PEMERINTAH ACEH DINAS PENDIDIKAN SMAN MODAL BANGSA FORMULIR SISWA

Transkripsi

1 JL BANDARA SULTAN ISKANDAR MUDA Telp (0651) Aceh Besar A. Data Pribadi Siswa 1. NIS NISN 2. Nama Siswa a. Nama Lengkap b. Nama Panggilan 3. Tempat dan Tanggal Lahir 4. Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan 5. Agama 6. Kewarganegaraan 7. Anak Ke 8. Jml. Saudara Kandung 9. Jml. Saudara Tiri 10. Jml. Saudara Angkat 11. Status dalam Keluarga 1. Anak Kandung 2. Anak Tiri 3. Anak Angkat 12. Status Yatim 1. Orangtua Lengkap 2. Yatim 3. Piatu 4. Yatim Piatu 13. Bahasa Sehari-hari 14. Pihak yang bisa dihubungi 1. Ayah 2. Ibu 3. Wali Siswa 15. Penanggung Biaya 1. Ayah 2. Ibu 3. Wali Siswa 4. Sendiri B. Data Tempat Tinggal Siswa 16. Alamat 17. No.Telp HP 18. Tinggal di 19. Jrk Tempat Tinggal ke Sekolah km C. Data Kesehatan Siswa 20. Golongan Darah 21. Kelainan Jasmani 1. A 2. B 3. AB 4. O 22. Tinggi Berat Badan cm kg D. Data Pendidikan Siswa 23. Tanggal Diterima 24. Pendidikan Sebelumnya a. Lulusan Dari b. Tanggal Nomor STL c. Lama Belajar d. Nilai SKHUN Tahun e. Tanggal Nomor SKHUN Hal. 1 dari 3

2 JL BANDARA SULTAN ISKANDAR MUDA Telp (0651) Aceh Besar E. Data Hobi Siswa Hobi Seni Hobi Olahraga Hobi Organisasi Hobi Lain-Lain F. Data Riwayat Sakit Siswa No. Nama Penyakit Tahun Sakit Lama Sakit (hari) Keterangan G. Data Orangtua Siswa 25. Data Ayah a. Nama b. Tempat dan Tanggal Lahir c. Agama d. Kewarganegaraan e. Pendidikan Terakhir f. Pekerjaan g. Golongan Pekerjaan h. Penghasilan per Bulan i. Alamat j. No.Telp HP k. Status Ayah 1. Ayah Kandung 2. Ayah Tiri 3. Ayah Angkat 4. Lain-Lain l. Status Nikah 1. Menikah 2. Duda 3. Belum Menikah m. Masih Hidup 1. Ya 2. Tidak n. Tahun Meninggal diisi jika sudah meninggal dunia Hal. 2 dari 3

3 JL BANDARA SULTAN ISKANDAR MUDA Telp (0651) Aceh Besar Data Ibu a. Nama b. Tempat dan Tanggal Lahir c. Agama d. Kewarganegaraan e. Pendidikan Terakhir f. Pekerjaan g. Golongan Pekerjaan h. Penghasilan per Bulan i. Alamat j. No.Telp HP k. Status Ibu 1. Ibu Kandung 2. Ibu Tiri 3. Ibu Angkat 4. Lain-Lain l. Status Nikah 1. Menikah 2. Janda 3. Belum Menikah m. Masih Hidup 1. Ya 2. Tidak n. Tahun Meninggal diisi jika sudah meninggal dunia 27. Data Wali Siswa a. Nama b. Tempat dan Tanggal Lahir c. Jenis Kelamin d. Agama 1. Laki-Laki 2. Perempuan e. Kewarganegaraan f. Pendidikan Terakhir g. Pekerjaan h. Golongan Pekerjaan i. Penghasilan per Bulan j. Alamat k. No.Telp HP l. Status Wali 1. Kandung 2. Tiri 3. Angkat 4. Lain-Lain m. Status Nikah 1. Menikah 2. Belum Menikah 3. Duda 4. Janda n. Masih Hidup 1. Ya 2. Tidak o. Tahun Meninggal diisi jika sudah meninggal dunia Hal. 3 dari 3

4 PERNYATAAN ORANG TUA WALI SISWA SMA NEGERI MODAL BANGSA Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua wali dari 1. Nama Siswa 2. Tempat, Tanggal Lahir 3. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan *) 4. Agama Islam 5. Nomor Ujian NISN.. 6. Asal Sekolah SMPMTs*).. Dengan ini menyatakan bahwa 1. Saya bersedia datang ke sekolah jika dipanggil untuk membicarakan kelangsungan proses belajar anak. 2. Saya bersedia membantu untuk kerjasama terlaksananya tata tertib sekolah dan asrama. 3. Saya bersedia berpartisipasi membantu pelaksanaan pendidikan di SMA Negeri Modal Bangsa. 4. Saya bersedia memahami dan menerima sanksi yang ditetapkan sekolah dan asrama, apabila anak saya melakukan pelanggaran terhadap tata tertib sekolah dan asrama. Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab Blang Bintang, Mei 2014 Wali, Ibu Ayah, ( ) (..) (..)

5 SURAT PERNYATAAN SISWA SMA NEGERI MODAL BANGSA Saya yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama Lengkap 2. Tempat, Tanggal Lahir 3. Jenis Kelamin Laki-lakiPerempuan*) 4. Agama Islam 5. Nomor Ujian NISN. 6. Diterima di Kelas Tahun Pelajaran X Tahun Pelajaran Nama Orang Tua 8. Pekerjaan Orang Tua 9. Agama Orang Tua Islam 10. Nama Wali Pekerjaan Wali Hubungan Keluarga dengan Wali 13. Alamat orang Tua. 14. TeleponHP.... Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran M E N Y A T A K A N Bahwa selama menjadi siswa SMA Negeri Modal Bangsa, saya sanggup 1. Belajar dengan tekun dan penuh semangat 2. Menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan sekolah 3. Sanggup mentaati dan mematuhi tata tertib sekolah, asrama, pelaksanaan wiyata mandala, OSIS, dan kegiatan belajar sehari-hari 4. Mengikuti Pendidikan Agama Islam 5. Mengikuti Program Plus dan kegiatan ekstra kurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah 6. Apabila saya tidak mentaati ketentuan tata tertib yang ditetapkan oleh sekolah dan asrama, saya sanggup menerima sanksi yaitu a Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu b. Dikembalikan ke Orang tua Wali. Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Mengetahui Orang Tua Wali Siswa, Blang Bintang, Mei 2014 Siswa Ybs,. Nama Jelas. Nama Jelas *) Coret yang tidak perlu