Informed Consent Penelitian

Transkripsi

1 62 Lampiran 1. Lembar Kerja Penelitian Informed Consent Penelitian Yth. Bapak/Ibu.. Perkenalkan saya dr. Ahmad Handayani, akan melakukan penelitian yang berjudul Peran Indeks Syok Sebagai Prediktor Kejadian Kardiovaskular Mayor Pada Pasien Dengan Infark Miokard Non Elevasi Segmen ST yang sifatnya observasional (mengamati) perjalanan penyakit Bapak/Ibu selama dirawat dan saat pulang. Saya tidak melakukan pemberian obat-obatan, pemeriksaan apapun, ataupun tindakan khusus. Hasil penelitian ini bermanfaat untuk mengetahui peran indeks syok (rasio laju denyut nadi terhadap tekanan darah sistolik) sebagai alat prediksi komplikasi penyakit yang Bapak/Ibu alami.,../ /. Peneliti (dr. Ahmad Handayani) Subyek penelitian (.)

2 63 LEMBAR KERJA PENELITIAN PERAN INDEKS SYOK SEBAGAI PREDIKTOR KEJADIAN KARDIOVASKULAR MAYOR PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD NON ELEVASI SEGMEN ST IDENTITAS PRIBADI Nama Pasien Jenis Kelamin RS.. L / P./../ Usia.. tahun Tanggal lahir / Usia No. MR No. HP PEMERIKSAAN AWAL Tanggal masuk RS.. /.. / 2017 Keluhan Utama Nyeri dada / Sesak Nafas / Onset nyeri dada. Jam Skala Nyeri Angina yang berat ( angina 2 Ya / Tidak kali dalam 24 jam terakhir) Terjadi Cardiac Arrest saat di IGD Ya / Tidak Faktor Risiko PJK - Usia > 45 tahun Ya / Tidak - Hipertensi Ya / Tidak - DM Ya / Tidak - Dislipidemia Ya / Tidak - Riwayat keluarga Ya / Tidak TD saat di IGD / HR saat di IGD Indeks syok Tinggi Badan / Berat Badan. Cm /.kg Indeks Massa Tubuh - Diagnosis Utama - Diagnosis tambahan Kelas Killip 1/2/3/4 Riwayat pengobatan

3 64 Riwayat angiografi Ya / Tidak Hasil angiografi koroner sebelumnya Interpretasi EKG Irama.. QRS rate QRS Axis gel P. Interval PR. Durasi QRS.. Perubahan segmen ST-T.. Lain-lain: LVH / VES /. Hasil Laboratorium Hb/Ht/Leu/Plt../ / / Ureum/Creatinin../. KGD Sewaktu. Enzim Jantung Troponin T /CKMB Foto Thorax (Kesimpulan) Skor TIMI Skor GRACE. PENGOBATAN AWAL Loading Aspirin Ya / Tidak mg Loading Clopidogrel Ya / Tidak mg Maintenance Aspirin Ya / Tidak mg Maintenance Clopidogrel Ya / Tidak mg ISDN / Nitrat Ya / Tidak mg Antikoagulan UFH / Fondaparinux / Enoxaparin Dosis ACE-inhibitor dalam 24 jam Ya / Tidak B-Bloker dalam 24 jam Ya / Tidak PEMANTAUAN SELAMA PERAWATAN Meninggal selama perawatan (Ya/Tidak) KKvM selama perawatan - Gagal Jantung Akut (Ya/Tidak) - Aritmia VT (Ya/Tidak) - Syok kardiogenik (Ya/Tidak) PEMANTAUAN AKHIR SEBELUM PBJ Obat saat PBJ Tekanan darah /.. HR. Indeks syok saat PBJ -

4 65 Lampiran 2. Daftar Riwayat Hidup Peneliti DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN a. Nama Lengkap : dr. Ahmad Handayani b. Tempat / Tanggal Lahir : Medan / 26 Agustus 1986 c. Jenis Kelamin : Laki-laki d. Bangsa : Indonesia e. Agama : Islam f. Nama Ayah : (alm) Prof. Dr. M. Dahlan Darip SpMK g. Nama Ibu : Dra. Syahyar Hanum, DPFE h. Status Perkawinan : Menikah i. Nama Istri : Yessy Liana Putri, S.Psi j. Nama Anak : Ahmad Rahsya Atharya k. Nomor Telepon : l. Tempat / Tinggal : Jl. Karya Wisata Perumahan Johor Indah Permai II Blok A No. 49 Medan II. III. IV. RIWAYAT PENDIDIKAN a) SD Swasta Harapan II Medan ( ) b) SLTP Swasta Harapan I Medan ( ) c) SMA Negeri 1 Medan ( ) d) Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran ( ) e) Magister Kedokteran Klinik Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran ( ) RIWAYAT PEKERJAAN a) Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara (2010 sekarang) KARYA ILMIAH Penulis Utama: Addition of Left Ventricular Ejection Fraction to the GRACE Score In Prediction of Short Term Prognosis in Patients with Non ST-Elevation Myocardial Infarction [dipresentasikan pada forum Oral Presentation, Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association (ASMIHA), 16 April 2016] Shock Index as A Clinical Independent Predictor of In-hospital MACEs In NSTEMI Patients Presenting With Heart Failure [dipresentasikan pada forum Cardiovascular Research Forum, Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association (ASMIHA), 22 April 2017] Tesis Magister Penambahan Nilai Fraksi Ejeksi Ventrikel Kiri Pada Skor GRACE Sebagai Prediktor Kejadian Kardiovaskuler Mayor Pada Pasien Infark Miokard Akut Non Elevasi Segmen ST

5 66

6 67

7 68

8 69

9 70