DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA SELEKSI JABATAN KASUBPOKJA

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA SELEKSI JABATAN KASUBPOKJA"

Harjanti Gunawan
6 tahun lalu
Tontonan:

1 Lampiran II Daftar Riwayat Hidup Formulir A.1 Tanggal : 25 Oktober 2017 DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA SELEKSI JABATAN KASUBPOKJA Foto Berwarna Background warna Merah Ukuran 3X4 A. DATA PRIBADI PELAMAR NAMA LENGKAP :... N I P :... PANGKAT/GOLONGAN :... TEMPAT LAHIR :... TANGGAL LAHIR : / / JENIS KELAMIN AGAMA STATUS PERKAWINAN BAHASA INTERNASIONAL YANG DIKUASAI : 1. Laki-laki 2. Perempuan : : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda/Duda : / Nilai :... TOEFL/IELTS/DLL / Nilai :..... ALAMAT RUMAH :... :... ALAMAT KANTOR :... :... TELEPON KANTOR :... NO. HP : NPWP :... KTP :... B. KETERANGAN KELUARGA 1. ISTRI/SUAMI *) NAMA LENGKAP :...

2 TEMPAT LAHIR :... TANGGAL LAHIR :... PEKERJAAN : DAFTAR ANAK NO NAMA TGL LAHIR L/P STATUS ANAK C. RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN KERJA NO NAMA INSTANSI / LEMBAGA JABATAN URAIAN PEKERJAAN PERIODE JABATAN (BULAN, TAHUN) ALAMAT INSTANSI / LEMBAGA D. RIWAYAT JABATAN TOTAL TAHUN DAN BULAN LAMA BEKERJA NO NAMA JABATAN URAIAN JABATAN INSTITUSI/ LEMBAGA PERIODE JABATAN (BULAN, TAHUN) NAMA ATASAN JUMLAH STAF YANG DISUPERVISI E. RIWAYAT PENDIDIKAN TINGGI (S1, S2, S3) NO JENJANG PENDIDIKAN JURUSAN UNIVERSITAS TAHUN MASUK TAHUN LULUS IPK F. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TEKNIS PENDUKUNG JABATAN YANG DILAMAR NO PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TAHUN PENYELENGGARA NO. SERTIFIKAT

3 G. PENUGASAN KHUSUS PENDUKUNG JABATAN YANG DILAMAR DALAM/LUAR NEGERI) NO PROGRAM / KEGIATAN TAHUN PENYELENGGARA Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab.., 2017 Ttd. Materai 6000 ` (Nama Lengkap)

4 Lampiran III Persetujuan Atasan Formulir A.2 Tanggal : 23 Oktober 2017 FORMULIR PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN/ PEJABAT YANG BERWENANG/KEPALA SATKER Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian / Pejabat Yang Berwenang / Kepala Satker menyatakan bahwa: NAMA : NIP : JABATAN : INSTANSI : Memberikan persetujuan kepada Sdr.. untuk mengikuti Seleksi Calon Kasubpokja di Badan Restorasi Gambut dan mengikuti seluruh tahapan yang ditentukan oleh Panitia Seleksi. Selanjutnya apabila yang bersangkutan dinyatakan lulus seleksi dapat diproses dan ditetapkan menjadi Kasubpokja sesuai dengan ketentuan yang berlaku...., Oktober 2017 Pejabat Pembina Kepegawaian/ Pejabat Yang Berwenang/Kepala Satker Nama NIP.

5 Lampiran IV Surat Pernyataan Formulir A.3 Tanggal : 23 Oktober 2017 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat / Jabatan : Kementerian/Lembaga : menyatakan dengan sebenarnya bahwa : Nama : NIP : Pangkat/Jabatan : Kementerian/Lembaga : SURAT PERNYATAAN Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat, tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat dan tidak sedang dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin dalam kurun waktu tiga tahun terakhir dan tidak dalam proses peradilan tindak pidana (tidak berstatus Tersangka maupun Terdakwa) sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Surat pernyataan ini dibuat sebagai salah satu persyaratan untuk mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Kasubpokja di Badan Restorasi Gambut. Surat pernyataan ini saya buat dengan benar dan dalam keadaan sadar, apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala akibat hukum sesuai ketentuan yang berlaku., Oktober 2017 Pejabat Pembina Kepegawaian/ Pejabat yang berwenang Ttd. Materai 6000 Nama NIP.

6 Lampiran IV Surat Pernyataan Formulir A.3.1 Tanggal : 23 Oktober 2017 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Pangkat / Jabatan : Institusi / Lembaga : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa : SURAT PERNYATAAN Saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana dalam kurun waktu 3 tahun terakhir atau tidak sedang dalam proses peradilan tindak pidana (tidak berstatus Tersangka maupun Terdakwa) sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Surat pernyataan ini dibuat sebagai salah satu persyaratan untuk mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Kasubpokja di Badan Restorasi Gambut. Surat pernyataan ini saya buat dengan benar dan dalam keadaan sadar, apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala akibat hukum sesuai ketentuan yang berlaku., Oktober 2017 Yang membuat pernyataan, Ttd. Materai 6000 (Nama Lengkap)

8 Lampiran V Surat Lamaran Formulir A.4 Tanggal : 23 Oktober 2017 SURAT LAMARAN SELEKSI TERBUKA JABATAN KASUBPOKJA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : Tempat & Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Nomor KTP : Pendidikan Terakhir :... a. Universitas :... b. Program Studi : Alamat :... Kode Pos : Nomor Telepon / HP : Jabatan Sekarang : Pangkat/Gol. :... Menyatakan mendaftarkan diri (melamar) sebagai Calon Kasubpokja : KODE JABATAN dan bersedia melengkapi segala persyaratan yang berlaku. Saya akan tunduk pada ketentuan yang berlaku dan tidak akan menuntut apapun terhadap hasil seleksi pendaftaran ini...., Oktober 2017 Yang membuat pernyataan, Ttd. Materai 6000 (Nama Lengkap)

9 Format Surat Pengantar Melalui Mengikuti Seleksi Jabatan Kasubpokja Badan Restorasi Gambut Yth. Ketua Panitia Seleksi Calon Kasubpokja Di Badan Restorasi Gambut Tahun Bersama ini kami sampaikan berkas persyaratan mengikuti seleksi Jabatan Kasubpokja di lingkungan Badan Restorasi Gambut sebagai berikut : 1) Daftar riwayat hidup (Form A.1); 2) Keputusan pengangkatan dalam jabatan terakhir; 3) Keputusan pengangkatan dalam pangkat terakhir; 4) SKP 2 tahun terakhir; 5) Surat persetujuan dari atasan (Form A.2); 6) Ijazah yang dipersyaratkan; 7) NPWP; 8) KTP; 9) Bukti penyerahan SPT tahun 2016; 10) Soft file photo ukuran R3; 11) Surat pernyataan (Form A.3 : Untuk PNS) (Form A.3.1 : Untuk Non PNS) 12) Surat keterangan sehat jasmani, sehat rohani/kejiwaan dan bebas narkoba dari rumah sakit umum pemerintah; 13) Surat Lamaran (Form A.4) 14) Sertifikat Keahlian / Bahasa Asing Demikian, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih..., Oktober 2017 (Nama Lengkap)

dokumen-dokumen yang mirip

KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI

KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI Sekretariat : Ruang Rapat Biro Kepegawaian dan Organisasi Jalan Gatot Subroto - Jakarta 10270 PENGUMUMAN NOMOR : PG.09/MenLHK/Pansel/04/2018