FORMULIR PENDAFTARAN (mohon ditulis dengan huruf besar) *coret yang tidak perlu

Transkripsi

1 FORMULIR PENDAFTARAN (mohon ditulis dengan huruf besar) *coret yang tidak perlu Pas Foto 4 x 6 Berwarna Data Pribadi 1. Nama Lengkap: 2. Jenis Kelamin: (Laki-laki / Perempuan) * 3. Status: (Menikah / Belum Menikah )* 4. Tempat/Tanggal Lahir: 5. Alamat Lengkap: Kota / Propinsi Kode Pos (Rumah) Data Orang Tua 1. Nama lengkap ayah: Pendidikan terakhir: SD / SMP / SLTA / D1 /D2 /D3/S1 /S2 /S3* Nama & alamat tempatkerja: Kota / Propinsi Kode Pos Penghasilan bersih orang tua: 2. Nama lengkap ibu: Pendidikan terakhir: SD / SMP / SLTA / D1 /D2 /D3/S1 /S2 /S3* Nama & alamat tempat kerja: Kota / Propinsi Kode Pos Alamat Lengkap Orangtua: Kota / Propinsi Kode Pos (Rumah) 3. Wali (bila orang tua telah wafat atau mahasiswa tinggal terpisah dengan orangtua) Nama lengkap: Hubungan dengan mahasiswa Pendidikan terakhir: Nama & alamat tempat kerja: 1

2 Kota / Propinsi Kode Pos Data Keluarga 1. Jumlah anak dalam keluarga: Anda anak nomor 2. Nama, umur dan sekolah saudara kandung Anda: Urutan kelahiran Nama Lengkap Tgl/bln/Thn Kelahiran Sekolah/Pekerjaan Anak pertama Anak Kedua Anak Ketiga Anak Keempat Anak Kelima 1. Data Pendidikan Diri/Pribadi Tingkat Nama Sekolah Masuk Lulus SD SMP SLTA 2. Nomor Induk Mahasiswa: 3. Universitas: 4. Jurusan/Fakultas: 5. Mahasiswa Semeser ( ) pada bulan masuk kuliah (angkatan): 7. IPK Terakhir : IPK pada semester ganjil ( ) ; IPK pada semester genap ( ) 8. Cita-cita a. Cita-cita Anda: b. Mata Kuliah Favorit c. Tokoh Favorit 9. Pengalaman berorganisasi (organisasi yang pernah dan sedang diikuti, baik di lingkungan kampus maupun diluar kampus, baik sebagai anggota maupun sebagai pengurus) No. Nama Organisasi Lingkup/jenis Organisasi (*) Jabatan 2

3 (*) misal : olah raga, kesenian, politik, keagamaan, kepemudaan 10. Kegemaran Olah Raga atau Seni : No. Jenis Olah Raga/Seni Apakah pernah mengikuti kejuaraan Keterangan Ya Nama kegiatan / Kejuaraaan yg berhasil diraih Tidak 11. Pengalaman kerja (kerja sosial/magang/bekerja) No. Lembaga/Perusahaan/Organisasi Tugas & tanggung jawab & lama bekerja 12. Karya tulis/ilmiah yang pernah dibuat: No. Bentuk & judul karya Ilmiah / populer Tidak Apakah pernah dipublikasikan Ya / nama media publikasi (surat kabar, majalah, media di kampus, dll) 13. Prestasi lain: No. Nama Kegiatan Keterangan 3

4 14. Bahasa asing Sangat Bagus Bagus Cukup Kurang Bagus Kemampuan berbahasa Inggris: Berbicara Menulis Membaca Kemampuan berbahasa asing lain: Sebutkan : Bahasa... Berbicara Menulis Membaca 15. Pernahkah Anda menerima beasiswa sebelumnya: Ya, Nama beasiswa Tidak 4

5 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan : 1. Tidak sedang menerima beasiswa dari perusahaan/lembaga lain. 2. Tidak sedang mengajukan beasiswa atau sedang memproses permohonan beasiswa dari perusahaan/lembaga lain. 3. Tidak pernah terlibat dalam suatu tindak pidana dan atau perkara hukum lainnya, sebagaimana terlampir surat kelakuan baik dari kepolisian. 4. Tidak terlibat kasus narkoba dan psikotropika, sebagaimana surat keterangan bebas narkoba dari rumah sakit. Apabila saya terpilih sebagai penerima Beasiswa Bakti BCA 2015: 1. Saya akan mengikuti aturan dan ketentuan yang berlaku, akan tetap berkelakuan baik serta tidak terlibat narkoba, psikotropika dan tindak pidana atau perkara hukum lainnya. 2. Saya tidak keberatan terhadap semua publikasi atas diri saya yang terkait dengan program ini yang akan dipergunakan sebagai materi promosi maupun publikasi BCA. 3. Selama saya menerima beasiswa dari PT Bank Central Asia Tbk, saya tidak akan menerima beasiswa dari lembaga/instansi/perusahaan lain. Saya menyatakan bahwa pernyataan tersebut sata buat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan tidak dalam kondisi mendapatkan tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa keterangan yang saya berikan tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa penghentian pemberian beasiswa dari PT BANK CENTRAL ASIA Tbk., Tanggal Materi Tanda tangan Nama lengkap : : 5