Formulir Pendaftaran

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Formulir Pendaftaran"

Adi Hadiman
8 tahun lalu
Tontonan:

Program Pascasarjana Formulir Pendaftaran Angkatan: Tahun: Nomor Pendaftaran: Form 01_2015 A Nama Lengkap : Data Diri Mahasiswa Tempat & tgl lahir : Jenis Kelamin : Agama : Status Perkawinan :

1 Program Pascasarjana Formulir Pendaftaran Angkatan: Tahun: Nomor Pendaftaran: Form 01_2015 A Nama Lengkap : Data Diri Mahasiswa Tempat & tgl lahir : Jenis Kelamin : Agama : Status Perkawinan : Pilihan Konsentrasi : Status Belajar : Alamat Rumah : Pria Wanita Islam Lainnya, sebutkan: Lajang Menikah Duda/Janda MK MRK MT PTT... Tugas Belajar Ijin Belajar Reguler / Mandiri Alamat Surat : (Korespondensi) No. Telp. / Hp. : No. Faksimili : B Riwayat Kesarjanaan S-1 Nama Perguruan Tinggi : Fakultas : Program Studi/Jurusan : Tahun Masuk : Nomor Ijazah : Tahun Lulus : IPK:

2 C Nama Instansi : Pekerjaan / Jabatan Jenis Pekerjaan : Jabatan : Pangkat/Golongan : Alamat Kantor : D Sumber Finansial Biaya studi selama kuliah di Program Pascasarjana FTSP UII diperoleh dari: Sumber Biaya : Mandiri Beasiswa Lainnya, sebutkan: Nama Sponsor : Alamat Sponsor : E Keanggotaan Profesi Isilah kolom di bawah ini, jika Anda adalah anggota dari Asosiasi Profesi. Nama Asosiasi : No. Keanggotaan : Alamat Asosiasi : Nama Asosiasi : No. Keanggotaan : Alamat Asosiasi :

3 F Riwayat Pekerjaan Nama Instansi Posisi Jabatan Pangkat/Golongan Masa Kerja Keterangan lain G Nama : Identitas Pemberi Surat Rekomendasi Pekerjaan/Jabatan : Alamat Kantor : Nama : Pekerjaan/Jabatan : Alamat Kantor : H Pernyataan Pemohon Tulislah kalimat berikut dengan tangan Anda sendiri pada kolom yang tersedia (dengan huruf Latin): Saya menyatakan bahwa semua keterangan di atas saya berikan dengan penuh kesadaran, kejujuran, dan kebenaran, untuk itu saya bertanggungjawab atas segala akibatnya. Yogyakarta,... (... ) Tanda tangan dan Nama Jelas

4 Program Pascasarjana RAHASIA Surat Rekomendasi Dalam rangka seleksi Calon Mahasiswa Program Pascasarjana Magister Teknik Sipil Universitas Islam Indonesia, mohon kesediaan Saudara untuk mengisi formulir ini secara rinci dan terus terang mengenai Calon Mahasiswa yang tercantum di bawah ini. Kirimkan dalam amplop tertutup kepada Ketua Program Pascasarjana Magister Teknik Sipil Universitas Islam Indonesia, Gedung FTSP Kampus Terpadu UII, Jl. Kaliurang Km. 14,5 Yogyakarta. Telp./Fax: (0274) / , [email protected] Nama Calon Mahasiswa: Berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa? Penilaian Sangat Baik Baik Cukup Sedang Kurang Kemampuan intelektual Kreativitas/Inisiatif Kesungguhan dalam bekerja Kematangan emosional Kualitas kepemimpinan Hubungan interpersonal Kemampuan berkomunikasi Motivasi melanjutkan studi Berilah tanda ( ) pada kolom penilaian yang dimaksud Hal menonjol bagi calon dalam rangka menyelesaikan studi: Kelemahan calon dalam rangka menyelesaikan studi: Saran Saudara demi keberhasilan calon dalam menempuh pendidikan lanjut: Nama Pemberi Rekomendasi : Jabatan/Pangkat : (Tempat & Tanggal) Nama Institusi : Alamat Institusi : (Tanda Tangan & Nama Terang)

5 Program Pascasarjana Bukti Pendaftaran Nomor Pendaftaran: Form 02_2015 Nama Lengkap: Alamat: Persyaratan: Berkas Pendaftaran Jumlah Checklist Keterangan lain 1. Formulir Pendaftaran yang telah diisi lengkap 1 lbr 2. Ijazah & Transkrip Akademik S-1 Legalisir 2 lbr 3. Pas foto ukuran 2x3 dan 3x4 2 lbr 4. Surat Rekomendasi 2 lbr 5. Fotocopy Sertifikat TOEFL & TPA 2 lbr 6. Topik Tesis yang akan diajukan 1 lbr 7. Fotocopy KTP / KK 1 lbr 8. Surat Tugas/Ijin Belajar dari Instansi Pengirim 1 lbr 9. Fotocopy Sertifikat/Piagam Penghargaan 10. Bukti Biaya Pendaftaran 1 lbr Keterangan: Ada Tidak Ada Tgl penyerahan: Catatan: Bukti pendaftaran ini harap dibawa pada saat ujian tes masuk dan registrasi Paraf Petugas: Program Pascasarjana Bukti Pendaftaran Nomor Pendaftaran: Form 01_2014 Nama Lengkap: Alamat: Persyaratan: Berkas Pendaftaran Jumlah Checklist Keterangan lain 1. Formulir Pendaftaran yang telah diisi lengkap 1 lbr 2. Ijazah & Transkrip Akademik S-1 Legalisir 2 lbr 3. Pas foto ukuran 2x3 dan 3x4 2 lbr 4. Surat Rekomendasi 2 lbr 5. Fotocopy Sertifikat TOEFL & TPA 2 lbr 6. Topik Tesis yang akan diajukan 1 lbr 7. Fotocopy KTP / KK 1 lbr 8. Surat Tugas/Ijin Belajar dari Instansi Pengirim 1 lbr 9. Fotocopy Sertifikat/Piagam Penghargaan 10. Bukti Biaya Pendaftaran 1 lbr Keterangan: Ada Tidak Ada Tgl penyerahan: Catatan: Bukti pendaftaran ini harap dibawa pada saat ujian tes masuk dan registrasi Paraf Petugas:

dokumen-dokumen yang mirip

Formulir Pendaftaran Program Magister (S2), Sekolah Bisnis - Institut Pertanian Bogor FRM-MKT-01 : 01 : 29 : 04 : 13

Formulir Pendaftaran Program Magister (S2), Sekolah Bisnis - Institut Pertanian Bogor FRM-MKT-01 : 01 : 29 : 04 : 13 KELENGKAPAN PERSYARATAN LAMARAN CALON PESERTA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai S1 dari berbagai disiplin ilmu yang telah dilegalisir oleh Perguruan Tinggi asal, masing-masing satu