BIODATA CALON PESERTA DIDIK SMA Negeri 1 Cianjur

Transkripsi

1 BIODATA CALON PESERTA DIDIK SMA Negeri 1 Cianjur No. Registrasi (diisi petugas) : Diterima di kelas (diisi petugas) : Titimangsa (diisi petugas) : 1 NO INDUK (siswa baru kosongkan) : 2 N I S N : 3 NIK (Lihat KK) : 4 NAMA LENGKAP : 5 KOTA LAHIR : 6 TANGGAL LAHIR : 7 JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan *) 8 AGAMA : 9 BERKEBUTHAN KHUSUS : Normal / Hyperaktif / Cerdas Istimewa / Down Syndrom / Autis / Tuna *) 10 ALAMAT : 11 RT / RW : / 12 KELURAHAN : 13 KECAAMATAN : KODE POS : 14 JENIS TINGGAL : Bersama Orang tua / Bersama Wali / Kost / Asrama / Pesantren *) 15 Transportasi ke sekolah : Jalan Kaki / Angkutan Umum / Antar Jemput / Kendaraan pribadi *) 16 Telp / HP : 17 pribadi : 18 No. KPS / KIP / PIP : (Jika ada.) 19 ASAL SEKOLAH SMP/MTs : 20 ALAMAT ASAL SEKOLAH : 21 No. PES UN SMP/MTs : Contoh : No. Seri Ijazah (menyusul) : Contoh : DN-02 DI No. Seri SKHUN (menyusul) : Contoh : DN-02 DI AYAH KANDUNG 24 Nama : 25 Alamat : 26 Tgl Lahir / Tahun Lahir : 27 Telp / HP : 28 Pendidikan : 29 Pekerjaan : 30 Penghasilan /Bulan : IBU KANDUNG 31 Nama : 32 Alamat : 33 Tgl Lahir / Tahun Lahir : 34 Telp / HP : 35 Pendidikan : 36 Pekerjaan : 37 Penghasilan /Bulan :

2 WALI (Jika ada) 38 Nama : 39 Alamat : 40 Tgl Lahir / Tahun Lahir : 41 Telp / HP : 42 Pendidikan : 43 Pekerjaan : 44 Penghasilan /Bulan : 45 Status dalam keluarga : Anak kandung / Anak angkat / Anak tiri *) 46 Anak Ke- : Dari : Bersaudara. 47 Jarak tempuh ke sekolah : Kilometer. 48 Waktu tempuh ke sekolah : Jam Menit. 49 Hoby : 50 Berat badan : Tinggi badan : 51 Kesehatan : 52 Golongan Darah : A / B / AB / O 53 Penyakit yang diderita : 54 Kelainan Jasmani : 55 Cita-cita (profesi) : 56 Perguruan tinggi yang diminati : 57 Program study / Jurusan : Prestasi yang pernah diraih 58 Jenis : Seni / Olahraga / Akademik / Lainnya *) 59 Tingkat : 60 Nama prestasi : 61 Tahun : 62 Penyelenggara : Dengan ini menyatakan biodata sudah diisi dengan data yang sebenarnya sesuai berkas yang diberikan. Keterangan : *) Coret yang tidak perlu Cianjur, Calon Peserta didik, ( )

3 SURAT REKOMENDASI PEMINATAN Yang bertanda tangan dibawah ini: NIP / NUPTK N A M A Sebagai guru BK (Bimbingan Konseling) dari calon peserta didik : NIS / NISN N A M A Asal sekolah Dengan ini merekomendasikan calon siswa tersebut untuk memilih peminatan : *) contreng salah satu Bahasa dan Budaya Matematika dan Ilmu Alam (MIPA) Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) Atas pertimbangan : 1. Hasil tes Intelligence Quotient (IQ) sebesar, yang diselenggarakan oleh pada tahun. 2. Nilai Akademik : 3. Minat dan Bakat : 4. Pertimbangan lainnya (sebutkan jika ada) Demikian surat rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya. Surat ini tidak mengikat dan keputusan akhir diserahkan sepenuhnya kepada sistem peminatan di SMA Negeri 1 Cianjur. Terimakasih. Mengetahui, Kepala Sekolah, Cianjur, 2017 Guru BK, NIP. NIP.

4 FORMULIR PILIHAN MATA PELAJARAN LINTAS MINAT CALON PESERTA DIDIK BARU SMAN 1 CIANJUR 2017/2018 Mata pelajaran lintas minat adalah mata pelajaran diluar peminatan yang dipilih. Peserta didik kelas X harus mengikuti dua mata pelajaran lintas minat yang disediakan oleh sekolah. Jika memilih peminatan BAHASA isi bagian ini B. ARAB BIOLOGI B. JERMAN FISIKA KIMIA EKONOMI GEOGRAFI Jika memilih peminatan MIPA isi bagian ini B. ARAB EKONOMI B. JERMAN GEOGRAFI B. JEPANG SASTRA INGGRIS Jika memilih peminatan IPS isi bagian ini B. ARAB BIOLOGI B. JERMAN FISIKA B. JEPANG KIMIA SASTRA INGGRIS Mengetahui, Orang tua/wali Cianjur, Calon Peserta didik, ( ) Catatan : kelas mata pelajaran lintas minat akan sangat bergantung pada jumlah pemilih dan ketersediaan guru pengajar.

5 Khusus jalur prestasi/seni/olahraga PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 CIANJUR Jl. PangeranHidayatullah No. 62 Cianjur sman1cjr@yahoo.co.id SURAT PERNYATAAN / PAKTA INTEGRITAS PESERTA DIDIK JALUR PRESTASI SMA NEGERI 1 CIANJUR TAHUN PELAJARAN Yang bertandatangan di bawah ini : N I S N : NAMA : ASAL SEKOLAH : adalah peserta didik SMAN 1 Cianjur tahun pelajaran yang lulus melalui jalur prestasi. Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Sanggup untuk mengikuti setiap kegiatan ekstrakurikuler / kegiatan terkait dengan jenis prestasi.. minimal selama 4 semester. 2. Sanggup untuk mengikuti kegiatan belajar mengajar dengan kehadiran minimal 90% baik disetiap mata pelajaran maupun secara umum di dalam kelas. 3. Sanggup untuk memperoleh nilai minimal KKM + 1 pada semua mata pelajaran. 4. Sanggup untuk ditempatkan di kelas / rombel manapun yang ditentukan oleh Sekolah. 5. Sanggup mengikuti Tata Tertib Siswa dan bersedia menerima sanksi berdasarkan mekanisme yang ditentukan oleh Sekolah. 6. Sanggup mengikuti ketentuan akademik / kurikulum dan bersedia menerima sanksi berdasarkan mekanisme yang ditentukan oleh Sekolah. Apabila saya tidak melaksanakan poin-poin di atas, maka saya siap untuk : 1. Tidak disertakan di kejuaraan atau turnamen yang akan di ikuti. 2. Tidak disertakan dalam mendapatkan bantuan keringanan biaya dari SMA Negeri 1 Cianjur. 3. Mengajukan surat pengunduran diri sebagai Peserta Didik SMA Negeri 1 Cianjur berdasarkan mekanisme yang ditentukan oleh Sekolah. Mengetahui, Cianjur, Orang Tua/Wali, Calon Peserta Didik, Materai Rp *)..