KETENTUAN PENERIMAAN CALON PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Transkripsi

1 KETENTUAN PENERIMAAN CALON PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2017/2018 I. PENDAFTARAN 1. Tempat Pendaftaran Kantor Tata Usaha SMA Katolik Frateran Malang Jalan Brigjen Slamet Riadi No.58, Kel. Oro-Oro Dowo, Kec.Klojen, Kota Malang 2. Penjualan Formulir Setiap hari, pada jam kerja mulai pukul WIB, kecuali hari Jumat pukul WIB. Dimulai tanggal 1 Nopember 2016 Biaya formulir Rp ,- (bila mengundurkan diri, biaya formulir tidak dikembalikan) 3. Syarat Umum Pendaftaran dilaksanakan dengan cara mengisi formulir pendaftaran; Pendaftaran dilaksanakan secara langsung, tanpa melalui surat menyurat. 4. Syarat Akademis dan Perlengkapan Administrasi Menyerahkan bukti kelulusan berupa Surat Tanda Lulus tahun 2017; Menyerahkan IJAZAH, SKHUN, RAPOR Asli SMP; Menyerahkan Surat Kelakuan Baik dari Sekolah Asal; Foto kopi IJAZAH SMP yang sudah dilegalisasi (5x); Foto kopi SKHUN SMP yang sudah dilegalisasi (5x); Foto kopi RAPOR SMP yang sudah dilegalisasi (2x); Foto kopi Surat Permandian (2x) (bagi yang beragama Katolik); Foto kopi Akte Kelahiran (2x); Foto kopi Kartu Keluarga (2x); Pas foto Berwarna ukuran 3x4 (3 lembar). II. PENERIMAAN 1. Pengembalian Formulir Formulir dikembalikan 3 hari setelah pembelian formulir (max.7 hari); Membawa Syarat Akademis dan Perlengkapan Administrasi pendaftaran. 2. Ketentuan Penerimaan Calon Peserta Didik Baru Calon Peserta Didik dinyatakan diterima/tidak diterima ditentukan saat Orangtua wawancara dengan Pihak Sekolah; Waktu wawancara dilaksanakan pada saat pengembalian formulir pendaftaran, setelah Syarat Akademis dan Perlengkapan Administrasi diteliti oleh Petugas Pendaftaran; Syarat wawancara : Membawa formulir pendaftaran yang telah diisi lengkap beserta lampiran Syarat Akademis dan Perlengkapan Administrasi pendaftaran; Calon Peserta Didik wajib hadir bersama Orangtua. Formulir PPDB T.A Halaman 1 dari 9

2 III. TINDAK LANJUT 1. Penyelesaian syarat administrasi dan keuangan dilayani setiap hari kerja pukul WIB, kecuali hari Jumat pukul WIB; 2. Calon peserta didik yang mengundurkan diri setelah tanggal pengumuman kelulusan SMP: Tidak dapat menerima kembali uang administrasi; Sumbangan Dana Pokok Pendidikan (DPP) hanya diberikan sebesar 50% dari jumlah yang telah disetorkan; 3. Pengunduran diri setelah resmi menjadi Peserta Didik SMA Katolik Frateran Malang setelah tahun pelajaran berlangsung, maka keuangan tidak dapat ditarik kembali. 4. Penyerahan berkas SMP asli, paling lambat Minggu ke-2 bulan Juli Peserta Didik Baru diperkirakan masuk hari Senin, 17 Juli 2017, untuk menerima pengarahan dari Kepala Sekolah. Formulir PPDB T.A Halaman 2 dari 9

3 SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI CALON PESERTA DIDIK Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Orangtua / Wali Calon Peserta Didik yang disebutkan/dituliskan pada formulir pendaftaran ini, menegaskan bahwa kami memilih dan memasukkan anak kami di SMA Katolik Frateran Malang ini atas kehendak kami sendiri. Kami melakukan ini dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dalam bentuk apa pun dan atau dari siapa pun. Maka, kami menyatakan : A. KESEDIAAN UNTUK DATANG KE SEKOLAH BILA DIPERLUKAN Untuk kepentingan Pembinaan peserta didik, kami bersedia datang ke sekolah bila dibutuhkan. B. KESADARAN TENTANG KATOLISITAS Dengan diterimanya anak kami di SMA Katolik Frateran Malang sebagai sekolah yang berciri khas Katolik, berarti satu-satunya Pendidikan Agama yang diberikan adalah Pendidikan Agama Katolik, maka : 1. Kami bersedia menerima dan mengikuti segala peraturan yang berlaku di sekolah, termasuk ketentuan mengenai Tatibsi, Seragam Sekolah, dan semua program pendidikan yang diselenggarakan oleh SMA Katolik Frateran Malang; 2. Kami bersedia membina kerjasama yang baik dengan pihak sekolah, karena kami menyadari bahwa keberhasilan pendidikan dan pengajaran anak kami merupakan tanggung jawab kami bersama; 3. Kami tidak berkeberatan anak kami menerima pendidikan / pelajaran Agama Katolik beserta setiap penilaian dan UAN Pendidikan Agama Katolik di SMA Katolik Frateran Malang. C. KESANGGUPAN TENTANG SPP Kami menerima ketentuan mengenai uang sekolah dan uang kegiatan ekstra kurikuler yang akan ditetapkan. Kami pun menyetujui kenaikan uang sekolah dan iuran lainnya yang berhubungan dengan penyelenggaraan pendidikan dan pengajaran, yang diperlukan dalam rangka penyesuaian dan atau peningkatan pelayanan pendidikan di SMA Katolik Frateran Malang. Malang,. 20 Kami yang membuat pernyataan Orangtua / Wali Calon Peserta Didik,.. Formulir PPDB T.A Halaman 3 dari 9

4 SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Orangtua / Wali Calon Peserta Didik : 1. Nama :.. 2. Pekerjaan :.. 3. Alamat :.. 4. No.Telp : No.Handphone. : Adalah Orangtua / Wali Peserta Didik dari : 1. Nama :.. 2. Tempat / tgl. Lahir : / Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) 4. Asal Sekolah :.. Dengan ini menyatakan bahwa kami : 1. Tidak menggunakan hak kami untuk mendapatkan pelajaran agama sesuai dengan agama yang kami anut selama menjadi peserta didik di SMA Katolik Frateran Malang. 2. Bersedia mengikuti seluruh tata-tertib dan peraturan yang berlaku di SMA Katolik Frateran Malang sesuai dengan ciri khas sekolah. 3. Orangtua/Wali yang bertanda tangan di bawah ini telah mendapat mandat perwalian secara tertulis dan bersedia menyerahkan surat mandat perwalian pada sekolah sebagai bukti. 4. Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga dan kami bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan ini. Mengetahui Orangtua / Wali Peserta Didik, Malang, Kami yang membuat pernyataan, Saya Yang membuat pernyataan, Menyetujui Kepala SMA Katolik Frateran Malang, Pewawancara, Frater M. Yohanes, BHK... *) coret yang tidak perlu Formulir PPDB T.A Halaman 4 dari 9

5 No. Form S M A K A T O L I K F R A T E R A N M A L A N G FORMULIR PESERTA DIDIK DATA RINCIAN PESERTA DIDIK DATA PRIBADI 1 Nama Lengkap *) : *) Sesuai nama di IJAZAH SMP 2 Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan 3 NISN : 4 NIK / No. KITAS *) : *) Untuk WNA 5 Tanggal Lahir : / / 6 Tempat Lahir 7 Agama 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya 8 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara 9 Berkebutuhan : 01) Tidak 02) Netra (A) 03) Rungu (B) 04) Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06) Daksa Ringan (D) Khusus 07) Daksa Sedang (D1) 08) Laras (E)09 Wicara (F) 10) Tuna ganda (G) 11) Hiper aktif (H) 12) Cerdas Istimewa (i) 13) Bakat Istimewa (J) 14) Kesulitan Belajra (K) 15) Narkoba (N) 16) Indigo (O) 17) Down Sindrome (P) 18) Autis (Q) 10 Alamat Jalan : 11 RT : 12 RW : 13 Nama Dusun : 14 Nama Kelurahan/ : Desa 15 Kecamatan : 16 Kode Pos : 17 Tempat Tinggal : 1) Bersama orang tua 2) Wali 3) Kos 4) Asrama 5) Panti Asuhan 9) Lainnya 18 Moda Transportasi : 01) Jalan kaki 02) Kendaraan pribadi/sepeda/sepeda motor/mobil 03) Kendaraan Umum/angkot/Pete-pete 04) Jemputan Sekolah 05) Kereta Api 06) Ojek 07) Andong/Bendi/Sado/Dokar/Delman/Becak 08) Perahu penyebrangan/rakit/getek 99) Lainnya 19 Penerima KPS : Ya Tidak 20 No. KPS *) *) Apabila menerima 21 Layak PIP : Ya Tidak Formulir PPDB T.A Halaman 5 dari 9

6 No. Form S M A K A T O L I K F R A T E R A N M A L A N G 22 Alasan layak PIP : 01) Pemegang PKH/KPS/KIP 02) Penerima BSM ) Yatim Piatu/Panti Asuhan/Panti Sosial 04) Dampak Bencana Alam 05) Prenah Drop OUT 06) Siswa Miskin/Rentan Miskin 07) Daerah Konflik 08) Keluarga Terpidna 09) Kelainan Fisik 23 Nomor KIP : 24 Nama tertera di KIP : 25 Nomor KKS : 26 Bank : 27 Nomor Registrasi : Akta Lahir 28 No rekening bank : 29 Rekening atas nama : NPSN Sekolah Asal *) : *) mungkin diperlukan utk tarik pd dan data UN DATA AYAH KANDUNG 30 Nama ayah : Kandung 31 NIK Ayah : 32 Tahun Lahir : 33 Pendidikan : 01) Tidak sekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat 04) SMP Sederajat 05) SMA Sederajat 06) D1 07) D2 08) D3 09) D4/S1 10) S2 11) S3 34 Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lain-lain 35 Penghasilan 01) Kurang dari 500,000 02) ) 1 juta ) 2 juta bulanan 05) 5 juta - 20 juta 06) lebih dari 20 juta 36 Bekebutuhan : 01) Tidak 02) Netra (A) 03) Rungu (B) 04) Grahita ringan (C) 05) Grahita Sedang (C1) 06) Daksa Ringan (D) Khusus 07) Daksa Sedang (D1) 08) Laras (E) 09) Wicara (F) 10) Tuna ganda (G) 11) Hiper aktif (H) 12) Cerdas Istimewa (i) 13) Bakat Istimewa (J) 14) Kesulitan Belajra (K) 15) Narkoba (N) 16) Indigo (O) 17) Down Sindrome (P) 18) Autis (Q) 37 Nomor HP : DATA IBU KANDUNG 38 Nama Ibu Kandung : 39 NIK Ibu 40 Tahun Lahir : 41 Pendidikan : 01) Tidak sekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat 04) SMP Sederajat 05) SMA Sederajat 06) D1 07) D2 08) D3 09) D4/S1 10) S2 11) S3 Formulir PPDB T.A Halaman 6 dari 9

7 No. Form S M A K A T O L I K F R A T E R A N M A L A N G 42 Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lain-lain 43 Penghasilan : 01) Kurang dari 500,000 02) ) 1 juta ) 2 juta bulanan 05) 5 juta - 20 juta 06) lebih dari 20 juta 44 Berkebutuhan : 01) Tidak 02) Netra (A) 03) Rungu (B) 04) Grahita ringan (C) 05) Grahita Sedang (C1) 06) Daksa Ringan (D) Khusus 07) Daksa Sedang (D1) 08) Laras (E)09 Wicara (F) 10) Tuna ganda (G) 11) Hiper aktif (H) 12) Cerdas Istimewa (i) 13) Bakat Istimewa (J) 14) Kesulitan Belajar (K) 15) Narkoba (N)16 Indigo (O) 17) Down Sindrome (P) 18) Autis (Q) 45 Nomor HP : DATA WALI 46 Nama Wali : 47 NIK Wali 48 Tahun Lahir : 49 Pendidikan : 01) Tidak sekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat 04) SMP Sederajat 05) SMA Sederajat 06) D1 07) D2 08) D3 09) D4/S1 10) S2 11) S3 50 Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12 Pensiunan 99) Lain-lain 51 Penghasilan : 01) Kurang dari 500,000 02) ) 1 juta ) 2 juta bulanan 05) 5 juta - 20 juta 06) lebih dari 20 juta 52 Nomor HP : KONTAK PESERTA DIDIK 53 Nomor telepon : Rumah 54 Nomor HP : 55 DATA PERIODIK 56 Tinggi Badan : cm 57 Berat Badan : Kg 58 Jarak tempat : Kurang dari lebih dari tinggal ke sekolah 1 km 1 km 59 Sebutkan (dlm : km kilometer) 60 Waktu Tempuh ke : Jam Menit Sekolah (jam/menit) Formulir PPDB T.A Halaman 7 dari 9

8 No. Form S M A K A T O L I K F R A T E R A N M A L A N G 61 Jumlah Saudara : Kandung PRESTASI 62 Jenis : 1) Sains Tingkat 1) Sekolah 2) Kecamatan Nama Prestasi Tahun Penyelenggara 1 2) Seni 3) Kabupaten 4) Provinsi 2 3) Olahraga 5) Nasional 3 4) Lain-lain 6) Internasional BEASISWA 63 Jenis Keterangan Tahun Mulai Tahun Selesai Jenis beasiswa : 01) Anak berprestasi 02) Anak Miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99) Lain-lain REGISTRASI PESERTA DIDIK 64 Jenis Pendaftaran : 01) Siswa Baru 02) Pindahan 65 Tanggal Masuk : / / Sekolah 66 NIS SMA *) : *) Diisi oleh Petugas 67 Nomor Peserta : Ujian *) *) Nomor peserta Ujian adalah 20 Digit yang tertera dalam SKHU (Format Baku ), diisi bagi peserta didik jenjang SMP 68 No. Seri Ijazah : Diisi 16 Digit yang tertera di Ijazah SMP 69 No. Seri SKHU : Diisi 16 Digit yang tertera di SKHU SMP Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Peserta Didik bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Malang, 2016 Orangtua/Wali Calon Peserta Didik SMAK Frateran Malang. Formulir PPDB T.A Halaman 8 dari 9

9 TANDA TERIMA BERKAS Nama Peserta Didik :... Alamat Rumah :... Asal Sekolah :... Berkas yang diserahkan : o IJAZAH SMP Asli o SKHUN SMP Asli o RAPORT SMP Asli o Foto kopi IJAZAH SMP (5x) o Foto kopi SKHUN SMP (5x) o Foto kopi RAPORT SMP (2x) o Foro kopi Surat Permandian (2x) o Foto kopi Akte Kelahiran (2x) o Foto kopi Kartu Keluarga (2x) o Pas foto 3x4 berwarna (3 lbr) o Surat Kelakuan Baik SMP Asli o Lain-lain... Malang,... Yang menyerahkan, Malang,... Yang menerima, potong disini S M A K A T O L I K F R A T E R A N M A L A N G No. Form TANDA TERIMA BERKAS Nama Peserta Didik :... Alamat Rumah :... Asal Sekolah :... Berkas yang diserahkan : o IJAZAH SMP Asli o SKHUN SMP Asli o RAPORT SMP Asli o Foto kopi IJAZAH SMP (5x) o Foto kopi SKHUN SMP (5x) o Foto kopi RAPORT SMP (2x) o Foro kopi Surat Permandian (2x) o Foto kopi Akte Kelahiran (2x) o Foto kopi Kartu Keluarga (2x) o Pas foto 3x4 berwarna (3 lbr) o Surat Kelakuan Baik SMP Asli o Lain-lain... Malang,... Yang menyerahkan, Malang,... Yang menerima, Formulir PPDB T.A Halaman 9 dari 9