FASILITASI BEASISWA BAGI PENGGERAK KOPERASI JENJANG STRATA DUA (S-2) DAN STRATA TIGA (S-3)

Transkripsi

1 FASILITASI BEASISWA BAGI PENGGERAK KOPERASI JENJANG STRATA DUA (S-2) DAN STRATA TIGA (S-3) Dewan Koperasi Indonesia (DEKOPIN) pada tahun anggaran 2015, akan melaksanakan FASILITASI BEASISWA BAGI PENGGERAK KOPERASI JENJANG PENDIDIKAN STRATA DUA (S-2) DAN STRATA TIGA (S-3). Para peserta yang dapat mengikuti program ini adalah yang berasal dari unsur pengurus, pengawas, pengelola/karyawan koperasi, kader potensial koperasi, peneliti atau tenaga pendidik di Perguruan Tinggi yang memiliki pusat kajian perkoperasian. Adapun ketentuan dan persyaratan calon peserta serta tata cara pendaftaran meliputi persyaratan umum dan persyaratan khusus sebagai berikut : Persyaratan pendaftar : a. Pengurus, pengawas, pengelola/karyawan koperasi, kader potensial koperasi, peneliti atau tenaga pendidik di Perguruan Tinggi yang memiliki pusat kajian perkoperasian b. Mendapat rekomendasi dari DEKOPIN, DEKOPINWIL/DA, atau perguruan tinggi yang memiliki pusat kajian perkoperasian. c. Memiliki tanda lulus pendidikan S-1 bagi calon peserta jenjang S-2; lulus pendidikan S-2 bagi calon peserta jenjang S-3 dari perguruan tinggi terakreditasi BAN-PT d. Berbadan sehat yang dinyatakan dengan surat keterangan dari dokter. e. Mengajukan usulan penelitian tentative yang mengambil tema perkoperasian, atau artikel (diutamakan yang sudah dipublikasikan di media massa) tentang perkoperasian. f. Mendapat rekomendasi tentang kesanggupan menyelesaikan studi dengan baik dan tepat waktu dari seorang pakar berkualifikasi doktor bagi calon peserta S2, dan dua orang pakar untuk calon peserta S-3. Hak dan kewajiban penerima bantuan beasiswa : (1) Bagi penerima bantuan beasiswa jenjang Strata dua (S2) dan Strata tiga (S3) selama mengikuti pendidikan sampai dengan batas maksimal, berhak atas: a. Pembayaran biaya pendaftaran b. Pembayaran biaya kuliah

2 c. Pembayaran biaya ujian dan sidang d. Bantuan biaya penelitian (khusus bagi program S3) (2) Kewajiban penerima bantuan beasiswa adalah: a. Memilih kajian manajemen/administrasi bisnis, dan kebijakan pembangunan yang langsung maupun tidak langsung berdampak pada kemajuan perkoperasian di perguruan tinggi yang memiliki kerjasama dengan DEKOPIN. b. Mematuhi tata tertib perkuliahan dan mengikuti seluruh proses belajar mengajar di perguruan tinggi penyelenggara. c. Mampu membiayai biaya hidup selama kuliah dan menanggung biaya-biaya lainnya yang tidak diatur pada point (1). d. Mematuhi aturan persyaratan yang ditetapkan dalam kontrak perjanjian dengan DEKOPIN. e. Menerima akibat dari kelalaian, kekhilafan, dan kegagalan akademik yang dihadapi selama masa studi sampai selesai studi yang didanai melalui kontrak dengan DEKOPIN. f. Bersedia menandatangani surat pernyataan, sanggup mengabdi atau tetap beraktivitas di gerakan koperasi, perguruan tinggi yang berafiliasi kepada DEKOPIN setelah pendidikan selesai minimal selama dua kali masa pendidikan ditambah satu tahun. Sanksi Bila penerima fasilitasi beasiswa tidak menyelesaikan proses belajar di perguruan tinggi,maka diharuskan mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan. Tata cara pendaftaran adalah sebagai berikut: a. Mengisi formulir khusus pendaftaran mahasiswa baru program FASILITASI BEASISWA BAGI PENGGERAK KOPERASI JENJANG STRATA DUA (S-2) DAN STRATA TIGA (S-3) b. Isi dan lengkapi semua persyaratan sebagaimana yang dipersyaratkan. Semua dokumen yang telah lengkap wajib di terlebih dahulu ke sedangkan dokumen asli dimasukan ke dalam amplop coklat kemudian diserahkan secara langsung atau via pos ke Pelaksana Program Beasiswa Dekopin, dengan alamat DEKOPIN, Jl. Raya Pasar Minggu No. 97 B, Jakarta Selatan, paling lambat tanggal 05 September Informasi dan komunikasi melalui kontak dan Whatsapp di nomor : Pengumuman hasil seleksi akan disampaikan melalui kontak langsung dari Pelaksana Program beasiswa DEKOPIN melalui nomor kontak diatas dan kemudian bagi yang dinyatakan lolos akan mendapatkan surat pemberitahuan pada tanggal 08 September 2015.

3 FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA FASILITASI BEASISWA BAGI PENGGERAK KOPERASI JENJANG STRATA DUA (S-2) DAN STRATA TIGA (S-3) TAHUN 2015 JENJANG S-2 / S-3 *) IDENTITAS 1. Nama lengkap 2. Jenis kelamin 3. Tempat lahir & Tanggal lahir 4. A g a m a 5. Alamat (sesuai KTP) 1 = Laki-laki 2. = Perempuan Kolom ini diisi oleh petugas pendaftaranf Formulir nomor : Tanggal Pendaftaran Kode Peserta 02 PerguruanTinggi 03 Lainnya. 01 DEKOPIN/WIL/DA 1 = Islam 2. Katholik 3. Protestan 4. Budha 5. Hindu 6. Lainnya - Kab/Kota *) - Propinsi & Kode Pos 6. Asal PT/Jenjang/Program Studi 7. No Hp. / Telp. 8. Alamat Th. lulus UTUSAN LEMBAGA (KOPERASI / PERGURUAN TINGGI YANG MEMILIKI KAJIAN KOPERASI) 10. Nama lembaga 11. Alamat - Kab/Kota *) - Propinsi & Kode Pos 12. Nomor telpon 13. Nomor fax 14. Alamat lembaga 15. Website lembaga 16. Nama kontak personal - Jabatan - Nomor Hp..., 2015 Pendaftar / Calon Mahasiswa, Photo 3 x 4 Nama Lengkap *) Coret yang tidak perlu Kolom pemeriksaan kelengkapan persyaratan (Diisi oleh pelaksana programbeasiswa Dekopin) Rekomendasi dari DEKOPIN / DEKOPINWIL / DEKOPINDA / PT FC. IJASAH FC. TRANSK RIP FC. Akte Kelahiran Photo 2x3 (1lbr) & 3x4 (1lbr) FC KTP CV Surat Ket. sehat dari Dokter Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan dari (APBN/APBD) Surat Pernyataan bersedia kembali mengabdi Surat Pernyataan bersedia ganti rugi Usulan Penelitian Rekomendasi Doktor / Pakar Catatan :

4 KOP SURAT DEKOPIN / DEKOPINWIL / DEKOPINDA / PERGURUAN TINGGI (HARUS ASLI) * Kepada Yth. Pelaksana Program Beasiswa Dekopin DEWAN KOPERASI INDONEISA Jl. Raya Pasar Minggu No. 97 B, Jakarta Selatan Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lembaga Jabatan Alamat rumah Telepon / HP Alamat lembaga Telepon / HP Setelah membaca dan memahami ketentuan mengenai FASILITASI BANTUAN BEASISWA BAGI PENGGERAK KOPERASI JENJANG PENDIDIKAN STRATA DUA (S-2) DAN STRATA TIGA (S-3) TAHUN 2015, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti program tersebut. Adapun data calon peserta yang kami ajukan adalah sebagai berikut : 1. Nama lengkap : 2. Jenis kelamin : 3. Tempat dan Tanggal lahir : 4. Agama : 5. Status di lembaga : 6. Asal PT, Jenjang & Prodi : 7. Alamat lembaga : kode pos 10. Nomor Telepon Lembaga : (lengkap dengan kode area) 11. Nomor HP calon peserta : 12. Alamat calon peserta : Demikian usulan nama calon peserta penerima beasiswa ini disampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya...., ( ) Nama jelas & stempel

5 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Curiculum Vitae I. DATA PRIBADI Nama lengkap : Tempat/Tgl. Lahir : Jenis kelamin : Agama : Status Perkawinan : Alamat (sesuai KTP) : Telepon / HP : Status pada lembaga : II. PENDIDIKAN FORMAL 1. SD lulus tahun di 2. SLTP lulus tahun di 3. SLTA lulus tahun di 4. Perguruan Tinggi, Jenjang, Program Studi lulus tahun di 5. Perguruan Tinggi, Jenjang, Program Studi lulus tahun di III. IV. PENDIDIKAN NON FORMAL /KURSUS /PELATIHAN 1) 2) 3) PENGALAMAN DALAM ORGANISASI 1) 2) 3) V. LAIN-LAIN (prestasi yang ada sertifikat, piala, penghargaan atau lain-lain) 1) 2) 3), 2015 Hormat Saya, Nama lengkap

6 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK BERTUGAS KEMBALI PADA LEMBAGA YANG MENGUTUS ATAU DITEMPATKAN OLEH DEKOPIN SETELAH SELESAI STUDI Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : Alamat (sesuai KTP) : Propinsi Utusan lembaga : Alamat lembaga : Propinsi Dengan ini menyatakan bahwa setelah saya dinyatakan lulus/menyelesaikan studi yang difasilitasi program FASILITASI BEASISWA BAGI PENGGERAK KOPERASI JENJANG PENDIDIKAN STRATA DUA (S-2) DAN STRATA TIGA (S-3) TAHUN 2015, maka saya bersedia kembali bertugas dan mengabdi pada Lembaga yang mengutus saya atau ditempatkan oleh DEKOPIN pada Lembaga/Koperasi yang ditunjuk dengan waktu pengabdian sekurang-kurangnya 2 kali masa studi ditambah 1 tahun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari siapapun., 2015 Yang Membuat Pernyataan, Mengetahui, Pimpinan Lembaga Materai 6.000,- ( ) Nama lengkap & Stempel ( ) Nama lenkap

7 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA SANKSI Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : Alamat (sesuai KTP) : Propinsi Utusan lembaga : Alamat lembaga : Propinsi Dengan ini menyatakan bahwa setelah saya dinyatakan lolos sebagai penerima FASILITASI BEASISWA BAGI PENGGERAK KOPERASI JENJANG PENDIDIKAN STRATA DUA (S-2) DAN STRATA TIGA (S-3) TAHUN 2015 dari DEKOPIN maka saya akan bersungguh-sungguh menyelesaikan studi dengan sebaik-baiknya dan tepat waktu serta bersedia mengabdi pada lembaga yang mengutus saya atau ditempatkan oleh DEKOPIN pada lembaga yang ditunjuk sesuai dengan ketentuan. Apabila saya tidak menaati ketentuan ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari siapapun., 2015 Yang Membuat Pernyataan, Mengetahui, DEKOPIN / DEKOPINWIL/DA PERGURUAN TINGGI Materai 6.000,- ( ) Nama lengkap & Stempel ( ) Nama lengkap

8 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat (sesuai KTP) Utusan lembaga Alamat lembaga Propinsi Propinsi Nama Pengurus / Pimpinan Alamat Propinsi Sebagai penerima Program FASILITASI BEASISWA BAGI PENGGERAK KOPERASI JENJANG PENDIDIKAN STRATA DUA (S-2) DAN STRATA TIGA (S-3) TAHUN 2015, dengan ini menyatakan : a. Sanggup memenuhi tata tertib perkuliahan di Perguruan Tinggi b. Sanggup mengikuti proses belajar mengajar dengan sungguh-sungguh dan bertanggung jawab. c. Sanggup menanggung biaya perkuliahan dan ujian jika mengulang mata kuliah dan atau mengikuti ujian di luar pelaksanaan ujian yang terjadwal. d. Sanggup membiayai biaya hidup selama kuliah, seperti biaya pemondokan, biaya hidup sehari-hari, biaya kesehatan, dan menanggung biaya transportasi dari tempat asal ke lokasi Perguruan Tinggi dan sebaliknya. e. Sanggup membiayai biaya-biaya lainnya terkait kegiatan perkuliahan yang tidak menjadi tanggungan pada program fasilitasi ini, f. Bersedia menerima sanksi apabila terbukti melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan, baik oleh penyelenggara pendidikan maupun oleh pihak pengirim sesuai dengan ketentuan yang berlaku. g. Sanggupmengembalikan seluruh biaya pendidikan yang telah dikeluarkan, jika tidak dapat menyelesaikan pendidikan, mengundurkan diri atau mendapatkan sanksi dikeluarkan (DO). Demikian pernyataan ini saya buat dan akan dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. Menyetujui : Pengurus / Pimpinan *) ( ) Nama lengkap & stempel Materai Rp 6.000,-, 2015 Yang membuat Pernyataan, ( ) Nama lengkap Catatan : 1. Dibuat rangkap 2 (dua) 1 lembar untuk Mahasiswa ybs. 1 lembar diserahkan ke Pelaksana 2. Ketentuan penandatangan yang menyetujui adalah : Yang mengeluarkan surat rekomendasi

9 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN DARI KEMENTERIAN DAN ATAU LEMBAGA LAIN YANG BERSUMBER DARI APBN/APBD Saya yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a Alamat (sesuai KTP) Utusan lembaga Alamat lembaga : : : : Dengan ini menyatakan, bahwa hingga saat ini saya tidak sedang menerima bantuan beasiswa dari kementerian dan atau lembaga lain yang bersumber dari APBN maupun APBD. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, jika terbukti saya membuat pernyataan yang tidak sebenarnya, saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku., 2015 Yang membuat pernyataan, Materai 6.000,- Nama lengkap

10 Perihal : Rekomendasi Doktor / Pakar Kepada Yth. Pelaksana Program Beasiswa Dekopin DEWAN KOPERASI INDONESIA Jl. Raya Pasar Minggu No. 97 B, Jakarta Selatan Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama (dengan gelar) Lembaga Jabatan Alamat Telepon / HP Setelah membaca dan memahami ketentuan mengenai FASILITASI BANTUAN BEASISWA BAGI PENGGERAK KOPERASI JENJANG PENDIDIKAN STRATA DUA (S-2) DAN STRATA TIGA (S-3) TAHUN 2015, dengan ini dapat memberikan rekomendasi kepada nama yang tersebut dibawah ini untuk dapat mengikuti program dimaksud untuk jenjang pendidikan S-2 / S-3 *), atas nama : 1. Nama lengkap : 2. Jenis kelamin : 3. Tempat dan Tanggal lahir : 4. Agama : 5. Asal PT,Jenjang &Prodi : 6. IPK : 7. Judul usulan penelitian : 8. Alamat calon peserta : Demikian rekomendasi ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya...., ( ) Nama lengkap