Jadwal Penelitian: Hubungan Kepatuhan Tim Bedah dengan Pelaksanaan Time Out di Kamar Operasi Rumah Sakit Lavalette Malang

Transkripsi

1 Lampiran 1 Rencana Kegiatan bisa dilihat pada tabel berikut: No. Kegeiatan Penelitian Jadwal Penelitian: Hubungan Kepatuhan Tim Bedah dengan Pelaksanaan Time Out di Kamar Operasi Rumah Sakit Lavalette Malang Sept 2016 Okt 2016 Nov Perencanaan Penelitian a. Penentuan judul b. Mencari literatur c. Persetujuan judul d. Penyusunan proposal e. Penyusunan instrument f. Ujian sidang proposal dan revisi g. Pengurusan izin 2. Pelaksanaan Perencanaan a. Perolehan informed consent b. Pengambilan data c. Pengelolaan data d. Analisa data 3. Mengkomunikasikan Hasil Penelitian a. Mendiskusikan hasil b. Menyusun laporan c. Ujian sidang skripsi dan revisi 4. Konsultasi dan Perbaikan Malang, November 2016 Mengetahui, Pembimbing I Pembimbing II Peneliti Des 2016 Jan 2017 Feb 2017 Mar 2017 Apr 2017 Mei 2017 Jun 2017 Jul 2017 Agt 2017 Dr. Atti Yudiernawati, S.Kp., M.Pd. Eka Wulandari, S.Pd. M.Pd Adharatna Dwi Mayasari NIP NIP NIM

2 Lampiran 2 Surat Keterangan Ethical Clearance 62

3 Lampiran 3 Surat Ijin Studi Pendahuluan RSUD Dr.Haryoto 63

4 64

5 Lampiran 4 Surat Ijin Studi Pendahuluan Badan Kesatuan Bangsa dan Politik 65

6 66

7 Lampiran 5 Surat Pemberitahuan Pengambilan Data Badan Kesatuan Bangsa dan Politik 67

8 Lampiran 6 Surat Ijin Pengambilan Data di RSUD Dr.Haryoto 68

9 Lampiran 7 Surat Ijin Pengambilan Data di Kamar Operasi 69

10 Lampiran 8 Surat Pemberitahuan Telah Melakukan Penelitian 610

11 Lampiran 9 Tabulasi Kepatuhan Tim Bedah dengan Pelaksanaan Time Out DATA KEPATUHAN DAN PELAKSANAAN TIME OUT NO.RESP Kepatuhan Pelasksanaan , , , , , , , , , , Kepatuhan Pelaksanaan 1 (Baik) 19 1 (Baik) 12 2 (Cukup) 10 2 (Cukup) 18 3 (Kurang ) 1 3 (Kurang) 0 611

12 Lampiran 10 Format Surgical Safety Checklist RSUD Dr.Haryoto Lumajang 612

13 Lampiran 11 Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama (inisial) : Umur : Tahun LEMBAR PERSETUJUAN Informed Consent (Surat Persetujuan Setelah Penjelasan) Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan *) Pekerjaan : Pendidikan Terakhir : Setelah mendapat keterangan dan mengetahui resiko dari penelitian yang berjudul Hubungan antara Kepatuhan Tim Bedah dengan Pelaksanaan Time Out di Kamar Operasi RSUD Dr.Haryoto. Maka dengan ini saya menyatakan (Bersedia / Tidak Bersedia *) diikutsertakan dalam penelitian dengan catatan bila sewaktu-waktu merasa dirugikan dalam hal apapun berhak membatalkan persetujuan ini. Saya percaya informasi yang saya berikan akan dijamin kerahasiaannya. Keterangan : *) Coret yang tidak perlu Malang, 2017 Peneliti Responden Adharatna Dwi Mayasari NIM : ( ) 613

14 Lampiran 12 Kisi-Kisi Checklist Kepatuhan Tim Bedah NO Variabel Indikator Nomer Soal 1. Kepatuhan Tim Bedah Sebelum insisi (Time Out) 1. Perawat Sirkuler memperkenalkan dan mengonfirmasi nama anggota tim bedah dan tugas masing-masing petugas 2. Konfirmasi nama pasien, jenis tindakan dan area yang akan dioperasi 3. Konfirmasi apakah operator memerlukan antisipasi tindakan darurat Perkiraan lama operasi 5. Antisipasi kehilangan darah 6. Perhatian khusus pada pembiusan pasien Peralatan sudah lengkap dan ada indikator steril 8. Perhatian khusus pada peralatan 9. Pemberian antibiotik profilaksis pada 60menit terakhir 10. Memerlukan hasil radiologi 614

15 Lampiran 13 Kisi-Kisi Checklist Pelaksanaan Time Out NO Variabel Indikator Nomer Soal 1. Pelaksanaan Time Out 1. Dimulai oleh anggota yang ditunjuk oleh tim 2. Menghentikan aktivitas lain 3. Dihadiri oleh anggota tim prosedur Pelaksanaan time out segera sebelum memulai prosedur invasif 5. Didahului time out sebelum setiap prosedur dimulai Anggota tim setuju minimal identitas pasien yang benar, lokasi benar, dan prosedur apa yang harus dilakukan 7 7. Melakukan dokumentasi pelaksanaan time out 615

16 Lampiran 14 LEMBAR OBSERVASI KEPATUHAN TIM BEDAH Initial Sirkuler : Umur.... tahun, Jenis kelamin ( L / P ) Nama tindakan operasi : Kamar operasi / seksi bedah : Lama dilakukan Operasi : Mulai..... Selesai......(......Jam......Menit) Time Out : WIB No 1. Hal yang dikonfirmasi / ditanyakan pada Tim Bedah pada saat akan dilakukan pembedahan Sebelum Insisi (Time Out) Perawat Sirkuler memperkenalkan dan mengonfirmasi nama anggota tim bedah dan tugas masing-masing petugas Ya Nilai Tidak 2. Konfirmasi nama pasien, jenis tindakan dan area yang akan dioperasi 3. Konfirmasi apakah operator memerlukan antisipasi tindakan darurat Konfirmasi kepada operator berapa perkiraan lama operasi apakah ada tindakan darurat atau prosedur diluar standar operasi yang akan dilakukan Konfirmasi kepada operator bagaimana untuk antisipasi kehilangan darah Konfirmasi kepada operator apakah ada perhatian khusus mengenai pembiusan pada pasien ini Konfirmasi kepada instrumen apakah peralatan sudah lengkap dan ada indikator steril Konfirmasi kepada instrumen apakah ada perhatian khusus 8. pada peralatan Apakah pemberian antbiotik profilaksis dalam 60 menit 9. terakhir 10. Apakah diperlukan instrumensasi radiologi? Total Skor Kesimpulan : Tim Bedah di Kamar Operasi melakukan Surgical Safety Checklist fase Time Out dengan standar WHO 2009 secara Baik, Cukup, atau Kurang. Keterangan : Ya = skor 1 Tidak = skor 0 Malang, 2017 (Responden.) 616

17 Lampiran 15 LEMBAR OBSERVASI PELAKSANAAN TIME OUT Initial Sirkuler : Umur.... tahun, Jenis kelamin ( L / P ) Lama dilakukan Operasi : Mulai..... Selesai......(......Jam......Menit) Time Out : WIB No Hal yang dikonfirmasi / ditanyakan pada Tim Bedah pada saat akan dilakukan pembedahan Sebelum Insisi (Time Out) Pelaksanaan Time Out dimulai oleh anggota yang ditunjuk oleh tim Saat time out dimulai, seluruh anggota tim menghentikan aktivitas lain dan berfokus pada konfirmasi aktif yang akan dilakukan Pelaksanaan time out dihadiri oleh anggota tim prosedur; operator, penyedia anestesi, perawat sirkuler, dan peserta aktif lainnya yang berpartisipasi dalam prosedur pembedahan Pelaksanaan time out segera sebelum memulai prosedur invasif Ketika dua atau lebih prosedur sedang dilakukan pada pasien yang sama dan saat akan melakukan perubahan prosedur, didahului time out sebelum setiap prosedur dimulai Selama time out, anggota tim setuju minimal identitas pasien yang benar, lokasi benar, dan prosedur apa yang harus dilakukan Melakukan dokumentasi pelaksanaan time out Total Skor Nilai Dilakukan Tidak Dilakukan Kesimpulan : Tim Bedah di Kamar Operasi melakukan pelaksanaan time out standar NPSG 2015 secara Baik, Cukup, atau Kurang. Keterangan : Dilakukan = skor 1 Tidak Dilakukan = skor 0 Malang, 2017 (Responden) 617

18 Lampiran 16 Kuesioner Responden Initial Sirkuler : Umur.... tahun, Jenis kelamin ( L / P ) Nama tindakan operasi : Kamar operasi / seksi bedah : NO Indikator Pelaksanaan Time Out 1 Tingkat Pendidikan a. D3 b. D4 c. S1 2 Lama Bekerja a. 0-5 tahun b.6-10 tahun c tahun d tahun 3 Usia a tahun b tahun c tahun d tahun 4 Jenis Pelatihan a. Tidak pernah pelatihan b. Instrumentasi c. Manajemen Kamar Operasi d. Pelatihan Khusus, ex: ortho, spine,dll 5 Apakah tahu mengenai SSC (time out)? a. tidak tahu b. Kurang tahu c. Tahu d. Sangat tahu Malang, 2017 Responden (...) 618