BAB II PENGELOLAAN KASUS

BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Defisit Perawatan Diri 1. Definisi Defisit Perawatan Diri Defisit perawatan diri merupakan suatu kondisi pada seseorang yang mengalami kelemahan kemampuan dalam melakukan atau melengkapi aktivitas perawatan diri secara mandiri seperti mandi (hygiene), berpakaian atau berhias, makan, BAB atau BAK (toileting) (Nita Fitria,2009). Personal hygiene adalah suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis. Kurang perawatan diri adalah kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan kebersihan untuk dirinya (Tarwoto dan Wartonah, 2003). Pemenuhan personal hygiene diperlukan untuk kenyamanan individu, keamanan, dan kesehatan. Kebutuhan personal hygiene ini diperlukan baik pada orang sehat maupun pada orang sakit. Praktik personal hygiene bertujuan untuk peningkatan kesehatan dimana kulit merupakan garis tubuh pertama dari pertahanan melawan infeksi. Dengan implementasi tindakan hygiene pasien, atau membantu anggota keluarga untuk melakukan tindakan itu maka akan menambah tingkat kesembuhan pasien (Potter & Perry, 2006). Keadaan individu mengalami kerusakan fungsi motorik atau fungsi kognitif, yang menyebabkan penurunan kemampuan untuk melakukan masing-masing dari kelima aktivitas perawatan diri (makan, mandi atau hygiene, berpakaian atau berhias, toileting, instrumental) (Lynda Juall, 2007). 2. Etiologi Kurang perawatan diri pada pasien dengan gangguan jiwa terjadi akibat adanya perubahan proses pikir sehingga kemampuan untuk melakukan aktivitas perawatan diri menurun. Kurang perawatan diri tampak dari ketidakmampuan merawat kebersihan diri, makan secara mandiri, dan toileting (Buang air besar atau buang air kecil) secara mandiri (Purba dkk, 2011). 5

Menurut Tarwoto dan Wartonah (2009), penyebab kurang perawatan diri adalah kelelahan fisik dan penurunan kesadaran. Ada beberapa dampak yang sering timbul pada masalah defisit perawatan diri, antara lain: a. Dampak Fisik Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak terpelihara kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang sering terjadi adalah: gangguan integritas kulit, gangguan membran mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga dan gangguan fisik pada kuku. b. Dampak Psikososial Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah gangguan kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi sosial. 3. Jenis-jenis Perawatan Diri Menurut NANDA (2012), jenis-jenis perawatan diri dapat terbagi menjadi empat bagian, antara lain: a. Kurang perawatan diri: Mandi atau kebersihan Kurang perawatan diri (mandi) adalah gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas mandi/kebersihan diri. b. Kurang perawatan diri: Mengenakan pakaian atau berhias Kurang perawatan diri (mengenakan pakaian) adalah gangguan kemampuan memakai pakaian dan aktivitas berdandan sendiri. c. Kurang perawatan diri: Makan Kurang perawatan diri (makan) adalah gangguan kemampuan untuk menunjukkan aktivitas makan. d. Kurang perawatan diri: Toileting Kurang perawatan diri (toileting) adalah gangguan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas toileting sendiri. 6

4. Tanda dan Gejala Untuk mengetahui apakah pasien mengalami masalah kurang perawatan diri, maka tanda dan gejala yang dapat diperoleh melalui observer pada pasien yaitu: a. Gangguan kebersihan diri, ditandai dengan rambut kotor, gigi kotor, kulit berdaki dan bau, kuku panjang dan kotor. b. Ketidakmampuan berhias/berdandan, ditandai dengan rambut acak-acakan, pakaian kotor dan tidak rapi, pakaian tidak sesuai, pada pasien laki-laki tidak bercukur, pada pasien wanita tidak berdandan. c. Ketidakmampuan makan secara mandiri, ditandai dengan ketidakmampuan mengambil makan sendiri, makan berceceran, dan makan tidak pada tempatnya. d. Ketidakmampuan BAB/BAK secara mandiri, ditandai dengan BAB/BAK tidak pada tempatnya, tidak membersihkan diri dengan baik setelah BAB/BAK (Purba dkk, 2011). 5. Defisit Perawatan Diri menurut NANDA, 2012-2014 Menurut NANDA (2012-2014), defisit perawatan diri dapat terbagi menjadi empat, yaitu: a. Defisit Perawatan Diri Mandi Defisit perawatan diri mandi adalah hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan mandi atau aktivitas perawatan diri untuk diri sendiri. Batasan karakteristik defisit perawatan diri mandi antara lain: a. Ketidakmampuan mengakses kamar mandi b. Ketidakmampuan mengeringkan tubuh c. Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi d. Ketidakmampuan menjangkau sumber air e. Ketidakmampuan mengatur air mandi f. Ketidakmampuan membasuh tubuh b. Defisit Perawatan Diri Berpakaian Defisit perawatan diri berpakaian adalah hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas berpakaian dan berhias untuk diri sendiri. Batasan karakteristik defisit perawatan diri berpakaian antara lain: 7

1. Ketidakmampuan mengancing pakaian 2. Ketidakmampuan mendapatkan dan mengenakan atribut pakaian 3. Ketidakmampuan mengenakan sepatu dan kaus kaki 4. Ketidakmampuan melepas atribut pakaian 5. Ketidakmampuan melepas sepatu dan kaus kaki. 6. Hambatan memilih pakaian 7. Hambatan mempertahankan penampilan yang memuaskan 8. Hambatan mengambil pakaian 9. Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh bawah 10. Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh atas 11. Hambatan melepas sepatu dan kaus kaki 12. Hambatan melepas pakaian 13. Hambatan melepas sepatu 14. Hambatan menggunakan resleting c. Defisit Perawatan Diri Makan Defisit perawatan diri makan adalah hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas makan sendiri. Batasan karakteristik defisit perawatan diri makan antara lain: 1. Ketidakmampuan mengambil makanan dan memasukkan ke mulut. 2. Ketidakmampuan mengunyah makanan. 3. Ketidakmampuan menghabiskan makanan. 4. Ketidakmampuan menempatkan makanan ke perlengkapan makan. 5. Ketidakmampuan menggunakan perlengkapan makan. 6. Ketidakmampuan memakan makanan dalam cara yang dapat di terima secara sosial. 7. Ketidakmampuan memakan makanan dengan aman. 8. Ketidakmamouan memakan makanan dalam jumlah yang mewadai. 9. Ketidakmampuan memanipulasi makanan dalam mulut. 10. Ketidakmampuan membuka wadah makanan. 11. Ketidakmampuan mengambil gelas atau cangkir. 12. Ketidakmampuan menyiapkan makanan untuk dimakan. 13. Ketidakmampuan menelan makanan. 8

14. Ketidakmampuan menggunakan alat bantu. d. Defisit Perawatan Diri Eliminasi Defisit perawatan diri eliminasi adalah hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas eliminasi sendiri. Batasan karakteristik defisif perawatan diri eliminasi antara lain: 1. Ketidakmampuan melakukan hygiene eliminasi yang tepat. 2. Ketidakmampuan menyiram toilet atau kursi buang air besar (commode). 3. Ketidakmampuan naik ke toilet atau commode. 4. Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi. 5. Ketidakmampuan berdiri dari toilet atau commode. 6. Ketidakmampuan untuk duduk di tailet atau commode. Faktor-faktor yang berhubungan dengan Defisit Perawatan Diri menurut NANDA yaitu: a. Gangguan kognitif b. Penurunan motivasi c. Ketidaknyamanan d. Kendala lingkungan e. Keletihan f. Gangguan muskuloskeletal g. Gangguan neuromuskular h. Nyeri i. Gangguan persepsi j. Ansietas berat k. Kelemahan 9

B. Proses Asuhan Keperawatan Proses asuhan keperawatan dengan prioritas masalah Defisit Perawatan Diri terdiri dari: 1. Pengkajian Pengumpulan data dapat dilakukan melalui wawancara dengan klien, pengamatan langsung dan pemeriksaan. Setelah pengkajian dilakukan maka ditemukan beberapa tanda dan gejala adanya gangguan defisit perawatan diri yaitu: a. Gangguan kebersihan diri (mandi/hygiene) Klien mengalami ketidakmampuan dalam membersihkan badan, memperoleh atau mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran air mandi, mendapatkan perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh serta masuk dan keluar kamar mandi. b. Berpakaian/berhias Klien mempunyai kelemahan dalam meletakkan atau mengambil potongan pakaian, menanggalkan pakaian, serta memperoleh atau menukar pakaian. Klien juga memiliki ketidakmampuan untuk mengenakan pakaian dalam, meilih pakaian, menggunakan alat tambahan, menggunakan kancing tarik, mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan, mengambil pakaian dan mengenakan sepatu. c. Makan Klien mempunyai ketidakmampuan dalam menelan makanan, mempersiapkan makanan, menangani perkakas, mengunyah makanan, menggunakan alat tambahan, mendapatkan makanan,mengambil cangkir atau gelas. d. BAB/BAK Klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan dalam mendapatkan jamban atau kamar atau kamar kecil, duduk atau bangkit dari jamban, memanipulasi pakaian untuk toileting, membersihkan diri setelah BAB/BAK dengan tepat dan menyiram toilet atau kamar kecil (Fitria, 2010). Keterbatasan perawatan diri diatas biasanya diakibatkan karena stressor yang cukup berat dan sulit ditangani oleh klien (klien bisa mengalami harga diri rendah), sehingga dirinya tidak mau mengurus atau merawat dirinya baik dalam hal mandi, berpakaian, berhias, makan, BAB dan BAK (Fitria, 2010). 10

2. Analisa Data Analisa data yang didapat pada Tn. P ialah: Data Subyektif: 1. klien mengatakan mandi bukanlah hal yang penting 2. klien mengatakan ia malas untuk melakukan perawatan diri seperti mandi, memakai sabun, shampo, sikat gigi, dan menggunting kuku kaki dan tangannya. Data Obyektif: 1. Klien tampak tidak rapi 2. Klien tampak mengeluarkan air liur pada saat diam atau pun berbicara 3. Badan klien bau dan berdaki 4. Rambut acak-acakan 5. Tampak ketombe 6. Giginya terlihat kuning dan kotor 7. Mulut berbau 8. Kuku kotor dan panjang 3. Rumusan Masalah Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas mengenai status kesehatan atau masalah aktual atau risiko dalam rangka mengidentifikasi dan menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah kesehatan klien yang ada pada tanggung jawabnya (Tarwoto & Wartonah, 2009). 4. Perencanaan Berdasarkan diagnosa yang muncul, maka yang menjadi prioritas masalah adalah defisit perawatan diri. 1. Tujuan Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri seperti mandi/membersihkan diri, berpakaian/berhias, makan, dan BAB/BAK. 2. Rencana tindakan keperawatan Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik - Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal. - Perkenalkan diri dengan sopan. 11

- Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien. - Jelaskan tujuan pertemuan. - Jujur dan menepati janji. - Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya. - Beri perhatian pada pemenuhan kebutuhan dasar klien. Identifikasi kemampuan klien dalam melakukan kebersihan diri, berdandan, makan, dan BAB/BAK. Jelaskan pentingnya kebersihan diri dengan cara memberikan penjelasan terhadap pentingnya kebersihan diri, selanjutnya meminta klien menjelaskan kembali pentingnya kebersihan diri. Jelaskan peralatan yang dibutuhkan dan cara membersihkan diri, dengan tahapan tindakan sebagai berikut; - Jelaskan alat yang dibutuhkan dan cara membersihkan diri. - Peragakan cara membersihkan diri dan mempergunakan alat untuk membersihkan diri. - Minta klien memperagakan ulang alat dan cara kebersihan diri. Masukkan dalam jadwal kegiatan klien. STRATEGI PERTEMUAN PADA PASIEN KURANG PERAWATAN DIRI No. A 1. (SP1) 2. (SP2) 3. (SP3 4. (SP4) Kemampuan/Kompetensi Kemampuan Merawat Pasien 1. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri 2. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri 3. Membantu pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri 4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. Menjelaskan cara makan yang baik 3. Membantu pasien mempraktekkan cara makan yang baik 4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal harian 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. Menjelaskan cara eliminasi yang baik 3. Membantu pasien mempraktekkan cara eliminasi yang baik dan memasukkan dalam jadwal 4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. Menjelaskan cara berdandan 3. Membantu pasien mempraktekkan cara berdandan 4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian 12

C. Asuhan Keperawatan Kasus FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. P Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 25 tahun Status Perkawinan : Belum Kawin Agama : Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan : Bertani Alamat : Dusun Lau Kersik Ds. Kuta Gajah Kec. Kutambaru Kab. Langkat Tanggal Masuk RS : 13 Januari 2013 No. Register : 02.91.57 Ruangan/Kamar : Sibual-buali Tanggal pengkajian : 18 juni 2013 Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid II. KELUHAN UTAMA : Klien sering mengamuk kepada ibunya karena tidak dibelikan rokok; menghancurkan barang-barang seperti kaca, lemari, dan jendela; bicara dan tertawa sendiri; dan tidak bisa tidur. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya : Klien mengatakan jika putus rokok ia merasa stress lalu memarahi dan memukul ibunya. Teman-teman klien juga sering mengejek dirinya karena bau badan. Klien malas mandi karena menurutnya mandi itu bukanlah hal yang penting. 13

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Untuk memperbaiki keadaannya, klien mengatakan harus diberikan rokok setiap hari. B. Quantity/Quality 1. Bagaimana dirasakan : Klien mengatakan sudah merasa tenang selama di rawat di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara Medan, akan tetapi masih sering melihat bayangan laki-laki lewat pada malam hari dan mendengar suara-suara yang mengatakan bahwa klien di suruh untuk merokok dan memukul temannya pada malam hari saja. 2. Bagaimana di lihat : Klien tampak binggung dan gelisah. C. Severity Klien merasa tidak terganggu dengan kondisinya saat ini yaitu sering mendengar suara-suara palsu pada malam hari yang menyuruhnya untuk merokok dan memukuli temannya, melihat bayangan laki-laki yang lewat pada malam hari, dan badannya yang berbau dan kotor karena malas mandi. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Lebih kurang 1 tahun yang lalu, klien mengalami gangguan jiwa dan di rawat di RS. Jiwa PROV.SU. Akan tetapi, setelah 6 bulan tinggal di rumah, klien kembali di rawat di RS. Jiwa PROV.SU karena tidak mengkonsumsi obat selama tinggal di rumah. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Usaha pengobatan yang pernah dilakukan pada klien yaitu dengan di rawat RS. Jiwa PROV.SU dan dengan meminum obat. C. Pernah dirawat/dioperasi Lebih kurang 1 tahun yang lalu, klien pernah di rawat di RS. Jiwa PROV.SU. 14

D. Lama dirawat Klien pernah dirawat di RS. Jiwa PROV.SU selama 380 hari. E. Alergi Klien tidak memiliki riwayat alergi V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Saat ini kedua orang tua klien masih hidup dan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengannya. Orang tua klien hanya pernah menderita penyakit demam biasa. B. Saudara Kandung Saudara kandung klien tidak memiliki riwayat penyakit yang sama seperti yang di deritanya yaitu gangguan jiwa. C. Penyakit keturunan yang ada Keluarga klien tidak mempunyai penyakit keturunan gangguan jiwa seperti yang dialaminya. D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga klien yang mengalami penyakit gangguan jiwa sepertinya. E. Anggota keluarga yang meninggal Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang meninggal. F. Penyebab meninggal Tidak ada 15

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Klien mempunyai persepsi bahwa dirinya mengalami Gangguan Jiwa dan sedang di rawat di RS. Jiwa PROV.SU. Klien berharap cepat sembuh agar klien dapat pulang ke rumah dan berkumpul dengan keluarganya. B. Konsep Diri 1. Gambaran diri : Klien mengatakan bahwa ia menyukai matanya, karena mempunyai bulu mata yang lentik. 2. Ideal diri : Klien mengatakan bahwa ia ingin cepat sembuh dan pulang ke rumahnya. 3. Harga diri : Klien merasa bahwa ia tidak mampu melakukan apa-apa. 4. Peran diri : Klien berperan sebagai anak ke 3 dari 4 s audara dan bekerja membantu orang tuanya sebagai petani di sawah milik orang tuanya. 5. Identitas : Klien seorang laki-laki yang pendidikan terakhirnya SMP dan bekerja sebagai seorang petani di sawah milik orang tuanya. C. Keadaan Emosi Klien tidak bisa mengontrol emosinya jika tidak diberikan rokok, jika di paksa mandi oleh orang tua nya, dan jika mendengar suara-suara pada malam hari yang menyuruh memukul temannya. D. Hubungan sosial 1. Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang berarti dihidupnya ialah kedua orang tua nya. 2. Hubungan dengan keluarga : Menurut klien hubungannya dengan keluarga saat ini kurang baik karena orang tuanya sering melarangnya untuk tidak merokok dan membuang kebiasaan buruknya yaitu malas untuk mandi. 16

3. Hubungan dengan orang lain : Hubungan klien dengan orang lain kurang baik karena orang-orang terutama temannya sering mengejeknya kotor dan berbau badan. 4. Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain : Menurut klien hambatannya berhubungan dengan orang lain karena selalu curiga dengan orang lain yang sering sekali mengatainya kotor dan berbau badan. E. Spiritual 1. Nilai dan keyakinan : Klien menganut agama Islam dan percaya akan adanya Tuhan Yang Maha Esa di dunia ini. 2. Kegiatan ibadah : Selama di rawat di RS. Jiwa PROV.SU klien jarang melakukan kegiatan ibadah dan shalat lima waktu karena malas. VII. STATUS MENTAL 1. Tingkat kesadaran Tingkat kesadaran klien binggung karena sering melihat penampakan lakilaki pada malam hari dan sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya merokok pada malam hari. 2. Penampilan Penampilan klien terlihat tidak rapi, tampak jorok karena jarang mandi, mengeluarkan air liur saat diam maupun berbicara, kulit tampak kusam dan berdaki, kuku terlihat panjang dan kotor, mulut dan giginya tampak kotor dan berbau. 3. Pembicaraan Klien selalu berbicara dengan nada yang keras, cepat, tampak berfikir pada waktu berbicara, dan mampu memulai pembicaraan pada saat di wawancara. 17

4. Alam perasaan Klien terlihat periang, sering tertawa berlebihan pada hal tidak ada cerita yang lucu untuk ditertawakan, tidak pernah merasa ketakutan jika melihat sosok laki-laki pada malam hari, mendengar suara-suara pada malam hari yang menyuruhnya merokok dan memukul temannya. 5. Afek Klien terlihat labil saat di wawancara, mimik wajahnya tidak sesuai dengan cerita yang sedang di ceritakannya. 6. Interaksi selama wawancara Klien kooperatif atau nyambung saat di wawancara, terlihat curiga saat di wawancara, akan tetapi tidak mudah tersinggung, dan kontak matanya tampak melotot. 7. Persepsi Klien sering melihat bayangan laki-laki lewat, mendengar suara-suara yang menyuruhnya merokok dan memukul temannya hanya pada malam hari saja. 8. Proses pikir Klien tampak mengulangi perkataannya agar lawan bicaranya percaya dengan apa yang dikatakannya. 9. Isi pikir Jika diberikan pertanyaan klien mampu menjawab pertanyaan yang sesuai dengan jawaban dari pertanyaan tersebut. 10. Waham Klien selalu curiga jika melihat orang karena merasa orang-orang membicarakan tentang dirinya. Akan tetapi, sikap curiga klien belum bisa dikatakan waham curiga karena rasa curiganya masih batas normal. 18

11. Memori Klien mampu mengingat kejadian jangka panjang maupun kejadian jangka panjang, akan tetapi semua ingatannya tidak tahu kebenarannya karena belum dipastikan kebenarannya dengan pihak keluarga. VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Compos Mentis (CM) B. Tanda-tanda vital Pada saat di periksa tekanan darah klien 120/70 mmhg, dengan suhu tubuh 37 c, nadi 78x/menit, pernafasan 20x/menit, tinggi badan 160 cm, dan berat badannya 61 kg. C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut: Bentuk kepala klien simetris, ubun-ubunnya terlihat normal, dan kulit kepalanya kotor karna tidak pernah memakai shampo. Rambut: Penyebaran rambut klien tampak merata di seluruh kepala, rambutnya berwarna hitam dan berbau. Wajah: Struktur wajah klien berbentuk oval dan berwarna kuning langsat, pucat, kusam, dan berdaki. 19

Mata: Kedua mata klien masih baik dan simetris janan dan kiri, tidak ada kelainan pada palpebra, konjungtiva isokor kanan dan kiri, pupil sama besar antara kanan dan kiri, cornea dan iris matanya berwarna bening, visus jernih, tidak ada tekanan pada bola matanya, akan tetapi pada saat berbicara dengan orang lain klien tampak melotkan matanya. Hidung: Tidak ada kelainan pada tulang hidung dan posisi septum nasi klien, lubang hidung klien kotor, dan cuping hidungnya normal. Telinga: Klien masih bisa mendengar dengan baik, bentuk dan ukuran telinga simetris kanan dan kiri, akan tetapi lubang telinga klien tampak kotor. Mulut dan faring Mulut klien berbau, keadaan bibirnya terlihat basah karena klien selalu mengeluarkan air liur, tidak ada peradangan pada gusi, lidah tampak berwarna putih, gigi atas bagian depan terlihat ompong karena pernah di pukul temannya hal itu terjadi akibat halusinasi pendengaran yang menyuruh klien memukuli temannya sehingga temannya membalas memukul bagian mulutnya. Leher Posisi trachea klien normal, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, memiliki suara yang normal, tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfe, tidak ada peningkatan tekanan pada vena jugularis, dan denyut nadi karotis teraba dengan jelas. 20

Pemeriksaan integumen Integumen klien terlihat kotor karena malas mandi memakai sabun, bagian akralnya hangat, berwarna kuning langsat dan berdaki, turgor kulit kembali <1 detik, kulit kering, dan tidak ada kelainan pada kulit. Pemeriksaan thoraks/dada Tidak ada kelainan pada thoraks klien, pernafasan 20x/menit, dan tidak ada tanda kesulitan pada saat bernafas. Pemeriksaan Abdomen Pada saat di inspeksi tidak ada pembengkakan pada abdomen klien. Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya Rambut pubis klien tumbuh merata, lubang uretra ada, dan tidak ada kelainan pada anus dan perineum. Fungsi motorik klien tidak terganggu, terlihat dari cara berjalannya yang normal. 21

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum Setiap harinya klien makan 3 kali sehari dengan nafsu makan yang baik, tidak ada nyeri pada ulu hati, tidak memiliki riwayat alergi, tidak mual dan muntah, tampak bergabung dengan temannya pada saat makan. Pada pagi hari klien makan pukul 08.30 wib, siang hari pukul 12.30 wib, san sore hari pukul 18.00 wib. Setiap makan klien dapat menghabiskan makanannya 1 piring nasi beserta lauk dan pauk, akan tetapi klien tidak dapat makan seperti layaknya manusia normal. Klien terlihat berlepotan dan nasinya banyak yang berjatuhan di pakaian dan lantai. II. Perawatan diri/personal hygiene Klien tidak dapat merawat kebersihan tubuhnya, terlihat dari tubuh klien yang terlihat kotor, berbau, dan berdaki; gigi klien kuning; mulutnya berbau, kuku kaki dan tangan tampak panjang dan kotor karena tidak di rawat. III. Pola kegiatan/aktivitas Klien dapat melakukan aktivitas makan, mandi, BAB/BAK, ganti pakaian dengan sendirinya, akan tetapi harus diingatkan terlebih dahulu oleh perawat ruangan. Selama di RS. Jiwa PROV.SU klien jarang melakukan kegiatan ibadah dan shalat 5 waktu karena malas. IV. Pola Eliminasi 1. BAB Klien mengatakan bahwa dirinya BAB 2 kali dalam sehari, karakter fesesnya kadang keras dan kadang lembek, tidak ada perdarahan pada saat BAB, BAB terakhir pada saat malam hari, tidak terkena diare, dan tidak menggunakan laksatif. 2. BAK Klien mengatakan bahwa dirinya BAK 5 kali dalam sehari, karakter urine tidak menentu terkadang kuning dan putih, tidak merasakan 22

kesulitan dan tidak merasa nyeri saat BAK, tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal. V. Mekanisme Koping a. Adaptif Klien terlihat kooperatif saat berbicara dengan orang lain, dapat melakukan teknik relaksasi dengan baik, dan melakukan kegiatan olah raga setiap pagi dengan teman-temannya. b. Malaptif Klien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah minum alkohol, klien tampak mempunyai reaksi yang berlebihan saat berbicara, dan tidak pernah mencederai dirinya sendiri. 23

ANALISA DATA No. Data Masalah Keperawatan 1. DS:- Klien mengatakan selalu mandi asal-asalan karena malas mandi. - Klien mengatakan malas mandi pakai sabun. - Klien mengatakan malas menyikat giginya. - Klien mengatakan malas untuk Defisit Perawatan Diri memotong kuku kaki dan tangannya DO:- Klien tampak kotor dan tidak rapi. - Kulit klien tampak kusam, kotor, dan berdaki. - Mulut klien tampak kotor, giginya berwarna kuning, dan berbau mulut. - Pada saat makan klien terlihat asal-asalan sehingga nasinya berlepotan di sekitar wajahnya dan jatuh di lantai. - Klien terlihat mengeluarkan air liur saat diam maupun berbicara. 2. DS:- Klien Mengatakan sering mendengarkan suara-suara pada malam hari yang menyuruhnya untuk merokok, memukul ibu nya jika tidak di beri rokok, dan memukul temannya tanpa sebab. - Klien mengatakan sering terbangun dan melihat bayangan laki-laki yang lewat di hadapannya pada malam hari. - Karena sering melihat sosok lakilaki yang muncul dihadapannya pada malam hari, klien jadi sulit untuk tidur kembali. Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran DO: - Klien terlihat tersenyum sendiri. - Klien sering tampak binggung. - Mata klien tampak sedikit merah karena mengantuk. - Kantung mata klien sedikit kehitaman. 24

No. Data Masalah Keperawatan - Klien terlihat menguap saat di wanancara. - Wajah klien terlihat kusam 3. DS:- Klien mengatakan sering Perilaku Kekerasan marah-marah karena tidak dibelikan rokok pada ibunya. - Klien mengatakan pernah memukuli ibunya jika tidak dibelikan rokok. - Klien mengatakan pernah memecahkan jendela tetangga, memecahkan kaca lemari di rumahnya karena sering di ejek bau badan dan gila oleh teman-temannya. - Klien mengatakan pernah memukuli temannya karena ada suara-suara yang menyuruhnya. DO:- Wajah klien terlihat kesal saat mengatakan tidak dibelikan rokok oleh ibunya, saat di ejek bau badan dan gila oleh teman temannya. - Mata klien tampak melotot dengan nada suara yang keras. MASALAH KEPERAWATAN 1. Defisit Perawatan Diri 2. Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran 3. Perilaku Kekerasan DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS) 1. Defisit Perawatan Diri 25

PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/ tanggal Selasa/ 18 Juni 2013 No. Perencanaan Keperawatan Dx 1. Tujuan dan Kriteria Hasil: Membina hubungan saling percaya, klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri seperti mandi/membersihkan diri, berpakaian/berhias, makan dan minum dengan baik, dan BAB/BAK yang benar. Rencana Tindakan Rasional 1. Bina hubungan saling percaya Kepercayaan dari klien dengan menggunakan prinsip merupakan hal yang komunikasi terapeutik. mutlak serta akan memudahkan dalam SP.1 (Kebersihan Diri) 2. Identifikasi kemampuan klien dalam melakukan kebersihan diri. 3. Jelaskan pentingnya kebersihan diri dengan cara memberikan penjelasan terhadap pentingnya kebersihan diri. 4. Jelaskan peralatan yang dibutuhkan dan cara membersihkan diri. 5. Jelaskan cara-cara melakukan kebersihan diri pada klien. 6. Latih klien mempraktikkan cara menjaga kebersihan diri. 7. Berikan pujian pada setiap hasil tindakan yang dilakukan klien saat berlatih. SP.2 (Berdandan/berhias) 8. Identifikasi kemampuan klien untuk berdandan dan berhias. melakukan pendekatan dan tindakan keperawatan kepada klien Untuk mengetahui aspek positif yang dimiliki klien dalam melakukan kebersihan diri. Untuk menambah pengetahuan tetnatng pentingnya kebersihan diri dan memberikan motivasi pada diri klien. Untuk menambah pengetahuan dan mempermudah klien dalam kebersihan dirinya. Untuk mengatasi masalah klien dan agar klien bisa melakukannya secara mandiri. Untuk melihat kemampuan klien melakukan cara kebersihan diri yang benar. Untuk membuat klien puas dan merasa senang, sehingga mau dan ingin terus melakukan perawatan diri. Untuk mengetahui kemampuan yang dimiliki klien dalam berdandan atau berhias. 26

Rencana Tindakan 9. Menjelaskan peralatan yang dibutuhkan untuk berhias atau berdandan. 10. Menjelaskan cara-cara melakukan berhias atau berdandan. 11. Latih klien mempraktikkan cara berhias/berdandan. 12. Berikan pujian pada setiap hasil tindakan klien. SP.3 (Makan/minum) 13. Identifikasi kemampuan klien untuk melakukan makan dan minum. 14. Menjelaskan peralatan yang dibutuhkan untuk makan dan minum. 15. Menjelaskan cara melakukan makan dan minum yang baik. 16. Latih klien mempraktikkan cara makan dan minum yang baik. 17. Berikan pujian pada setiap hasil tindakan klien. SP.4 (BAB/BAK) 18. Identifikasi kemampuan klien pada saat BAB/BAK. 19. Memberitahu klien tempat BAB/BAK yang baik dan menjelaskan cara melakukan BAB/BAK yang benar. 20. Latih klien cara BAB/BAK yang baik dan yang benar. Rasional Agar klien mengerti peralatan apa saja yang dibutuhkan untuk berhias atau berdandan. Agar klien mengerti cara melakukan berhias atau berdandan dengan benar dan mandiri. Untuk mengetahui kemampuan dan membiasakan klien melakukan perawatan diri secara mandiri. Membuat klien puas dan senang sehingga mau dan ingin terus melakukan berhias atau berdandan. Untuk mengetahui kemampuan yang dimiliki klien pada saat makan dan minum. Agar klien mengerti peralatan apa saja yang dibutuhkan pada saat makan dan minum. Agar klien mengerti cara makan dan minum yang baik dan benar. Untuk mengetahui kemampuan dan melatih klien cara makan dan minum yang baik. Membuat klien puas dan senang sehingga mau dan ingin terus melakukan berhias atau berdandan. Untuk mengetahui kemampuan yang dimiliki klien pada saat BAB/BAK. Agar klien mengerti dan melakukan cara BAB/BAK yang benar dikesehariannya. Untuk mengetahui kemampuan dan melatih klien cara BAB/BAK 27

Rabu/ 19 Juni 2013 Rencana Tindakan 21. Berikan pujian pada setiap hasil dan tindakan yang dilakukan klien. Rasional yang baik dan benar. Membuat klien puas dan senang sehingga mau dan ingin terus melakukan makan dan minum secara baik dan benar. 2. Tujuan dan Kriteria Hasil: Membina hubungan saling percaya, klien dapat mengenal halusinasi yang dialaminya, mampu mengontrol atau mengendalikan halusinasi yang dialaminya, dan dapat mengikuti program pengobatan secara optimal. Rencana Tindakan 1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik. 2. Bantu klien mengenal halusinasinya, identifikasi isi dan waktu dari halusinasi klien. 3. Diskusikan respon klien saat berhalusinasi. 4. Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi halusinasinya. 5. Diskusikan dan jelaskan cara menggontrol halusinasi dengan cara menghardik halusinasi, bercakap-cakap dengan orang lain, melakukan aktivitas, dan menggunakan obat secara benar. 6. Latih klien mengontrol halusinasi dengan cara menghardik halusinasi, bercakap-cakap dengan orang lain, melakukan aktivitas, dan menggunakan obat secara benar. 7. Berikan pujian pada setiap hasil dan tindakan yang dilakukan klien. Rasional 1. Kepercayaan dari klien merupakan hal yang mutlak serta akan memudahkan dalam melakukan pendekatan dan tindakan keperawatan kepada klien. Membantu klien untuk memilih cara yang tepat untuk menghadapi perasaannya. Untuk mengetahui bagaimana cara klien untuk menghadapi halusinasinya. Untuk menghardik halusinasi klien. Untuk menggontrol halusinasi klien. Untuk melihat kemampuan klien. Membuat klien puas dan senang sehingga mau dan ingin terus melakukan makan dan minum secara baik dan benar. 28

Hari/ tanggal Kamis/ 20 Juni 2013 No. Perencanaan Keperawatan Dx 3 Tujuan dan Kriteria Hasil: Membina hubungan saling percaya, mendiskusikan penyebab perilaku kekerasan yang pernah dilakukan dan perasaannya jika dilakukannya perilaku kekerasan, klien dapat mengontrol atau mengendalikan perilaku kekerasan yang dimilikannya. Rencana Tindakan Rasional 1. Bina hubungan saling percaya Kepercayaan dari klien dengan menggunakan prinsip merupakan hal yang komunikasi terapeutik. mutlak serta akan memudahkan dalam melakukan pendekatan dan tindakan keperawatan 2. Diskusikan bersama klien penyebab perilaku kekerasan yang pernah dilakukannya. 3. Diskusikan bersama klien tanda dan gejala yang dirasakan saat berhalusinasi. 4. Diskusikan pada klien perilaku kekerasan yang biasa dilakukan klien. 5. Diskusikan bersama klien akibat dari perilaku kekerasan yang pernah dilakukannya. 6. Ajarkan klien mengontrol perilaku kekerasannya secara fisik, sosial/verbal, spiritual, dan dengan terapi obat. 7. Latih klien mengontrol perilaku kekerasan dengan fisik, sosial/verbal, spiritual, dan dengan terapi obat. 8. Berikan pujian pada setiap hasil dan tindakan yang dilakukan klien. kepada klien. Untuk mengetahui penyebab perilaku kekerasan yang pernah dilakukan klien. Untuk mengetahui tanda dan gejala dari halusinasi yang dialami klien. Untuk mengetahui perilaku kekerasan yang pernah dilakukan klien. Membantu klien melihat dampak yang di timbulkan akibat perilaku kekerasan yang dilakukan klien. Untuk mencegah klien agar tidak melakukan perilaku kekerasan. Untuk mengetahui kemampuan klien saat mengontrol perilaku kekerasan dengan cara fisik, sosial/verbal, spiritual, dan minum obat. Membuat klien puas dan senang sehingga mau dan ingin terus melakukan makan & minum dengan baik. 29

PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ tanggal Selasa/ 18 Juni 2013 Rabu/ 19 Juni 2013 No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) 1. 1. Bina hubungan saling percaya S: Klien mengatakan malas dengan menggunaka prinsip mandi dan mengatakan komunikasi terapeutik. kebersihan tidak begitu 2. Mendiskusikan pada klien penting untuknya. pentingnya kebersihan diri, cara-cara merawat diri, berdandan/ berhias, O: Rambut klien kotor dan makan dan minum, dan melakukan acak-acakan, gigi BAB dan BAK yang benar. tampak kuning, badan 3. Mengajarkan dan melatih klien bau dan berdaki, kuku perawatan kebersihan diri yaitu panjang, jika makan mandi menggunakan sabun, shampo, berceceran dan jorok. menyikat gigi yang benar. 4. Mengajarkan dan melatih klien A: Masalah sebagian berdandan yaitu berpakaian yang teratasi. rapi, menyisir rambut, bercukur, dan memotong kuku. P: Intervensi selesai 5. Mengajarkan dan melatih klien makan dan minum yang baik. 6. Mengajarkan dan melatih klien melakukan BAB/BAK secara mandiri 7. Memberikan pujian pada setiap hasil dan tindakan yang dilakukan klien 2. 1. Bina hubungan saling percaya S: Klien mengatakan akan dengan menggunakan prinsip melakukan cara-cara komunikasi terapeutik. untuk mengontrol 2. Membantu pasien mengenal halusinasi yang telah di halusinasi. ajarkan & mengucapkan 3. Mendiskusikan respon klien saat terima kasih karena berhalusinasi. telah di ajarkan cara 4. Menjelaskan atau mengajarkan caracara mengontrol halusinasi. mengontrol halusinasi dengan cara menghardik halusinasi, O: Klien tampak cemas, bercakap-cakap dengan orang lain, binggung, gelisah. Klien melakukan aktivitas, dan dapat melakukan cara menggunakan obat secara benar. mengontrol halusinasi 5. Melatih klien mengontrol halusinasi yang telah diajarkan dengan cara menghardik halusinasi. dengan benar. 6. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara bercakapcakap A: Masalah sebagian dengan orang lain. Teratasi. 7. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara melaksanakan aktifitas P: Intervensi selesai terjadwal. 8. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan mengenal macam-macam 30

Hari/ tanggal Kamis/ 20 Juni 2013 No. Dx Implementasi Keperawatan obat yang dikonsumsinya dan minum obat secara teratur. 9. Berikan pujian pada setiap hasil dan tindakan yang dilakukan klien. 3. 1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunaka prinsip komunikasi terapeutik. 2. Identifikasi penyebab perasaan marah klien. 3. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan yang dilakukan klien. 4. Diskusikan perilaku kekerasan yang pernah dilakukan dan akibat dari perilaku kekerasan yang pernah dilakukan klien. 5. Ajarkan dan latih klien mengontrol perilaku kekerasan secara fisik. 6. Ajarkan dan latih klien mengontrol perilaku kekerasan secara sosial atau verbal. 7. Ajarkan dan latih klien mengontrol perilaku kekerasan secara spiritual. 8. Ajarkan dan latih klien mengontrol perilaku kekerasan dengan obat. 9. Berikan pujian pada setiap hasil dan tindakan yang dilakukan klien. Evaluasi (SOAP) S: Klien mengatakan masih Ada merasakan kesal atau marah pada ibunya karena tidak diberikan rokok, mengucapkan terima kasih karena telah diajarkan cara mengontrol perilaku kekerasan yang dialaminya, dan akan melakukan cara-cara untuk mengontrol perilaku kekerasan yang telah diajarkan padanya. O: Klien terlihat senang saat di ajarkan cara mengontrol perilaku kekerasan dan dapat melakukan cara mengontrol perilaku kekerasan dengan baik dan benar. A: Masalah sebagian Teratasi. P: Intervensi selesai 31

EVALUASI 1. Defisit Perawatan Diri Pasien dapat menyebutkan: a. Penyebab tidak merawat diri b. Manfaat menjaga perawatan diri c. Tanda-tanda bersih dan rapi d. Gangguan yang dialami jika perawatan diri tidak diperhatikan Pasien dapat melaksanakan perawatan diri secara mandiri dalam hal: a. Kebersihan diri b. Berdandan/berhias c. Makan d. BAB/BAK (Purba dkk, 2011). 2. Halusinasi Pasien menyadari bahwa yang dialaminya tidak ada objeknya dan merupakan masalah yang harus diatasi: a. Pasien menggungkapkan isi halusinasi yang dialaminya b. Pasien menjelaskan waktu, dan frekuensi halusinasi yang dialaminya c. Pasien menjelaskan situasi yang mencetus halusinasinya d. Pasien menjelaskan perasaannya ketika mengalami halusinasi e. Pasien menjelaskan bahwa ia akan berusaha mengatasi halusinasi yang dialaminya Pasien dapat mengontrol halusinasi, ditandai dengan: a. Pasien mampu memperagakan 4 cara mengontrol halusinasi b. Pasien menerapkan 4 cara mengontrol halusinasi: - Menghardik halusinasi - Bercakap-cakap dengan orang lain disekitarnya bila timbul halusinasi - Menyusun jadwal kegiatan dan melaksanakan jadwal tersebut secara mandiri - Mematuhi program pengobatan (Purba dkk, 2011). 32

3. Perilaku Kekerasan a. Pasien mampu menyebutkan penyebab, tanda dan gejala perilaku kekerasan, perilaku kekerasan yang biasa dilakukan, dan akibat dari perilaku kekerasan yang dilakukan. b. Pasien mampu menggunakan cara mengontrol perilaku kekerasan: - Secara fisik - Secara sosial/verbal - Secara spiritual - Dengan terapi psikofarmaka (Purba dkk, 2011). 33