MURID BARU MA HAD ABU DARDA

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "MURID BARU MA HAD ABU DARDA"

Indra Kusumo
6 tahun lalu
Tontonan:

Soebrantas Km 12,5, Kel. Simpang Baru, Panam, Pekanbaru, Riau Kode Pos.

1 FORMULIR PENDAFTARAN MURID BARU MA HAD ABU DARDA TA.2018/2019 Diisi oleh Panitia MA HAD ABU DARDA Jl. HR. Soebrantas Km 12,5, Kel. Simpang Baru, Panam, Pekanbaru, Riau Kode Pos info@abuaddarda.com Website : *) Masukkan Semua Berkas Formulir ke Dalam Map Biru

2 Form.1 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU MA HAD ABU DARDA TP. 2018/2019 Nomor : ا لسال م عليكم ورحمة اهلل وبركا ته Yang bertanda tangan di bawah ini orangtua/wali* dari : Nama Lengkap Calon Peserta Didik Tempat / Tanggal Lahir Sekolah Asal Alamat Sekolah Alamat Rumah Kabupaten/Kota Provinsi No. Telp/HP Jumlah Hafalan (sebutkan Juznya) Kondisi Hafalan Saat Ini Prestasi yang diraih di bidang Al Qur an :.. :.. :.Juz ( ) : (Kokoh/ Sedang/ Lemah)* : (diisi jika ada) Dengan ini mengajukan permohonan kepada Mudir untuk dapat menerima anak kandung/asuh/angkat. *) Kami menjadi Murid. Untuk bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan pendaftaran sebagai berikut : **) Data calon peserta didik dan Orangtua/wali (formulir) Foto copy raport kelas 5 dan 6 / Ijazah (masing-masing 1 lembar) Foto copy Akte Kelahiran (1 lembar) Foto copy Kartu Keluarga (1 lembar) Pas foto ukuran 3x4 (2 lembar ) Pembiayaan yang dipilih : Normal Beasiswa ** (pilih salah satu program) Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. و ا لسال م عليكم ورحمة اهلل وبركا ته,. Orangtua/Wali* Calon Peserta Didik Baru Nama Jelas Catatan : *) Coret yang tidak perlu **) Program Beasiswa untuk Calon Peserta Didik kurang mampu

3 Form. 2 DATA CALON PESERTA DIDIK BARU MA HAD ABU DARDA TP. 2018/2019 A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK (diisi selengkapnya dengan huruf balok) 1. Nama a. Lengkap :... b. Panggilan : Tempat / Tanggal Lahir : Anak Ke : Jumlah Saudara (Calon Murid tidak dihitung): a. Kandung :... orang b. Tiri :... orang c. Angkat :... orang 5. Alamat Tempat Tinggal : Jl..... : 6. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : Km 7. Bahasa sehari-hari di lingkungan keluarga : Keadaan Jasmani a. Berat badan :... Kg b. Tinggi badan :... Cm c. Gol darah : a / b / ab / o *) d. Kelainan jasmani / fisik :... e. Penyakit yang pernah diderita :... f. Penyakit yang sedang diderita :... g. Pernah dirawat karena sakit : B. DATA PRESTASI CALON PESERTA DIDIK 1. Prestasi Umum yang pernah diraih a. Di sekolah 1)... Tahun... 2). Tahun.. b. Di luar sekolah 1). Tahun. 2). Tahun c. Mendapat beasiswa : pernah/belum *) d. Kalau pernah dari : Aktivitas Keagamaan a. Membaca buku-buku Islam :... b. Kebiasaan sehari di rumah : 1) Sholat Wajib di Masjid : Sering Kadang-kadang Tdk pernah 2) Membaca Al Qur an : Sering Kadang-kadang Tdk pernah 3) Amalan Sunnah lainnya - Sholat Sunnah : Sering Kadang-kadang Tdk pernah - Puasa Sunnah : Sering Kadang-kadang Tdk pernah - Sedekah : Sering Kadang-kadang Tdk pernah - (Dan lain lain)... c. Belajar Tahsin : (Sendiri/Guru/Orangtua)* d. Menghafal Qur an : (Sendiri/Guru/Orangtua)* C. RIWAYAT PENDIDIKAN 1. Formal Sekolah Nama Sekolah Dari-sampai Thn Keterangan TK SD Saat Ini 2. Non Formal/Kursus Jenis Kursus & Lamanya Tempat

4 D. MINAT, BAKAT & AKTIVITAS AKADEMIK/NON AKADEMIK 1. Yang mendukung/mendorong prestasi dalam menuntut ilmu : a. Orangtua b. Saudara c. Teman 2. Perhatian Orangtua saya terhadap kegiatan belajar Al Qur an sehari-hari : a. Sangat Mendukung b. Biasa saja c. Tidak Mendukung 3. Aktivitas memanfaatkan waktu diluar sekolah : Hal-hal dari dalam diri saya yang mendukung prestasi dalam belajar Al Qur an : Hal-hal yang tidak mendukung prestasi saya dalam belajar Al Qur an : Yang meminta saya untuk mendaftar ke Ma had ini adalah.. 7. Yang saya sukai dari Ma had ini adalah Saya sendiri sebenarnya ingin bersekolah di.. 9. Menurut orang, saya tergolong (beri tanda x) : Cerdas Biasa-biasa saja Kurang cerdas 10. Menurut saya sendiri, saya (beri tanda x) : Cerdas Biasa-biasa saja Kurang cerdas 11. Menurut saya sendiri, saya mampu menghafal 30 Juz dalam waktu yang ditentukan Ma had : Mampu Ragu ragu Tidak Mampu,.. Calon Peserta Didik Baru ( ) Nama & Tanda tangan Catatan : *) Coret yang tidak perlu

5 Form. 3 DATA ORANGTUA/WALI CALON PESERTA DIDIK MA HAD ABU DARDA TP. 2016/2017 A. KETERANGAN ORANGTUA/WALI CALON PESERTA DIDIK No Data Ayah/Wali *) Ibu 1 Nama Lengkap 2 Tempat/Tanggal Lahir 3 Pendidikan Terakhir 4 Alamat Rumah/ Telp 5 6 No. HP 7 Pekerjaan sekarang 8 Penghasilan Rp. /bulan Rp. /bulan 9 Alamat tempat bekerja (lengkap dan jelas nama perusahaan ) 10 Asal Daerah (suku bangsa) 11 Bahasa sehari-hari 12 Kemampuan membaca Al Qur an Lancar dengan Tajwid Lancar tanpa tajwid Biasa Terbata Belum dapat membaca Lancar dengan Tajwid Lancar tanpa Tajwid Biasa Terbata Belum dapat membaca 13 Aktivitas organisasi Islam / Majelis Ta lim / Mesjid 14 Buku / Majalah / Surat kabar / Tabloid Islam yang dibaca 15 Pernah Belajar Tahsin (Dimana) 16 Hafalan Qur an (Sebutkan Surat/Juz)

6 B. KETERANGAN TAMBAHAN 1. Apa yang melatar belakangi Bapak/Ibu memilih? 2. Apa yang Bapak/Ibu harapkan dari pendidikan di? Orangtua /Wali *) Calon Peserta Didik Baru ( ) Nama Jelas

7 Form. 4 SURAT PERNYATAAN Bismillahirrahmaanirrahim Assalamu alaikum wa Rahmatullahi wa Barakatuh Yang bertanda tangan di bawah ini Orangtua/Wali*) calon peserta didik baru : Nama Lengkap Alamat Nama Calon Peserta Didik : : : Dengan ini menyatakan bahwa kami akan menerima dengan ikhlas dan tidak akan mengajukan pertanyaan dan gugatan mengenai keputusan hasil seleksi masuk Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Ma had Abu Darda Tahun Pelajaran 2018/2019. Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan dengan penuh rasa tanggung jawab. Wassalamu alaikum wa Rahmatullahi wa Barakatuh,... Orangtua /Wali *) Calon Peserta Didik Baru Materai 6000 ( ) Nama Jelas *) Coret yang tidak perlu

dokumen-dokumen yang mirip

FORMULIR Penerimaan Peserta Didik Baru

P a g e 1 FORMULIR Penerimaan Peserta Didik Baru SMA ISLAM TERPADU AL-FATH [ Full Day / Boarding] Program : [ Reguler / Dhu afa ] Pendaftaran Peserta Didik Baru TP. 2016/2017 YAYASAN AL-FATH ABDURRAHMAN