BORANG MAHASISWA BARU UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA TAHUN (JALUR- REGULER/ SMA)

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "BORANG MAHASISWA BARU UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA TAHUN (JALUR- REGULER/ SMA)"

Hendri Darmadi
6 tahun lalu
Tontonan:

1 A. BIODATA MAHASISWA Nama Nama Sesuai Ijazah (Termasuk Huruf Kecil dan Besar) Tempat /Tanggal lahir Nomor Peserta Ujian - - Jenis Kelamin *) Laki-laki Perempuan Agama *) Islam Protestan Katolik Budha Hindu lain-lain Golongan Darah *) A B AB O Kewarganegaraan *) WNI WNA Hobi Cabang Seni *) Seni Rupa Seni Sastra Seni Tari Seni Musik Seni Suara Hobi Cabang Olahraga *) Basket Bulu Tangkis Futsal Renang Sepakbola Bola voly Lain-lain (sebutkan) Alamat Asal *) Propinsi Asal *) Kabupaten Asal *) Kecamatan Asal *) Kode Pos Asal *) Alamat di Medan *) Kebutuhan Khusus (Contoh Tuli,dll) Ya Tuliskan Tidak Jumlah Kakak Kandung *) Jumlah Adik Kandung *) Alamat *) Nomor Identitas (KTP/SIM) *) Nomor Telepon Yang Dapat Nomor Telepon Lain (Optional) *) Ukuran Jas Almamater *) S M L XL XXL Apakah Anda Mempunyai BPJS? Ya Tidak

2 Nomor BPJS B. DATA PENDIDIKAN MAHASISWA Propinsi Kabupaten Asal Asal Pendidikan Pendidikan SMTA SMTA *) *) Kecamatan Asal Pendidikan SMTA *) Nama SMTA Status SMTA Negeri Swasta Jurusan SMTA Nomor Ijazah SMTA *) Rata-Rata Ujian Akhir Nasional *) Rata-Rata Ujian Akhir Sekolah *) Tahun Lulus SMTA C. DATA ORANG TUA Nama Lengkap Ayah Tempat Lahir Ayah Tanggal Lahir Ayah*) Nomor Identitas Ayah (NIK KTP) Suku Ayah *) Kondisi/Keadaan Ayah *) Hidup Sakit-sakitan Cacat total Meninggal Pendidikan Terakhir Ayah *) Tidak tamat SD Diploma III (DIII) SD Diploma III (DIII) SMP Diploma IV (DIV) SMA Sarjana (S1) Diploma I (DI) Magister (S2) Diploma II (DII) Doktor (S3) Pekerjaan Ayah Sehari-Hari Tidak bekerja Guru/Dosen Swasta Pensiunan TNI/POLRI Profesional Perorangan TNI/POLRI Pegawai BUMN/BUMD Petani/Nelayan Rohaniawan PNS bukan Guru/Dosen Buruh Guru/Dosen Pegawai Negeri Pensiunan Swasta Pegawai Swasta bukan guru/dosen Penghasilan Ayah Setiap Bulannya Rp. 0 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp. > Rp Rp Nomor Telepon Ayah Yang Dapat Dihubungi Nama Lengkap Ibu Kandung Tempat Lahir Ibu

3 Tanggal Lahir Ibu Kandung *) Nomor Identitas Ibu (NIK KTP) Suku Ibu Kandung *) Kondisi/Keadaan Ibu Kandung*) Hidup Sakit-sakitan Cacat total Meninggal Pendidikan Terakhir Ibu Kandung * Tidak tamat SD Diploma III (DIII) SD Diploma III (DIII) SMP Diploma IV (DIV) SMA Sarjana (S1) Diploma I (DI) Magister (S2) Diploma II (DII) Doktor (S3) Pekerjaan Ibu Sehari-Hari Tidak bekerja Guru/Dosen Swasta Pensiunan TNI/POLRI Profesional Perorangan TNI/POLRI Pegawai BUMN/BUMD Petani/Nelayan Rohaniawan PNS bukan Guru/Dosen Buruh Guru/Dosen Pegawai Negeri Pensiunan Swasta Pegawai Swasta bukan guru/dosen Penghasilan Ibu Setiap Bulannya Rp. 0 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp. > Rp Rp Nomor Telepon Ibu Yang Dapat Dihubungi Wali yang bisa dihubungi Nomor telepon Wali yang dapat dih D. DATA FASILITAS Status Tempat Tinggal di Medan Tinggal dengan orangtua Tinggal dengan saudara Asrama USM-Indonesia Kos/Sewa Kamar Ngontrak rumah dengan teman-teman Luas Kamar (M2)-Contoh 32 M2 Jumlah Teman Satu Kamar (dalam Orang Jarak Tempat Tinggal di Medan Ke Km Alat Transportasi Anda Ke Kampus Sepeda Sepeda Motor Mobl Pribadi/orangtua Angkutan Umum Jalan Kaki Alat Komunikasi Anda Merek Telepon Selular Anda Harga Pembelian Telepon Selular Biaya Pulsa Telepon Anda Per Bula Apakah Anda Punya Laptop Atau Ya Tidak

4 Jika Sekarang Belum Ada Laptop, Ya Tidak E. DATA PRESTASI Prestasi Akademik Prestasi Non Akademik Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam borang MAHASISWA BARU USM-INDONESIA Tahun 2017 adalah BENAR, Saya bersedia menerima sanksi pembatalan penerimaan di USM INDONESIA apabila melanggar pernyataan ini. Lampiran Berkas Berikut ini 1) 1 (Satu) lembar Photocopy Ijazah/SKHUN Terakhir yang di Legalisir 2) 1 (Satu) lembar Photocopy Kartu Keluarga 3) 1 (Satu) lembar Photocopy KTP mahasiswa 4) 1 (Satu) lembar Surat Pernyataan (Form Terlampir) Tempel Pas Photo Ukuran 3 x 4 (Laki- Laki Baground Merah dan Perempuan Baground Biru) Medan, September 2017 Yang Mengisi Data Borang,..

5 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat/ Tanggal Lahir Alamat No.Identitas Kependudukan Nama Orangtua (Ibu) Tempat/ Tanggal Lahir Alamat No.Identitas Kependudukan Menyatakan secara sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, bahwa 1. Data yang saya isikan dalam pemberkasan proses daftar ulang sebagai calon mahasiswa Universitas Sari Mutiara Indonesia tahun 2017 adalah benar, akurat dan jujur. 2. Saya bersedia menerima sanksi apapun dari Universitas Sari Mutiara Indonesia apabila dikemudian hari ditemukan dan terbukti bahwa data isian yang dimaksud ternyata tidak benar. 3. Mematuhi semua peraturan yang berlaku di Universitas Sari Mutiara Indonesia dan bersedia menerima sanksi apapun apabila dikemudian hari melakukan dan terbukti melanggar peraturan tersebut. Medan, September 2017 Yang membuat pernyataan, Materai 6000

dokumen-dokumen yang mirip

BORANG MAHASISWA BARU UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA TAHUN (JALUR EKSTENSI/ D3 KE S1)

BORANG MAHASISWA BARU UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA TAHUN (JALUR EKSTENSI/ D3 KE S1) A. BIODATA MAHASISWA Nama Nama Sesuai Ijazah (Termasuk Huruf Kecil dan Besar) Tempat /Tanggal lahir Nomor Peserta Ujian - - Jenis Kelamin *) Laki-laki Perempuan Agama *) Islam Protestan Katolik Budha Hindu