FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SELEKSI CALON PENERBANG GENESA DIRGANTARA Komplek Puri Sentra Niaga Jl. Wiraloka Blok D54 Kalimalang 13620
Kepada Yth : Kepala Sekolah PT. Genesa Dirgantara Puri Sentra Niaga, Jl. Wiraloka Blok C54 Kalimalang Jakarta Timur Perihal : Lamaran Menjadi Siswa Calon Penerbang Lampiran : 1 (satu) berkas 3 x 4 Dengan ini, saya, Nama :. Tempat/tgl. lahir :. Alamat Lengkap :. Jalan :. Kelurahan :. Kodya/Kota :. Propinsi :. Kode Pos :. Nomor Telepon/HP :. Pendidikan Terakhir :. Nama Sekolah (PT) :. Lulus Tahun :. Jurusan :. Kota :. Propinsi :. Mengajukan lamaran untuk menjadi calon siswa penerbang di PT. Genesa Dirgantara. Sebagai bahan pertimbangan bersama dengan ini kami lampirkan fotokopi rapor dan formulir pendaftaran sesuai dengan persyaratan yang ditentukan. Demikian kami sampaikan terimakasih atas perhatian yang diberikan. Mengetahui, Orang Tua / Wali,. Hormat Kami, Materai 6000,- (..) (.) FORM 001
DATA SISWA Nama Lengkap : Agama : No. KTP : Alamat Lengkap : Telp Rumah / HP : Alamat Kantor : Pekerjaan : Laki- laki Tinggi Berat Badan Tanggal Lahir Tempat Lahir : Perempuan Kewarganegaraan : WNI WNA WNI Keturunan RIWAYAT PENDIDIKAN NO. PENDIDIKAN TAHUN S/D TAHUN JURUSAN 1. SD 2. SMP 3. SLTA / SMK 4. Perguruan Tinggi DATA KELUARGA Status Perkawinan Lajang Menikah Cerai Duda/Janda a. Nama Ayah NAMA ORANG TUA / WALI b. Nama Ibu c. Alamat Lengkap
d. Apakah Ayah Masih Hidup : Ya e. Apakah Ibu masih hidup : Ya f. Pekerjaan Ayah g. Pekerjaan Ibu h. Penghasilan Ayah Per Bulan s.d Rp 5.000.000,- Rp 5.000.000,- s/d 10.000.000,- Rp 10.000.000,- s/d 20.000.000,- Rp 20.000.000,- i. Penghasilan Ibu Per Bulan s.d Rp 5.000.000,- Rp 5.000.000,- s/d 10.000.000,- Rp 10.000.000,- s/d 20.000.000,- Rp 20.000.000,- j. Pendidikan Ayah SLTA / SMK S1 k. Pendidikan Ibu SLTA / SMK S1 Orang yang dapat segera dihubungi / Contact Person (Orang Tua / Saudara / Tetangga dll): l. Nama : Hubungan : S2 S3 Lainnya. S2 S3 Lainnya m. Alamat Lengkap : Nomor Telepon / Hp :
PILIHAN PEDIDIKAN a. Class Regular Class PPL CPL IR CPL+ IR Endorsement Lainnya.. b. Biaya Pendidikan Orang Tua / Wali Ikatan DInas Sendiri Beasiswa Lainnya.. c. Apakah pendidikan sambil bekerja? Ya d. Apakah selama sekolah Anda pernah dapat beasiswa? Ya PENGUASAAN BAHASA ASING e. Bahasa Inggris Mampu berkomunikasi dengan lancar ( aktif ) Mampu membaca dan mengerti dengan baik ( pasif ) Sekedar tahu saja Pernah kursus (sebutkan...)
f. Bahasa Lainnya (sebutkan): 1.... 2.. 3.. 4.. Mampu berkomunikasi dengan lancar (aktif) Mampu membaca dan mengerti dengan baik (pasif) Sekedar tahu saja Pernah kursus (sebutkan ) KEGIATAN EKSTRAKURIKULER a. OSIS Pengurus, sebagai.. b. Beladiri Ya, Sebutkan c. Pecinta Alam Ya, Sebutkan d. Kesenian Ya, Sebutkan e. Olahraga Ya, Sebutkan f. Lain-lain (sebutkan).. g. Apakah anda mempunyai prestasi pada kegiatan di atas? Ya, Sebutkan h. Apakah orang tua anda mendukung keinginan anda untuk mengikuti seleksi ini? Ya, mengapa? Tidak, mengapa?.. i. Apakah Orang tua anda sudah mempunyai keinginan yang lain? Ya, sebutkan.........
k. Apakah anda selama ini mengenal Genesa Dirgantara? Jelaskan! l. Hobi : Olahraga Kesenian Lain-lain. Aktif Aktif Aktif Cukup Cukup Cukup Kurang Kurang Kurang m. Tempat tinggal saat ini? Sendiri Kost/Sewa Asrama Lain-lain. n. Pernah sekolah di Sekolah Pilot lainnya? Ya, Sebutkan o. Tahun masuk sekolah pilot Tahun s/d Tahun Semua keterangan tersebut diatas saya berikan dengan sejujurnya, dan bila perlu dapat dibuktikan kebenarannya. Mengetahui, Orang Tua / Wali Jakarta, Calon SIswa (..) (..) Kelengkapan : - Fotokopi STTB Dilegalisir 3 Lbr - Pas foto 3X4 & 4X6 masing masin6 Lbr - Fotokopi NEM Dilegalisir 3 Lbr - SKKB - Surat Keterangan Berbadan Sehat - Salinan Bukti Pembayaran Kuliah Catatan: Coret yang tidak perlu & isilah jawaban pilihan dengan menggunakan tanda silang ( )
SURAT PERNYATAAN Nomor : GFA/B-1/./ / Yang bertanda Tangan dibawah ini, saya : N a m a :.. Tempat/ tgl Lahir :.. Alamat : Rt. / No. Kel. Kec.. Kab/Kodya... Propinsi.. Kode Pos Telepon ( R ).. (HP) Dengan ini menyatakan sanggup mentaati dan mematuhi peraturan-peraturan yang berlaku di Genesa Flight Academy baik tertulis maupun tidak tertulis dan apabila melanggar, saya bersedia menerima sanksi apapun termasuk dikeluarkan dari Genesa Flight Academy. Jakarta, Yang menyatakan Materai Rp. 6.000, (. ) FORM 003
FORM PERSETUJUAN ORANG TUA Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a :.. Tempat/tgl Lahir :.. Alamat : Rt. / No. Kel. Kec.. Kab/Kodya... Propinsi.. Kode Pos Telepon ( R ).. (HP) Pekerjaan : Hubungan Keluarga dengan calon siswa : Dengan ini saya menyatakan, menyetujui Calon Siswa tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan pendidikan di Genesa Flight Academy dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku. Nama Tempat/ tgl Lahir Alamat : :. :. Demikian surat ijin ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, Yang menyatakan, Materai Rp 6.000,- (..) FORM 004