FORMULIR PENDAFTARAN CALON TARUNA BARU

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR PENDAFTARAN CALON TARUNA BARU"

Fanny Shinta Lie
7 tahun lalu
Tontonan:

1 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA KELAUTAN DAN PERIKANAN AKADEMI PERIKANAN SORONG Jl. Kapitan Pattimura, Tanjung Kasuari - Suprau Kotak Pos 118 Kota Sorong, Papua Barat Telepon. (0951) Faksimile (0951) Surat Elektronik apsorong@kkp.go.id Web Site : FORMULIR PENDAFTARAN CALON TARUNA BARU Nomor Registrasi : ( Diisi oleh panitia ) Rayon : Alasan memilih APSOR : I. DATA CALON TARUNA a. Nama Lengkap : b. Jenis Kelamin : L : Laki-Laki P : Perempuan c. Agama : d. Tempat Lahir : e Tanggal / Bln & Thn Lahir : f Tinggi Badan : Cm g Berat Badan : Kg h Golongan darah : i Alamat Rumah : Jalan / Dusun Kelurahan / Desa Kecamatan : Kabupaten/Kota : Propinsi : j No Tlp / HP : II DATA SEKOLAH ASAL CALON TARUNA 1. SD a. Status Sekolah : Negeri Swasta b. Nama Sekolah : c. Alamat Sekolah : d. Kecamatan : e. Kabupaten/Kota : f. Propinsi : g. Tahun Masuk : h. Tahun Lulus : Nomor STTB (Ijazah) I. Jumlah NEM :

2 2. SLTP a. Status Sekolah : Negeri Swasta b. Nama Sekolah : c. Alamat Sekolah : d. Kecamatan : e. Kabupaten/Kota : f. Propinsi : g. Tahun Masuk : h. Tahun Lulus : Nomor STTB (Ijazah) I. Jumlah NEM : 3. SMU/ SEDERAJAT a. Status Sekolah : Negeri Swasta b. Nama Sekolah : c. Alamat Sekolah : d. Kecamatan : e. Kabupaten/Kota : f. Propinsi : g. Tahun Masuk : h. Tahun Lulus : Nomor STTB ( Ijasah ) I. Jumlah NEM : j Jurusan : Catatan : Tulislah dengan huruf Balok Untuk Pilihan Berilah tanda silang (X)

3 III. DATA ORANG TUA / WALI CALON TARUNA Nama Ayah Kandung : a Asal Suku/Bangsa Ayah : b Pekerjaan : c Nomor Tlp / HP Ayah : d Alamat Rumah Jalan / Dusun : Kelurahan / Desa : Kecamatan/Distrik : Kabupaten/Kota : Propinsi : Nama Ibu Kandung : a Asal Suku/Bangsa Ibu : b Pekerjaan : c Alamat Rumah Jalan / Dusun : Kelurahan / Desa : Kecamatan/Distrik : Kabupaten/Kota : Propinsi : Nama Wali : a Pekerjaan : b Nomor Tlp / HP : c Alamat Rumah : Jalan / Dusun Kelurahan / Desa Kecamatan/ Distrik : Kabupaten/Kota : Propinsi :

4 IV. DATA LAINNYA a. Cita - cita setelah lulus Akademi : b. Kegiatan selama di SMU ** - pengurus OSIS : YA TIDAK - ketua kelas : YA TIDAK - kepala regu pramuka/pmr : YA TIDAK - pengurus koperasi sekolah : YA TIDAK - anggota pramuka/pmr : YA TIDAK - anggota pencinta alam : YA TIDAK - giat dalam kesenian : YA TIDAK - giat dalam olahraga : YA TIDAK - mengenal komputer : YA TIDAK c. Minat ekstrakokurikuler - bidang kesenian : a. seni musik b. seni drama/teater c seni tari d seni lukis e..,- bidang olahraga : a. atletik b. bola basket c bola voli V. DATA PERLENGKAPAN CALON TARUNA d sepak bola e. sepak takraw f bulutangkis g tenis meja h - Pakaian : ( S, M, L, XL, XXL ) - Sepatu : ( 36, 37, 38, 39, 40, dst ) - Topi : ( 53, 54, 55, 56, 57, dst ) VI. DATA SURAT KETERANGAN 1) Surat Keterangan Berkelakuan Baik a Pejabat : b Nomor : c Tanggal : 2) Surat Keterangan Kesehatan a Pejabat : b Nomor : c Tanggal : 3) Surat Keterangan Belum Pernah Menikah a Pejabat : b Nomor : c Tanggal : Sorong,... Pendaftar Catatan : * coret yang tidak perlu ** pilih yang sesuai (...)

5 SURAT PERNYATAAN CALON TARUNA DAN ORANG TUA I. CALON TARUNA Dengan ini Saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran data calon taruna dan bersedia untuk : 1. Mengikuti pendidikan di Akademi Perikanan Sorong (APSOR) dan tinggal di asrama sampai selesai pendidikan serta memenuhi segala peraturan yang berlaku di APSOR 2. 3 Tidak menikah / hamil selama mengikuti pendidikan di APSOR Menanggung seluruh biaya yang dikeluarkan oleh APSOR apabila ditengah jalan saya mengundurkan diri atas kemauan saya sendiri Dibuat di :... Pada Tanggal :... Yang Membuat Pernyataan Calon Taruna Materai Rp (...) II. ORANG TUA / WALI Saya bertanggung jawab atas kebenaran data orang tua / wali tersebut dan menyatakan bahwa : Tidak keberatan apabila anak saya mengikuti pendidikan di Akademi Perikanan Sorong (APSOR) dan tinggal di asrama sampai selesai pendidikan Sanggup membayar biaya yang telah dikeluarkan oleh APSOR apabila anak saya mengundurkan diri dan atau dikeluarkan dari APSOR atas kemauan sendiri 3. Tidak menuntut pengembalian segala macam biaya yang telah dikeluarkan, sehubungan dengan pernyataan di atas. Dibuat di :... Pada Tanggal :... Yang Membuat Pernyataan Orang Tua/Wali Calon Taruna Materai Rp (...)

6 FORMULIR KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON TARUNA /I APSOR JALUR UMUM TA 2014 / 2015 NO. BERKAS JUMLAH 1 Formulir Pendaftaran 2 Ftcy Ijasah SMA, MA, SMK, SUPM/SPP yang dilegalisir LEGALISIR ASLI KETE- RANGAN 3 Surat keterangan berbadan sehat dan tidak cacat fisik/mental dari dokter/rumah Sakit TNI/POLRI terdekat serta mencantumkan tinggi dan berat badan (asli) (rangkap 1) Surat keterangan status kesehatan dari dokter/rumah Sakit TNI/POLRI terdekat (asli) Surat keterangan belum menikah dari kepala desa / lurah (Asli) Surat pernyataan bersedia tidak menikah/hamil selama pendidikan (asli) (u/ Taruni) 7 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Asli 8 Surat pernyataan bersedia tingal di asrama selama pendidikan 9 Surat pernyataan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan mempunyai kemauan atau minat yang besar untuk melanjutkan pendidikan di APSOR (asli ) 10 Pas Foto hitam putih - ukuran 2 x 3 3 lembar - ukuran 4 x 6 3 lembar Sorong, 2014 Petugas, ( )

7 FORMULIR KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON TARUNA /I APSOR JALUR KHUSUS TA 2014 / 2015 NO. BERKAS JUMLAH LEGALISIR ASLI KET 1 Formulir Pendaftaran 2 Ftcy Ijasah SMA, MA, SMK, SUPM/SPP yang dilegalisir 3 Ftcy Rapor semester I -VI Surat keterangan dari kepala desa/lurah dan Kepala Distrik/Camat setempat, yang menyatakan bahwa yang bersangkutan adalah 4 putra/putri pelaku utama nelayan, pembudidaya ikan, pengolah ikan atau pemasar ikan (asli) dilengkapi dengan foto copy KTP orang tua dan Kartu Keluarga 5 Surat keterangan berbadan sehat dan tidak cacat fisik/mental dari dokter/rumah Sakit TNI/POLRI terdekat serta mencantumkan tinggi dan berat badan (asli) (rangkap 1) 6 Surat keterangan status kesehatan dari dokter/rumah Sakit TNI/POLRI terdekat (asli) 7 Surat pernyataan bersedia tidak menikah/hamil selama pendidikan 8 Surat pernyataan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan mempunyai kemauan atau minat yang besar untuk melanjutkan pendidikan di APSOR (asli ) 9 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) (Asli) 10 Pas Foto hitam putih - ukuran 2 x 3 3 lembar - ukuran 4 x 6 3 lembar Sorong, 2014 Petugas, ( )

8 FORMULIR KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON TARUNA /I APSOR JALUR SISIPAN TA 2014 / 2015 NO. BERKAS JUMLAH LEGALISIR 1 Formulir Pendaftaran 2 Ftcy Ijasah SMA, MA, SMK, SUPM/SPP yang dilegalisir Foto copy Daftar Penilaian Prestasi Pegawai (DP3) yang dilegalisir 2 tahun terakhir 3 bagi PNS dan Surat Keterangan Berkelakuan Baik (asli) dari pimpinan instansi bagi karyawan non PNS 4 Surat ijin/tugas belajar dari pimpinan instansi/unit kerja (asli) 5 Surat keterangan berbadan sehat dan tidak cacat fisik/mental dari dokter/rumah Sakit TNI/POLRI terdekat serta mencantumkan tinggi dan berat badan (asli) (rangkap 1) 6 Surat keterangan status kesehatan dari dokter/rumah Sakit TNI/POLRI terdekat (asli) 7 Surat pernyataan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan mempunyai kemauan atau minat yang besar untuk melanjutkan pendidikan di APSOR (asli ) 8 Pas Foto hitam putih - ukuran 2 x 3 3 lembar - ukuran 4 x 6 3 lembar Sorong, 2014 Petugas, ASLI KET ( )

dokumen-dokumen yang mirip

FORMULIR PENDAFTARAN CALON TARUNA BARU

FORMULIR PENDAFTARAN CALON TARUNA BARU Nomor Registrasi : ( Diisi oleh panitia ) Rayon :.................................................... Alasan memilih Politeknik KP Sorong :........................................................