KOP PERUSAHAAN. Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Perihal : Permohonan Izin Usaha Satu Pintu

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "KOP PERUSAHAAN. Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Perihal : Permohonan Izin Usaha Satu Pintu"

Sukarno Indradjaja
7 tahun lalu
Tontonan:

1 Jakarta,.. Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Perihal : Permohonan Izin Usaha Satu Pintu Penyediaan Tenaga Listrik Provinsi DKI Jakarta di Tempat Berdasarkan Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 78 Tahun 2001 tentang Usaha Penyediaan Tenaga Listrik dan Usaha Penunjang Tenaga Listrik di Provinsi DKI Jakarta, dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik dengan keterangan sebagai berikut : Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan : 1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp tentang kebenaran data dan keabsahan data; 2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor; 3. Kartu Keluarga (KK); 4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 5. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh: a. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan; b. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi; c. Pengadilan Negeri, jika CV; 6. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan; 7. NPWP Badan Hukum; 8. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000; 9. Izin Gangguan (UUG atau HO) [Fotokopi]; 10. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]; 11. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]; 12. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp yang menyatakan kemampuan pendanaan; 13. Penetapan wilayah usaha dari Menteri; 14. Batasan wilayah usaha dan peta lokasi; 15. Analisa kebutuhan dan Rencana Usaha Penyediaan Tenaga Listrik (RUPTL) di wilayah usaha yang diusulkan. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Jakarta, Pemohon ttd + stempel (nama jelas & jabatan)

2 DATA KELENGKAPAN PERMOHONAN IZIN USAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK A. UMUM 1. Nama Perusahaan :.. 2. Kelompok Usaha : BUMN / BUMD / Koperasi / Swasta / Pemerintah *) 3. Alamat Perusahaan : No. Telp/Faks/ Izin Untuk : Pembangkit / Transmisi / Distribusi *) 6. Lokasi Pembangkit :.. Kel... Kec... Kotamadya Kode Pos Alasan Mengajukan Permohonan : B. URAIAN PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK 1. Perkiraan Konsumsi Listrik : (per hari/bulan/tahun**) 2. Sumber Energi Listrik : Suplai Utama Sebesar. Oleh.. Suplai Pendukung Sebesar.. Oleh (jika ada) 3. Energi yang digunakan : Air / Bensin / Solar / Gas / Kayu / Batubara *) 4. Penggunaan***) : Utama (dibangkitkan terus-menerus untuk melayani sendiri keperluan tenaga listriknya) Cadangan (dibangkitkan sewaktu-waktu untuk menjamin keandalan penyediaan listrik/untuk mendukung sumber utama) Darurat (dibangkitkan hanya pada saat terjadi gangguan/sumber utama padam) Sememtara (dibangkitkan untuk kegiatan yang bersifat sementara, termasuk jenis pembangkit Portable) C. DATA TEKNIS 1. Data mesin penggerak Data Mesin I II III IV Penggerak (Air/Diesel/dll) Merk Tipe Nomor Serial Buatan Negara/Tahun Daya (PK/HP) Rpm 2. Data generator Data Generator I II III IV Merk Tipe Nomor Serial Buatan Negara/Tahun Fasa Frekuensi KVA KW

3 Volt Amp Cos Rpm 3. Gardu a. Jumlah gardu : b. Jumlah daya terpasang : c. Jumlah transformator : 4. Jaringan Transmisi a. Panjang transmisi : b. Penampang kawat penampang : c. Penampang kabel tanah : d. Tegangan : e. Bahan pengantar : Tembaga / Almunium *) 5. Jaringan distribusi a. Panjang distribusi : b. Penampang kawat penampang : c. Penampang kabel tanah : d. Tegangan : e. Bahan pengantar : Tembaga / Almunium *) 6. Jangka Waktu Pelaksanan Kegiatan Pembangunan a. Dimulai tanggal : b. Direncanakan selesai dalam waktu : tahun bulan D. KETERANGAN TENAGA AHLI 1. Nama : Pendidikan formal : Sertifikasi : Kewarganegaraan : Pengalaman : E. LAIN-LAIN 1. Sambungan listrik dari pihak lain a. Daya tersambung :... b. Dari perusahaan : Jarak daerah usaha a. Dari jaringan transmisi PLN :... b. Dari jaringan distribusi PLN :... F. LAMPIRAN 1. Gambar situasi / tata lingkungan 2. Gambar rencana jaringan transmisi 3. Gambar rencana jaringan distribusi 4. Gambar rencana instalasi

4 Demikian data ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Jakarta,. Pemohon ttd + materai + stempel Keterangan: * : Pilih salah satu atau isikan yang sesuai ** : Coret yang tidak perlu *** : Pilih salah satu yang sesuai (nama jelas & jabatan)

5 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Alamat :... Bidang Usaha :... Jenis Usaha :... Sub - Jenis Usaha :... Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab Menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan ini adalah Benar dan Sah. 2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta,... Pemohon, (... ) Nama Jelas dan Tanda tangan

dokumen-dokumen yang mirip

Catatan : Apabila kelengkapan persyaratan point b telah dimiliki, maka kelengkapan persyaratan point c, d, e, f, dan g tidak perlu dilengkapi

Catatan : Apabila kelengkapan persyaratan point b telah dimiliki, maka kelengkapan persyaratan point c, d, e, f, dan g tidak perlu dilengkapi _ Nomor Lampiran Perihal Permohonan Sertifikat Laik Operasi (SLO) Yth. di Kepada Kepala Dinas Perindustrian dan Energi Provinsi DKI Jakarta JAKARTA Berdasarkan Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor