FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA ANAK- ANAK TERANG TAHUN AKADEMIK /

Transkripsi

1 Yayasan Anak-Anak Terang Beasiswa dan Pendampingan FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA ANAK- ANAK TERANG TAHUN AKADEMIK / Foto 4 x 6 cm Diisi oleh Calon Penerima Beasiswa NAMA CALON : PERGURUAN TINGGI : FAKULTAS : PROGRAM STUDI : NIM : ANGKATAN : Formulir Beasiswa AAT Tingkat Sarjana (D3/S1) Halaman 1 dari 8

2 D A T A D I R I C A L O N Mohon diisi dengan huruf cetak Nama lengkap Tempat & tgl. lahir Agama Status Kewarganegaraan Handphone Alamat asal :.. Jenis kelamin : Laki- laki / Perempuan* : Single / Bertunangan / Menikah : WNI / WNA* :. :. Kelurahan :.. Kecamatan :.. Kab./Kodya :.. Provinsi :.. Kode Pos Telepon :.. :.. Alamat sekarang :. Kelurahan :.. Kecamatan :.. Kab./Kodya :.. Provinsi :.. Kode Pos Telepon :.. :.. RIWAYAT PENDIDIKAN Jenjang Nama Sekolah Kota/Kabupaten Nilai Rata- rata Ranking di Kelas SD SMP SMA Jurusan: D3 Jurusan: Formulir Beasiswa AAT Tingkat Sarjana (D3/S1) Halaman 2 dari 8

3 PRESTASI AKADEMIK DI UNIVERSITAS Sebutkan prestasi akademik yang diraih selama kuliah SEMESTER IP SEMESTER (IPS) IP KUMULATIF (IPK) I II III IV V VI VII VIII PENDIDIKAN TAMBAHAN Sebutkan nama kursus, ketrampilan, pendidikan minat bakat, dan lain- lain yang pernah Saudara ikuti. No. Nama Kursus/Pendidikan Tambahan Tahun Jenis Penghargaan Keterangan DATA PRESTASI KEGIATAN Sebutkan/uraikan prestasi/kejuaraan serta kegiatan yang pernah Saudara miliki/lakukan, misalnya lomba karya ilmiah, olah raga, kesenian, penulisan di media massa, dan sebagainya. No. Jenis Kegiatan Kelompok/Perorangan Tingkat* Tahun Prestasi Keterangan Keterangan : Tingkat* A. Tingkat Universitas B. Tingkat Lokal (Desa/Kecamatan/Kabupaten) C. Tingkat Regional/Provinsi D. Tingkat Nasional E. Tingkat ASEAN/Internasional Formulir Beasiswa AAT Tingkat Sarjana (D3/S1) Halaman 3 dari 8

4 PENGUASAAN BAHASA Tuliskan bama bahasa asing yang Saudara kuasai, dan sebutkan tingkat penguasaannya (SB = Sangat Baik; B = Baik; S = Sedang; K = Kurang). Lampirkan bukti- buktinya (misalnya hasil tes TOEFL) apabila ada. BAHASA TERTULIS LISAN KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN Sebutkan macam kegiatan, tahun, status/jabatan/peran, dan lampirkan surat keterangan dari pihak yang berwenang. No. Jenis Kegiatan Tahun Jabatan/Status Penghargaan Keterangan BEASISWA YANG PERNAH DIRAIH Sebutkan beasiswa yang pernah diraih selama ini, beserta besarnya beasiswa dan sumber/asal instansi pemberi beasiswa No. Nama Beasiswa Tahun Besarnya beasiswa Instansi Pemberi SUMBER BIAYA PENDIDIKAN Sebutkan sumber biaya pendidikan selama ini beserta besarnya selama mengenyam pendidikan tinggi (orangtua, saudara/wali, kerja sambilan, dll) No. Sumber Biaya Pendidikan Besarnya per bulan Keterangan Orangtua Saudara/Wali Lainnya.. Formulir Beasiswa AAT Tingkat Sarjana (D3/S1) Halaman 4 dari 8

5 BIAYA PENDIDIKAN Sebutkan biaya pendidikan yang dibutuhkan selama ini beserta besarnya selama mengenyam pendidikan tinggi No. Kebutuhan Biaya Pendidikan Sumber Keterangan (LUNAS/BELUM) Uang Masuk Universitas (SPU/Uang Gedung/Uang Pendaftaran) SPP Tetap per Semester SPP Variabel per Semester Biaya Praktikum per Semester Biaya Buku/Fotocopy/Internet per Semester Lainnya.. BIAYA HIDUP (LIVING COST) Sebutkan biaya hidup yang dibutuhkan selama ini beserta besarnya selama mengenyam pendidikan tinggi No. Kebutuhan Biaya Hidup Sumber Keterangan Uang Kost/Asrama per bulan Biaya Hidup (makan, minum, dll) per bulan Biaya Transport (ongkos bis/bahan bakar) per bulan Uang saku per bulan Lainnya DATA ORANG TUA Nama Ayah Pendidikan Terakhir Ayah Pekerjaan Ayah Instansi Ayah :.. Umur : tahun Formulir Beasiswa AAT Tingkat Sarjana (D3/S1) Halaman 5 dari 8

6 Jabatan / pangkat / gol. Ayah Penghasilan per bulan Ayah : Rp... Nama Ibu :.. Umur : tahun Pendidikan Terakhir Ibu Pekerjaan Ibu Instansi Ibu Jabatan / pangkat / gol. Ibu Penghasilan per bulan Ibu : Rp... Alamat lengkap rumah No. Telepon Rumah.... :.. No. HP Ortu : SUSUNAN KELUARGA Keluarga Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Ayah Ibu Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 Saudara Anak ke :. dari.. orang bersaudara. Jumlah orang yang menjadi tanggungan orang tua : orang Keterangan tanggungan Formulir Beasiswa AAT Tingkat Sarjana (D3/S1) Halaman 6 dari 8

7 MINAT DAN KONSEP PRIBADI 1. Sebutkan 2 kelebihan saudara : Sebutkan 2 hal yang perlu dikembangkan :. dari saudara Apakah cita- cita hidup saudara : Apakah hobby/kegemaran saudara :.. LAMPIRAN- LAMPIRAN Bersama formulir ini lampirkan dokumen- dokument sebagai berikut : a. Essay Profil pribadi (minimal 2 halaman A4) b. Fotocopy KTP dan KTM yang masih berlaku c. Fotocopy Kartu Keluarga yang masih berlaku d. Fotocopy sertifikat/piagam/bukti prestasi (jika ada) e. Sertifikat kepengurusan dan kepanitiaan organisasi, jika tidak ada dapat diganti dengan Surat Keterangan yang dibuat oleh pimpinan organisasi f. Daftar/Transkrip Hasil Studi (menunjukkan IPK dan SKS yang telah ditempuh) g. Surat Keterangan Penghasilan Orangtua h. Informasi besarnya SPP yang harus dibayarkan per semester (SPP Tetap dan Variabel) i. Surat Rekomendasi Universitas/Fakultas PERNYATAAN Demikian isian ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya sanggup memenuhi kewajiban sebagai Anak Asuh AAT, apabila pada kemudian hari terdapat isian yang tidak benar serta tidak memenuhi kewajiban, saya bersedia menanggung segala akibatnya. Dibuat di Tanggal :.... :.... Mengetahui, Pimpinan Universitas/Fakultas Materai Rp 6000,- Pendaftar, Formulir Beasiswa AAT Tingkat Sarjana (D3/S1) Halaman 7 dari 8

8 SURAT REKOMENDASI UNIVERSITAS/FAKULTAS Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Pimpinan Universitas/Fakultas*. menerangkan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Fakultas Program studi NIM : :. /. :.. :.. :.. adalah mahasiswa yang berasal dari keluarga yang berpenghasilan rendah dan memiliki potensi akademik yang baik, sehingga perlu mendapatkan bantuan beasiswa untuk dapat melanjutkan pendidikan di Perguruan Tinggi. Surat keterangan ini diterbitkan untuk melengkapi berkas lamaran peserta Program Beasiswa Anak- Anak Terang (AAT) Tahun Akademik / untuk jenjang Perguruan Tinggi.,. Pimpinan Universitas/Fakultas, *coret yang tidak sesuai Formulir Beasiswa AAT Tingkat Sarjana (D3/S1) Halaman 8 dari 8