya kontraksi uterus R/. Kejang akan meningkatkan kepekaan uterus yang akan memungkinkan terjadinya persalinan 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti hipertensi dan M 55

19 R/. Anti hipertensi untuk menurunkan tekanan darah dan M untuk mencegah terjadinya kejang 56

20 E. Implementasi No DX I II Hari / tgl Implementasi Evaluasi TTD Rabu, 1. Kaji skala nyeri Memberikan Asam mefenamat tablet 3. Monitor TTV 4. Mengubah posisi yang nyaman pada pasien, mengajarkan teknik nafas dalam Kamis, Mengkaji personal hygien pasien 08:00 2. Membantu personal hygien pasien P : Nyeri berkurang bila buat tidur dan minum obat, nyeri bertambah bila untuk bergerak Q : Nyeri dirasakan kayak diremas-remas R : Nyeri terasa di abdomen : 5 T : Hilang timbul : - : bat masuk & agak tenang : Pasien mengatakan sudah tidak terasa sakit lagi : TD = 140 / 100 mmhg N = 80 x/menit t = 37 0 C RR = 20x/menit : - : Pasien mencoba melakukan, tampak lebih rileks : Pasien mengatakan belum mandi : Pasien tampak kotor, bau : Pasien mengatakan segar : Pasien tampak segar, tidak 57

21 bau, dan tampak bersih III Jumat, 1. Mengkaji personal : Pasien mengatakan belum hygien pasien dapat beraktifitas dalam PH 09:00 : Keluar darah dari vagina (lochea rubra) 2. Melakukan vulva : Pasien mengatakan mau hygiene & melakukan tindakan perawatan kateter tersebut : Pasien tampak bersih terutama di daerah sekitar vagina 3. Menganjurkan : Pasien mengatakan mau pasien untuk selalu menjaga kebersihan menjaga kebersihan : Di sekitar luka tampak sekitar luka operasi bersih, tidak ada tandatanda infeksi IV abtu, 1. Meletakkan bayi : Pasien mengatakan senang didekat ibu pada apabila bayinya mau 10:00 tempat yang sama menyusu & tidak rewel (Rooming In) : Pasien menyusui bayinya 2. Mengkaji putting : Klien mengatakan bayinya susu & reflek sering menyusu namun sucking bayi keluarnya masih sedikit : Putting susu tidak menonjol, payudara nyeri saat ditekan & kencang 3. Melakukan breast : Klien mengatakan lebih care nyaman, payudara tidak 58

22 terasa kencang tapi masih nyeri bila ditekan : Payudara bengkak, 4. Mengajarkan kolostrum keluar, klien tekhnik menyusui tampak tenang dengan benar : Klien mengatakan sudah mengerti tentang teknik menyusui & akan melakukan : - I & abtu, Menciptakan : - III lingkungan yang : Tempat tidur rapi & bersih, 15:00 nyaman dengan klien tampak duduk dengan mengganti alat tenun nyaman di tempat tidur I Minggu, Memotivasi pasien : Klien mengatakan baru untuk teknik-teknik selesai masakan dan relaksasi (nafas dalam nyeri pada luka jahitan baca buku) sudah berkurang : Ekspresi wajah lebih tampak rileks, skala nyeri klien, klien tampak baca majalah III Minggu, Memotivasi klien : Klien mengatakan sudah untuk mengganti ganti pembalut tadi pagi pembalut tiap 4 jam / : - setelah eliminasi IV Minggu, Memotivasi klien : untuk melakukan : Klien melakukan breast breast care yang sudah care dengan dipandu 59

23 III III I Minggu, Minggu, Minggu, diajarkan perawat Memberi : Klien mengucapkan terima reinforcement (+) atas kasih usaha klien dan : - menganjurkan pada klien untuk melakukan breast care setiap hari Memberikan leaflet : Untuk mengatakan senang tentang breast care & dekat dengan bayinya teknik menyusui : Klien tampak menyusui bayinya dengan teknik yang benar Mengukur TTV : - : TD : 140/90 mmhg, : 36,8, N: 80, RR:20 F. Evaluasi No. Hari / Evaluasi TTD DX tanggal I : Pasien mengatakan tidak nyeri, tapi marah suka muncul sewaktu-waktu : Klien tampak tenang A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi II : Klien mengatakan lebih segar : Pasien tampak segar, tampak bersih, tidak bau A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 60

24 III IV A P A P : Klien mengatakan tidak sakit lagi : Payudara pasien tidak bengkak, AI dapat keluar : Masalah teratasi : Pertahankan intervensi : Klien mengatakan pelan-pelan : Pasien tampak segar, baluan tampak bersih, luka jahitan sudah agak kering : Masalah teratasi : Pertahankan intervensi 61