FORMULIR PENDAFTARAN (ARSIP SEKOLAH) KETERANGAN TENTANG DIRI CALON MURID

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR PENDAFTARAN (ARSIP SEKOLAH) KETERANGAN TENTANG DIRI CALON MURID"

Teguh Ade Tedja
6 tahun lalu
Tontonan:

PONDOK PESANTREN ODERN NURUL IKHLAS PENGURUS PENERIAAN URID BARU (P2B) FORULIR PENDAFTARAN (ARSIP SEKOLAH) Nomor Pendaftaran : / P / 2017 Tahun Pelajaran : 2017-2018 KETERANGAN TENTANG DIRI CALON

1 PONDOK PESANTREN ODERN NURUL IKHLAS PENGURUS PENERIAAN URID BARU (P2B) FORULIR PENDAFTARAN (ARSIP SEKOLAH) Nomor Pendaftaran : / P / 2017 Tahun Pelajaran : KETERANGAN TENTANG DIRI CALON URID 1. a. Lengkap (sesuai ijazah) : b. :... Lk Pr pas photo 2. Tempat dan tanggal Lahir : 3. a. No. KK :... b. NIK Siswa :... c. NISN : Alamat lengkap :... kel.... Kec kab/kota. Prop.. 5. Tinggal dengan : ayah & ibu ayah saja ibu saja saudara paman & bibi lain-lain : Kewarganegaraan : WNI WNA : Anak ke : dari. Saudara 8. Jumlah Saudara Tiri : Saudara angkat orang 9. Bahasa sehari-hari di rumah : Bhs.Indonesia Bhs.Daerah : Bhs.Arab/Inggris 10. Penyakit yang pernah diderita : TBC Cacar aag/usus buntu alaria Alergi Lain-lain : 11. Kelainan Jasmani : Cacat Tidak Cacat 12. Tinggi/ Berat Badan : cm/. Kg 13. Pendidikan sebelumnya : a. Nomor Ijazah :. Tanggal b. Nomor Surat Tanda Lulus :. Tanggal c. Nilai STL : Jumlah :.Rata*: Lama Belajar :.tahun 14. Kegemaran urid : Prestasi Yang Pernah Diraih : -Olahraga : : -Kesenian : : -Pramuka : : -Organisasi : : 15. Yang menanggung biaya : ayah & ibu ayah saja ibu saja saudara : paman & bibi lain-lain :. 16. Sumber informasi tentang : Teman/ Saudara Sekolah Asal Staf Nurul Ikhlas PP Nurul Ikhlas : Alumni Nurul Ikhlas edia assa 17. Penerima KIP / Tidak : Ya. Jika Ya Nomor KIP :... Tidak KETERANGAN KELUARGA A. KETERANGAN AYAH KANDUNG 1. (sesuai ijazah urid) : 2. NIK Ayah :... pas photo 3. Tempat dan Tanggal Lahir : Kewarganegaraan : WNI WNA : 5. Pendidikan Terakhir : 6. : 7. Penghasilan per Bulan (perkiraan) : 1. : <= Rp Alamat Lengkap : 2. : Rp Rp : Rp Rp : Rp Rp : Rp Rp : > Rp yaitu Rp.... kel.... Kec... kab/kota. Prop

2 PONDOK PESANTREN ODERN NURUL IKHLAS PENGURUS PENERIAAN URID BARU (P2B) B. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 1. : NIK Ibu : Tempat dan Tanggal Lahir : pas photo 4. Kewarganegaraan : WNI WNA : 5. Pendidikan Terakhir : 6. : 7. Penghasilan per Bulan (perkiraan) : 1. : <= Rp Alamat Lengkap : 2. : Rp Rp : Rp Rp : Rp Rp : Rp Rp : > Rp yaitu Rp.... kel.... Kec... kab/kota. Prop C. KETERANGAN TENTANG WALI (SELAIN ORANG TUA URID) 1. : 2. NIK Wali urid : Tempat dan Tanggal Lahir : pas photo 4. Kewarganegaraan : WNI WNA :. 5. Pendidikan Terakhir : 6. : Alamat Lengkap : kel.... Kec... kab/kota. Prop D. KETERANGAN TENTANG SAUDARA YANG PERNAH/ SEDANG BELAJAR DI NURUL IKHLAS NO NAA HUBUNGAN PEKERJAAN ALAAT endaftar pada Hari Tanggal : : Orang Tua/ Wali urid Calon urid Pengurus Penerimaan urid Baru (P2B) Pondok Pesantren odern Nurul Ikhlas

3 ARSIP PHOTO NO. PENDAFTARAN : Tingkat : SP/SA (*) NAA ALAAT Arsip Sekolah (Keperluan Wakil isi 3) No. Pendaftaran : Tingkat : : Daerah : No. Pendaftaran : Tingkat : : Daerah : Arsip Sekolah (Keperluan Pusat Disgiat Santri) Arsip Sekolah (Keperluan Wakil isi 4-5) Keterangan: Penerima Yang Bersangkutan 1.Lengkap. Lembar 2.. Lembar 3.. Lembar (*) = coret yang tidakperlu (....) (....)

4 PONDOK PESANTREN ODERN NURUL IKHLAS PENGURUS PENERIAAN URID BARU (P2B) DAFTAR KELUARGA/UHRI YANG BERHAK ENGUNJUNGI DAN EBAWA URID KELUAR PONDOK (ARSIP SEKOLAH) Tahun Pelajaran :2017/2018 Diisi Oleh Wakil isi 4-5 Nomor Pendaftaran urid Tempat/ Tgl. Lahir : : : Kelas Asrama/Kamar : : / NO URAIAN AN DATA KELUARGA HUBUNGAN Ayah : Umur : tahun AYAH KANDUNG : Ayah / Bapak / Papa / dll (*) 1. Ibu : Umur : th IBU KANDUNG : Bunda / Ibu / ama / dll (*) 2. Tempat/ Tgl.Lahir : U H Hubungan R I 1 Tempat/ Tgl.Lahir : U H Hubungan R I 2 Tempat/ Tgl.Lahir : U H Hubungan R I 3 (*)Coret yang tidakperlu Diserahkan pada tanggal : 2017 engetahui Calon urid Orang Tua/ Wali ( ) Tanda tangan dan nama terang ( ) Tanda tangan dan nama terang

5 PONDOK PESANTREN ODERN NURUL IKHLAS PENGURUS PENERIAAN URID BARU (P2B) Website: SURAT PERNYATAANN KESEDIAAN DAN KESIAPAN URID UNTUK DIDIDIK DAN DIBINA DI PONDOK PESANTREN ODERN NURUL IKHLAS (ARSIP SEKOLAH) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : : bin/binti No Pendaftaran Tempat/Tgl.Lahir Alamat menyatakan kesediaan dan kesiapan Saya untuk dididik dan dibina di Pondok Pesantren odern Nurul Ikhlas, dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut: 1. Berusaha untuk memahami dan melaksanakan visi, misi, dan moto Pondok Pesantren odern Nurul Ikhlas 2. Berusaha untuk memahami agama dengan baik. 3. Berusaha untuk belajar dengan sungguh-sungguh. 4. Bersedia mentaati segala program, disiplin pendidikan dan pembinaan, serta kode etik sebagai santri/-wati di Pondok Pesantren odern Nurul Ikhlas dengan penuh ketekunan dan keikhlasan. 5. Bersedia memenuhi segala kewajiban keuangan yang ditetapkan kepada Saya. 6. Jika Saya ternyata dikemudian hari mengundurkan diri maka uang yang telah dibayarkan tidak dapat diambil kembali. 7. Bersedia menerima tindakan/keputusan dan ketentuan yang diberikan oleh atau atas nama Pimpinan Pondok Pesantren odern Nurul Ikhlas terhadap kekeliruan yang Saya lakukan berupa pelanggaran terhadap: visi, misi, dan moto Pondok, tata tertib, kode etik dan disiplin Pondok Pesantren odern Nurul Ikhlas dan Saya siap dikembalikan kepada orang tua Saya. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya diucapkan terimakasih. Pincuran Tinggi, engetahui/enyetujui Orang Tua/Wali Hormat Saya, Calon urid ( ) Tanda tangan dan materai ( ) Tanda tangan dan materai

6 PONDOK PESANTREN ODERN NURUL IKHLAS PENGURUS PENERIAAN URID BARU (P2B) SURAT PERJANJIAN SERAH TERIA URID BARU DARI ORANG TUA / WALI URID KEPADA BAPAK PIPINAN PONDOK PESANTREN ODERN NURUL IKHLAS (ARSIP SEKOLAH) Pada hari ini. Tanggal Bulan Tahun bertempat di Pondok Pesantren odern Nurul Ikhlas, telah diadakan serah terima murid antara : 1. Orang Tua dari : No.Pendaftaran Alamat Telp./HP Selanjutnya disebut dengann Pihak Pertama 2. : H. Riza uhammad, Lc Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren odern Nurul Ikhlas Alamat : Kompleks Pondok Pesantren odern Nurul Ikhlas Pincuran Tinggi Panyalaian Sepuluh Koto Tanah Datar Sumatera Barat Selanjutnya disebut Pihak Kedua Kedua belah pihak masing-masing dalam kedudukannya sebagaimana diatas membuat kesepakatan perjanjian serah terima murid Pondok Pesantren odern Nurul Ikhlas dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Pihak Pertama menyerahkan anaknya dengan ikhlas kepada Pihak Kedua untuk dididik dan dibina sesuai dengan visi, misii dan tujuan Pondok Pesantren odern Nurul Ikhlas. 2. Pihak Pertama bersedia memenuhi segala kewajiban yang berkaitan dengan anaknya selama menjalani proses pendidikann dan pembinaan di Pondok Pesantren odern Nurul Ikhlas. 3. Pihak Pertama siap dan bersedia mengarahkan proses pendidikan anaknya di Pondok Pesantren odern Nurul Ikhlas sampai menamatkan pendidikan. 4. Pihak Kedua beserta pembantu-pembantunya berkewajiban memberikan pendidikan dan pembinaan dengan maksimal kepada anak dari Pihak Pertama sesuai dengan visi, misi dan tujuan Pondok Pesantren odern Nurul Ikhlas. 5. Apabila dalam proses pendidikan dan pembinaan terjadi kekeliruan / pelanggaran yang dilakukan oleh murid, maka bagi Pihak Pertama ataupun Pihak Kedua berjanji akan menyelesaikannya secara kekeluargaan sesuai dengan peraturan dan tata tertib yang berlaku di Pondok Pesantren odern Nurul Ikhlas dan tidak melibatkan pihak lain. Demikianlah surat perjanjian ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Disepakati di : PP Nurul Ikhlas Pada tanggal : Pihak Kedua Pihak Pertama aterai 6000 H. Riza uhammad, Lc

dokumen-dokumen yang mirip

FORMULIR PENDAFTARAN (ARSIP SEKOLAH) KETERANGAN TENTANG DIRI CALON MURID

FORMULIR PENDAFTARAN (ARSIP SEKOLAH) KETERANGAN TENTANG DIRI CALON MURID FORULIR PENDAFTARAN (ARSIP SEKOLAH) Nomor Pendaftaran : / P / 2017 Tahun Pelajaran : 2017-2018 KETERANGAN TENTANG DIRI CALON URID 1. a. Nama Lengkap (sesuai ijazah) : b. Nama :... Lk Pr pas photo 2. Tempat