Bridge of Hope Scholarship (BHS)

Transkripsi

1 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA UNTUK PUTRA-PUTRI INDONESIA TINGKAT SMA/SMK & SARJANA (S1) BRIDGE OF HOPE SCHOLARSHIP (BHS) TAHUN AKADEMIK 2016/2017 Setiap pemohon beasiswa bertanggung jawab dalam memastikan pengisian formulir pendaftaran ini dengan jelas dan benar. 1. Mohon ketik atau tulis dengan huruf cetak dan tinta hitam. 2. Lengkapi seluruh bagian formulir pendaftaran ini dan tulis N/A apabila bagian tersebut tidak diisi oleh anda. 3. Lampirkan foto copy nilai rapor pendidikan terakhir. 4. Bridge of Hope Scholarship akan mengevaluasi formulir pendaftaran. Jika terpilih, kami akan menginformasikan kepada anda tahapan seleksi selanjutnya. 5. Kirim formulir pendaftaran melalui atau pos. 6. Formulir pendaftaran anda harus sudah diterima oleh Bridge of Hope Scholarship sebelum tanggal 31 Desember 2016 dan kirimkan ke: Bridge of Hope Scholarship (BHS) JL.Warga Jaya No. 8F, Jelambar RT/RW.014/011, Jakarta Barat atau Kode Pos: 11460

2 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SMA/SMK & SARJANA (S1) BRIDGE OF HOPE SCHOLARSHIP (BHS) 1. INFORMASI PRIBADI Nama Lengkap Tempat/Tgl. Lahir / Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan Alamat surat menyurat Alamat tetap Telepon/Fax. / Cita-cita Agama Penyakit yang pernah diderita: Hp No. KTP PROGRAM STUDI Program Studi/ Jurusan yang diinginkan 3. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN Tuliskan nama institusi pendidikan mulai dari Sekolah Dasar hingga pendidikan terakhir Nama Institusi Lokasi Tahun Masuk Tahun Lulus Jurusan Nilai UAN *Ujian Akhir Nasional (UAN) CA

3 4. KONDISI EKONOMI Saat ini Anda tinggal di? Apakah anda memiliki tanggung jawab untuk menafkahi keluarga? Jika ya, berapa pendapatan anda per bulan (Net) Berapa pengeluaran anda per bulan Rumah Sendiri Dengan Orang Tua Dengan Saudara Kontrakan/Kos Ya Tidak Beri tanda silang pada kendaraan yang anda miliki Beri tanda silang pada kendaraan yang Orangtua miliki \ 5. RINCIAN BIAYA STUDI Biaya studi per bulan Mobil Mobil Motor Lain-lainnya: Motor Lain-lainnya: Biaya kos per bulan Biaya lain-lain: Total / Bulan /Semester /Tahun

4 6. RIWAYAT KELUARGA Nama Ayah Nama Ibu Tanggal Lahir Tanggal Lahir Alamat Rumah Alamat Rumah Telp. / HP Telp. / HP o SMA o S1 o S2 o Lainnya: o SMA o S1 o S2 o Lainnya: Status o Masih Hidup o Meninggal Status o Masih Hidup o Meninggal No. Telp.: No. Telp.: Pekerjaan & Jabatan: Pekerjaan & Jabatan: Pendapatan bersih per-bulan (apabila bekerja). Pendapatan bersih per-bulan (apabila bekerja). 7. RIWAYAT SAUDARA Nama Saudara Usia Nama Institusi Pekerjaan Terbaru Nama Perusahaan

5 Pernyataan tertulis: Dengan ini saya menyatakan kebenaran seluruh informasi yang telah saya berikan dalam formulir pendaftaran ini. Saya bersedia menerima sanksi diskualifikasi dan tidak akan mendapatkan beasiswa dari Bridge of Hope Scholarship (BHS), apabila telah memberikan informasi yang tidak benar. Saya bersedia mematuhi dan melaksanakan seluruh aturan yang ada sesuai dengan surat perjanjian beasiswa yang diberikan oleh BHS. Saya menyetujui bahwa Bridge of Hope Scholarship dapat menggunakan formulir pendaftaran dan seluruh dokumen yang menyertainya untuk evaluasi dan pemberian beasiswa. Tanggal: Pas Photo 4x6 Nama Lengkap & TandaTangan Pemohon Nama Lengkap & Tanda Tangan Orang Tua/ Wali