FORMULIR PENDAFTARAN

Transkripsi

1

2 NOMOR PENDAFTARAN : FORMULIR PENDAFTARAN PASCASARJANA PROGRAM DOKTOR/MAGISTER HUKUM/MAGISTER KENOTARIATAN *) TAHUN AKADEMIK / BIDANG STUDI : Ilmu Hukum JENJANG : Strata Tiga (S3) / Strata Dua (S2) *) INSTANSI PENGIRIM : 1. PTS 2. Non PTS Pasfoto Ukuran 4x6 (Foto diambil tidak lebih lama dari 6 (enam) bulan yang lalu) Tanda tangan... Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

3 1. DATA PRIBADI a. NIM b. Nama Lengkap c. Tempat Lahir d. Tanggal Lahir - - e. Jenis Kelamin Laki/Perempuan **) f. Agama Islam Kristen Hindu Katholik Buddha Lainnya g. NIK (Kependudukan) h. Kewarganegaraan i. Alamat Jalan Nomor Desa/Dusun Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Kode Pos j. Nomor Telepon - HP k. l. Jenis Tinggal Bersama Orang Tua Wali Kost Asrama Milik Sendiri m. Penerima KPS Ya Tidak Nomor KPS n. Nama Ayah o. Tanggal Lahir - - p. Pendidikan SD SMP SLTA/SMA Strata 1 Strata 2 Strata 3 q. Pekerjaan Wiraswasta Karyawan Swasta PNS Lainnya r. Penghasilan/Bulan Rp Rp Rp Rp Rp Rp > Rp

4 s. Nama Ibu Kandung t. Tanggal lahir - - u. Pendidikan SD SMP SLTA/SMA Strata 1 Strata 2 Strata 3 v. Pekerjaan Wiraswasta Karyawan Swasta PNS Lainnya w. Penghasilan Rp Rp Rp Rp Rp Rp > Rp x. Nama Wali y. Tanggal Lahir - - z. Pendidikan SD SMP SLTA/SMA Strata 1 Strata 2 Strata 3 2. DAFTAR KARYA TULIS ILMIAH No Jenis karya tulis ilmiah Judul Tahun 3. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING No Bahasa Mampu berbahasa *) tulis Mampu berbahasa *) lisan Mampu menulis *) karya a Inggris b Belanda c Jerman d Perancis e Jepang f Lainnya *) Diisi dengan salah satu pilihan : 1) Sangat baik 2) Baik 3) Cukup 4) Kurang

5 4. RIWAYAT PEKERJAAN a. Pekerjaan/jabatan/mata kuliah yang pernah dipegang (nama pekerjaan/jabatan, instansi dan tahun secara kronologis) b. Pekerjaan/jabatan terakhir Nama pekerjaan/jabatan NIP Jenis pekerjaan Lainnya, sebutkan : Pendidikan Penelitian Nama Instansi Alamat Instansi Status Kepegawaian di PTS Tetap Tidak Tetap/Terbatas Nomor Telepon Instansi (kode kota) Telepon - Nama dan jabatan atasan Langsung 5. KEGIATAN KEMASYARAKATAN Jabatan Organisasi Masyarakat/Profesi No Nama Organisasi Masyarakat/Profesi Jabatan Tahun

6 6. MOTIVASI DAN PERSIAPAN a. Kemukakan dengan sejelas dan sejujur mungkin alasan-alasan Saudara untuk mengikuti pendidikan pada Program Pascasarjana Fakultas Hukum Universitas Tarumanagara. b. Hal-hal apakah yang telah Saudara lakukan sebagai persiapan untuk mengikuti pendidikan dimaksud? c. Adakah hal-hal yang dapat mendukung permohonan Saudara untuk diterima dalam bidang ilmu hukum yang Saudara inginkan? d. Apakah rencana Saudara setelah menyelesaikan pendidikan dalam program studi yang dimaksud? e. Sebutkan majalah, buku dan bahan literatur lain, yang berkaitan dengan program studi yang akan Saudara tempuh, yang Saudara baca/pelajari selama 2 (dua) tahun terakhir ini *) Keterangan : *) Jika ruangan tidak cukup harap diisi pada lembar tersendiri sebagai lampiran

7 7. LAMPIRAN-LAMPIRAN Formulir pendaftaran ini harus dilengkapi dengan lampiran-lampiran sebagai berikut : a. 1 (satu) lembar foto copy ijazah S-1 (SH) dan transkrip nilai S-1 yang telah dilegalisir (stempel basah) oleh pejabat perguruan tinggi terkait untuk masuk Program Magister. b. 1 (satu) lembar foto copy ijazah S-1 (SH) dan S-2 (MH) serta transkrip nilai S-1 dan S-2 yang telah dilegalisir (stempel basah) oleh pejabat perguruan tinggi terkait untuk masuk Program Doktor. c. 1 (satu) lembar foto copy e-ktp d. Keterangan ijin belajar dari pimpinan instansi tempat yang bersangkutan bekerja bagi calon peserta tugas belajar. e. Menyerahkan pasfoto terbaru (berwarna) dengan latar belakang warna merah sebanyak : 1) 4 (empat) lembar ukuran 2x3 2) 4 (empat) lembar ukuran 3x4 3) 4 (empat) lembar ukuran 4x6

8 P E R N Y A T A A N (DARI INSTANSI YANG MENGIRIM) Saya, Pimpinan PTS/Instansi yang bertanda tangan di bawah ini dengan ini menyatakan sebagai berikut : 1. Saya tidak berkeberatan apabila Program Pascasarjana Fakultas Hukum Universitas Tarumanagara mengadakan tes khusus (akademik, kesehatan, psikotes dan lain sebagainya) dalam proses penerimaan ini. 2. Saya tidak berkeberatan untuk mengirim dan memberi ijin kepada peserta dari PTS/Instansi yang saya pimpin untuk mengikuti Program Pascasarjana Fakultas Hukum Universitas Tarumanagara. 3. Saya tidak berkeberatan untuk mengutamakan kepentingan tugas belajar bagi peserta yang saya kirim. Jakarta,... Yang menyatakan Nama lengkap dan tanda tangan diatas meterai

9 SURAT REKOMENDASI (KHUSUS UNTUK PROGRAM DOKTOR) RAHASIA 1. Berapa lama Bapak/Ibu mengenal calon dan dalam hubungan apa? 2. Kekuatan utama calon adalah : 3. Kelemahan/kekurangan calon adalah : 4. Mohon diberikan contoh situasi/kejadian yang menunjukkan tingkat inisiatif, motivasi dan kematangan berfikir atau ciri-ciri lain, yang mencerminkan tingkat kemampuan calon untuk mengikuti Program Doktor. 5. Hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka penyelesaian Program Doktor. 6. Penilaian Bapak/Ibu mengenai calon *) No Unsur Yang Dinilai Luar Biasa Baik Sekali Baik Rata-Rata Kurang 1 Kemampuan Intelektual 2 Kemampuan Akademik/Research 3 Ketekunan Belajar/Bekerja 4 Kemampuan Mengatur Waktu Pemberi Rekomendasi, Jakarta,... Keterangan : *) Beri tanda silang... Nama Jelas\

10 SURAT REKOMENDASI (KHUSUS UNTUK PROGRAM DOKTOR) Kami sangat menghargai kesediaan Bapak/Ibu memberikan evaluasi terhadap calon pendaftar Program Doktor Pascasarjana Fakultas Hukum Universitas Tarumanagara. Surat rekomendasi ini diperlukan untuk pendaftaran Program Pendidikan Doktor Ilmu Hukum Fakultas Hukum Universitar Tarumanagara. Calon Pendaftar Nama : Alamat : : : Kode Pos : Telepon : - Tanda Tangan Pemberi Rekomendasi... Nama : Alamat : : : Kode Pos : Telepon : - Catatan : Apabila saya diminta oleh penyelenggara Program Doktor, saya (bersedia/tidak bersedia) * menjadi promotor bagi calon tersebut di atas. Tanda Tangan *) coret yang dipilih... Surat rekomendasi ini mohon dikirim langsung oleh pemberi rekomendasi dalam amplop tertutup dan dibubuhi tanda tangan pada bagian tutup amplop kepada : Dekan Fakultas Hukum Universitas Tarumanagara Jl. Letjen. S. Parman No. 1 Jakarta Gedung M Lantai 2 Telepon : , dan Faksimili : atau fh@untar.ac.id

11 DIISI OLEH TIM PENILAI PENILAIAN ATAS LAMARAN Calon peserta untuk Pascasarjana Program Doktor/Magister Hukum/Magister Kenotariatan *) Bernama : Diterima Ditolak Alasan Penolakan : Jakarta,... Tim Penilai Keterangan : *) Coret yang tidak perlu Nama lengkap dan tanda tangan Ketua tim Penilai

12 T A N D A T E R I M A PENYERAHAN BERKAS FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS HUKUM UN IVERSITAS TARUMANAGARA NAMA CALON PESERTA ALAMAT RUMAH CALON PESERTA ALAMAT KANTOR CALON PESERTA NOMOR TELEPON RUMAH... NOMOR TELEPON KANTOR... NOMOR HANDPHONE (HP)... FORMULIR PENDAFTARAN (MH/M.Kn/Dr) *) KONSENTRASI HUKUM PROGRAM S2 / S3 YANG DIPILIH CALON PESERTA (TESIS / DISERTASI) *) *) Sudah Belum Hukum Bisnis/Ekonomi Hukum Internasional Hukum Pidana Hukum Tata Negara Hukum Administrasi Negara Hukum Lingkungan Hukum Kesehatan Konsentrasi Hukum Lainnya Sudah Belum FOTO COPY IJAZAH S1/S2 HUKUM YANG TELAH DILEGALISIR ASLI FOTO COPY TRANSKRIP NILAI S1/S2 Sudah Belum HUKUM YANG TELAH DILEGALISIR ASLI FOTO COPY KARTU PENDUDUK (e-ktp) Sudah Belum PHOTO UKURAN 2X3 (BERWARNA) 4 LBR Sudah - lembar Belum PHOTO UKURAN 3X4 (BERWARNA) 4 LBR Sudah - lembar Belum PHOTO UKURAN 4X6 (BERWARNA) 4 LBR Sudah - lembar Belum IJIN BELAJAR DARI PIMPINAN BAGI CALON Sudah Belum PESERTA TUGAS BELAJAR AKTE KELAHIRAN/TANDA KENAL LAHIR Sudah Belum MAKALAH/PAPER/KARYA ILMIAH Sudah Belum CATATAN (Diisi oleh petugas sekretariat) Persyaratan yang belum lengkap mohon untuk dilengkapi paling lambat awal bulan... Berikan tanda pada kolom yang dipilih. Yang menyerahkan Jakarta,... Yang menerima (...) (...) Calon Peserta Petugas Sekretariat Pascasarjana FH