FORMULIR SELEKSI CALON MAHASISWA

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR SELEKSI CALON MAHASISWA"

Dewi Wibowo
6 tahun lalu
Tontonan:

2 FORMULIR SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PENULUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN POLITEKNIK SEKAYU TAHUN AKADEMIK 2017/2018 I. Nomor Peserta *) 1.1 Prestasi 01. Prestasi Akademik 02. Prestasi Non-Akademik 03. Prestasi Akademik dan Non-Akademik II. Identitas Peserta 2.1 Nama Lengkap 2.2 Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan 2.3 Nama Sekolah Kode Sekolah 2.4 Jurusan di SMA/MA/SMK Ilmu Pengetahuan Alam SMK :... Ilmu Pengetahuan Sosial 2.5 Alamat Sekolah Telpon Fax Kode Pos 2.6 Tahun Masuk Sekolah Tahun Lulus 2.7 Nomor Induk Siswa Nasional 2.8 Program Studi Pilihan 01. Akuntansi 02. Teknik Informatika 03. Teknik Pendingin dan Tata Udara 2.9 Alamat Rumah Kecamatan Kabupaten / Kota Propinsi Kode Pos Telpon *) Nomor peserta dikosongkan (diisi oleh panitia)

3 III. Nilai Rapor yang disyaratkan selama di SMA/MA/SMK 3.1 Untuk Siswa SMA/MA Kelas X Semester 1 Semester 2 Ekonomi Fisika Kimia Biologi Nilai Ekonomi Fisika Kimia Biologi Nilai Kelas XI Ilmu Pengetahuan Alam Nilai Semester 1 2 Kewarganegaraan Fisika Kimia Biologi Ilmu Pengetahuan Sosial Nilai Semester 1 2 Kewarganegaraan Sejarah Ekonomi Sosiologi Kelas XII Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Nilai Semester Nilai Semester 1 1 Kewarganegaraan Fisika Sejarah Kimia Ekonomi Biologi Sosiologi

4 3.2 Untuk Siswa SMK Kelas X Semester 1 Semester 2 Nilai Lainnya *) Lainnya *) Nilai Kelas XI Semester 1 Semester 2 Nilai Lainnya *) Lainnya *) Nilai Kelas XII Semester 1 Lainnya *) Nilai *) Diisi dengan 4(empat) mata pelajaran yang relevan dengan program studi pilihan, kecuali untuk kelas XII diisi dengan 3 (tiga) mata pelajaran. yang dipilih boleh berbeda-beda untuk setiap semester dan diberi tanda contreng ( ) pada salinan lampiran rapor. Nilai rapor setiap semester yang digunakan adalah nilai dalam bentuk angka (numerik).

5 IV. Partisipasi aktif dalam kegiatan ekstra-kurikuler selama di SMA/MA/SMK 4.1 Lomba Karya Tulis Ilmiah Juara *) Nama Lomba Tingkat *) Kab. Prop. Nas. Intr. Nilai **) 4.2 Lomba Bidang Studi / Olimpiade Nama Lomba Juara *) Tingkat *) Kab. Prop. Nas. Intr. Nilai **) V. Pengalaman Organisasi selama di SMA/MA/SMK 5.1 Kepengurusan OSIS / MPK Jabatan Periode Nilai **) Ketua Th. s/d Th. Wakil Ketua Th. s/d Th. Sekretaris / Wakil Sekretaris Th. s/d Th. Bendahara / Wakil Bendahara Th. s/d Th. Ketua Seksi Th. s/d Th.

6 VI. Prestasi / Kejuaraan Olahraga / Seni selama di SMA/MA/SMK 6.1 Prestasi Bidang Olahgara Jenis Olaraga Juara *) Tingkat *) Kab. Prop. Nas. Intr. Nilai **) 6.2 Prestasi Bidang Seni Jenis Seni Juara *) Tingkat *) Kab. Prop. Nas. Intr. Nilai **) Menyetujui, Orang Tua / Wali Peserta, Pas Foto Terbaru (...) 3x4 cm (...) Mengetahui, Kepala Sekolah ***) (...) NIP. Keterangan : *) Tulis () pada kolom yang sesuai **) Diisi oleh panitia ***) Tanda Tangan Kepala Sekolah dan Cap Sekolah.

7 Lampiran 2. PROGRAM STUDI YANG TERSEDIA DI POLITEKNIK SEKAYU TAHUN 2017 No. Program Studi Kelompok Kode PS 1. Akuntansi Teknik Informatika Teknik Pendingin dan Tata 03

8 Lampiran 3. SURAT PERNYATAAN MAHASISWA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Tempat/Tanggal Lahir :... Program Studi :... Jenis Kelamin :... Alamat : Kode Pos... Telpon / HP... Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Bersedia mengikuti seluruh kegiatan seleksi PMB Politeknik Sekayu yang berlangsung. 2. Bersedia menerima sanksi apabila melanggar peraturan dan tata tertib mahasiswa yang berlaku di Politeknik Sekayu. 3. Bersedia menjaga/memelihara segala fasilitas milik Politeknik Sekayu yang dipinjamkan/dipergunakan selama menjadi mahasiswa Politeknik Sekayu. 4. Bersedia mengganti biaya atas kerusakan fasilitas yang rusak akibat perbuatan sendiri atau penggunaan yang tidak memenuhi prosedur yang telah ditetapkan. 5. Memang benar belum menikah dan tidak akan menikah selama masa pendidikan di Politeknik Sekayu. 6. Bersedia mengganti biaya pendidikan yang telah dikeluarkan berdasarkan peraturan yang berlaku, jika saya mengundurkan diri sebagai mahasiswa Politeknik Sekayu. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Mengetahui, Sekayu, Orang Tua / Wali Yang Menyatakan, Materai

9 Lampiran 4. SURAT PERNYATAAN BERASAL DARI KELUARGA TIDAK MAMPU Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Siswa : 2. Jenis Kelamin : 3. Tempat dan Tgl. Lahir : 4. Agama : 5. Kewarganegaraan : 6. Alamat : : 7. Telepon/Fax No : 8. Kegemaran/Hobby : 9. Prestasi yang menonjol : 10. Program Studi : Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Nama Orang Tua : 2. Tempat dan Tgl. Lahir : 3. Agama : 4. Pekerjaan : 5. Jumlah Tanggungan : Orang (Lampirkan Kartu KK yang telah dilegalisir) 6. Rata-Rata Pendapatan : Rp. per bulan Memang benar berasal dari keluarga kurang mampu secara ekonomi dengan datadata seperti tersebut di atas. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai pertimbangan pengajuan pembebasan biaya-biaya pendidikan di Politeknik Sekayu. Apabila dikemudian hari saya ketahuan memberikan keterangan yang tidak sesuai dengan pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi akademik dan sanksi hukum. Orang Tua Siswa Sekayu.2017 Yang membuat pernyataan Materai 6000 Mengetahui Kepala Sekolah... (...) NIP

10 Lampiran 4. (Lanjutan) SURAT KETERANGAN KELUARGA 1 Nama Kepala Keluarga/Orang tua/wali :... 2 Jumlah Keluarga : 3 orang > 3 orang 3 Luas lantai bangunan tempat tinggal : 24 m 2 36 m 2 48 m 2 > 48 m 2 3 Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas : a. Tanah/bambu/kayu berkualitas rendah b. Semen/Keramik/kayu berkualitas tinggi 4 Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas : a. Bambu/rumbia/kayu berkualitas rendah b. Tembok/kayu berkualitas tinggi 5 Fasilitas kamar mandi : a. Umum/lainnya b. Keluarga/Sendiri 6 Sumber air minum : a. Mata air tak terlindungi/sungai/air hujan b. Air kemasan/ledeng/sumur atau mata air terlindungi (lampirkan copy rekening PDAM terakhir) 7 Sumber penerangan utama : a. Bukan Listrik b. Listrik dengan daya < VA atau Listrik berbagi c. Listrik dengan daya VA dan < VA d. Listrik dengan daya VA 8 Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hari : a. Kayu/arang b. Minyak tanah c. Gas LPG

11 d. Listrik 9 Berapa kali dalam seminggu keluarga membeli daging/ayam/susu : a. Tidak pernah membeli b. Satu kali c. Dua kali atau lebih 10 Berapa kali dalam sehari biasanya anggota keluarga makan : a. < 3(tiga) kali b. 3(tiga) kali 11 Berapa stel pakaian baru dalam setahun biasanya dibeli oleh/untuk setiap anggota keluarga : a. Tidak pernah membeli setahun terakhir b. Satu stel c. Dua stel atau lebih 12 Apabila ada anggota keluarga yang sakit, mampu berobat ke : a. Dukun b. Puskesmas/Poliklinik c. Dokter swasta 13 Lapangan pekerjaan utama orang tua/wali a. Pertanian / Nelayan b. Peternakan c. Buruh d. Perdagangan e. Profesional f. Lainnya g. Tidak bekerja 14 Pendidikan tertinggi orang tua/wali : a. SD kebawah b. SLTP c. SLTA d. Perguruan Tinggi

12 15 Apakah orang tua/wali memiliki barang-barang berharga berikut yang masing- masing bernilai paling sedikit Rp : a. Tabungan b. Emas c. TV Berwarna d. Ternak e. Sepeda Motor f. Mobil 16 Apakah orang tua/wali memiliki tanah(pekarangan,sawah,tegalan,tambak & lainnya) : a. Pekarangan 2(dua) Ha. > 2(dua) Ha. b. Sawah 10(sepuluh) Ha. > 10(sepuluh) Ha. c. Tambak 5(lima) Ha. > 5(lima) Ha. d. Perkebuan 25(dua puluh lima) Ha. > 25(dua puluh lima) Ha. e. Lainnya... 10(sepuluh) Ha. > 10(sepuluh) Ha. Untuk menentukan keluarga/orang tua/wali calon penerima beasiswa kurang mampu, Tim Seleksi Politeknik Sekayu akan melakukan verifikasi dan penilaian terhadap kriteria di atas. Penilaian dengan memberikan nilai (score), kemudian score dijumlahkan dan diranking.

13 Lampiran 6. Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Pendaftaran Calon Mahasiswa Jalur PMDK Tahun 2017 Kepada Yth. Direktur Politeknik Sekayu di Sekayu Dengan hormat, bersama ini kami kirimkan... (...) set formulir seleksi calon mahasiswa melalui Jalur Penelusuran Minat dan Kemampuan (PMDK) Politeknik Sekayu Tahun 2017, beserta lampiran sebagai berikut : 1. Daftar nama siswa sesuai program studi pilihan (Lampiran 7) 2. Rekapitulasi jumlah peminat berdasarkan program studi yang dipilih (Lampiran 8) 3. Surat Pernyataan ( Lampiran 9) Kami berharap berkas ini dapat diproses lebih lanjut dan terimakasih atas kepercayaan serta kerjasama yang baik. Sekayu, Kepala Sekolah, (. ) NIP.

14 Lampiran 7. NAMA SMA/MA/SMK :... ALAMAT :... DAFTAR NAMA SISWA/SISWI PEMINAT SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PMDK POLITEKNIK SEKAYU TAHUN 2017 No. Nama Siswa/Siswi Program Studi Pilihan Prestasi Akademik Dst. Prestasi Olahraga/Seni Dst. Program Studi Pilihan Sekayu, Kepala Sekolah, (. ) NIP.

15 Lampiran 8. NAMA SMA/MA/SMK :... ALAMAT :... REKAPITULASI JUMLAH PEMINAT SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PMDK POLITEKNIK SEKAYU TAHUN 2017 No. Program Studi Kelompok IPA Kode PS Peminat 1. Akuntansi Teknik Informatika Teknik Pendingin dan Tata Udara 03 Jumlah Sekayu, Kepala Sekolah, (. ) NIP.

16 Lampiran 9. SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH Saya bertanda tangan dibawah ini Nama :... Tempat/Tanggal Lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Dengan ini menyatakan bahwa Siswa yang diterima melalui jalur PMDK-PMB Politeknik Sekayu apabila tidak mendaftar kembali pada program studi yang dipilih, maka kami akan menerima sanksi berupa berkurangnya kuota penerimaan siswa SMA/MA/SMK yang bersangkutan pada seleksi tahun berikutnya. Sekayu, Kepala Sekolah, (. ) NIP.

17 Panitia Seleksi Calon Mahasiswa Melalui Jalur PMDK-PMB POLITEKNIK SEKAYU Tahun 2017 d/a. Bagian Administrasi Akademik, Kampus Politeknik Sekayu, Kec. Sekayu, Kab. Musi Banyuasin. Informasi lebih lanjut tentang PMDK-PMB POLITEKNIK SEKAYU dapat menghubungi : Telepon : Fax : http : polsky@polsky.ac.id Facebook : Politeknik Sekayu Twitter

dokumen-dokumen yang mirip

PANDUAN SELEKSI CALON MAHASISWA BARU MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK) PANITIA PMDK

PANDUAN SELEKSI CALON MAHASISWA BARU MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK) PANITIA PMDK POLITEKNIK SEKAYU TAHUN 2018 KATA PENGANTAR Buku Panduan ini disusun untuk memberikan informasi tentang