FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM KAMAJAYA SCHOLARSHIP TAHUN AKADEMIK / Diisi oleh Calon Penerima Beasiswa

Transkripsi

1 F02 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM KAMAJAYA SCHOLARSHIP TAHUN AKADEMIK / Foto 4 x 6 cm Diisi oleh Calon Penerima Beasiswa NAMA CALON : TELEPON/HP : FAKULTAS : PROGRAM STUDI : NIM : Formulir KAMAJAYA scholarship Mahasiswa UAJY Halaman 1 dari 9

2 D A T A D I R I C A L O N Mohon diisi dengan huruf cetak Nama lengkap Tempat & tgl. lahir Agama Kewarganegaraan Alamat lengkap :.. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan* : WNI / WNA* Kelurahan :.. Kecamatan :.. Kab./Kodya :.. Provinsi :.. Kode Pos :.. Telepon :.. Handphone :.. . *coret yang tidak perlu RIWAYAT PENDIDIKAN Jenjang Nama Sekolah Kota/Kabupaten Nilai Rata-rata Ranking di Kelas SD SMP SMA Jurusan: D3 Jurusan: PRESTASI AKADEMIK DI UNIVERSITAS Sebutkan prestasi akademik yang diraih selama kuliah SEMESTER IP SEMESTER (IPS) IP KUMULATIF (IPK) I II III IV Formulir KAMAJAYA scholarship Mahasiswa UAJY Halaman 2 dari 9

3 V VI VII VIII PENDIDIKAN TAMBAHAN Sebutkan nama kursus, ketrampilan, pendidikan minat bakat, dan lain-lain yang pernah Saudara ikuti. No. Nama Kursus/Pendidikan Tambahan Tahun Jenis Penghargaan Keterangan DATA PRESTASI KEGIATAN Sebutkan/uraikan prestasi/kejuaraan serta kegiatan yang pernah Saudara miliki/lakukan, misalnya lomba karya ilmiah, olah raga, kesenian, penulisan di media massa, dan sebagainya. No. Jenis Kegiatan Kelompok/Perorangan Tingkat* Tahun Prestasi Keterangan Keterangan : Tingkat* A. Tingkat Sekolah B. Tingkat Lokal (Desa/Kecamatan/Kabupaten) C. Tingkat Regional/Provinsi D. Tingkat Nasional E. Tingkat ASEAN/Internasional Formulir KAMAJAYA scholarship Mahasiswa UAJY Halaman 3 dari 9

4 PENGUASAAN BAHASA Tuliskan bama bahasa asing yang Saudara kuasai, dan sebutkan tingkat penguasaannya (SB = Sangat Baik; B = Baik; S = Sedang; K = Kurang). Lampirkan bukti-buktinya (misalnya hasil tes TOEFL) apabila ada. BAHASA TINGKAT PENGUASAAN KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN Sebutkan macam kegiatan, tahun, status/jabatan/peran, dan lampirkan surat keterangan dari pihak yang berwenang. No. Jenis Kegiatan Tahun Jabatan/Status Penghargaan Keterangan BEASISWA YANG PERNAH DIRAIH Sebutkan beasiswa yang pernah diraih selama ini, beserta besarnya beasiswa dan sumber/asal instansi pemberi beasiswa No. Nama Beasiswa Tahun Besarnya beasiswa Instansi Pemberi SUMBER BIAYA PENDIDIKAN Sebutkan sumber biaya pendidikan selama ini beserta besarnya selama mengenyam pendidikan tinggi (orangtua, saudara/wali, kerja sambilan, dll) No. Sumber Biaya Pendidikan Besarnya per bulan Keterangan Orangtua Saudara/Wali Lainnya.. Formulir KAMAJAYA scholarship Mahasiswa UAJY Halaman 4 dari 9

5 BIAYA PENDIDIKAN Sebutkan biaya pendidikan yang dibutuhkan selama ini beserta besarnya selama mengenyam pendidikan tinggi No. Kebutuhan Biaya Pendidikan Sumber Keterangan (LUNAS/BELUM) Uang Masuk Universitas (SPU/Uang Gedung/Uang Pendaftaran) SPP Tetap per Semester SPP Variabel per Semester Biaya Praktikum per Semester Biaya Buku/Fotocopy/Internet per Semester Lainnya.. BIAYA HIDUP (LIVING COST) Sebutkan biaya hidup yang dibutuhkan selama ini beserta besarnya selama mengenyam pendidikan tinggi No. Kebutuhan Biaya Hidup Sumber Keterangan Uang Kost/Asrama per bulan Biaya Hidup (makan, minum, dll) per bulan Biaya Transport (ongkos bis/bahan bakar) per bulan Uang saku per bulan Lainnya DATA ORANG TUA Nama Ayah :.. Umur : tahun Pendidikan Terakhir Ayah Pekerjaan Ayah Instansi Ayah Jabatan / pangkat / gol. Ayah Formulir KAMAJAYA scholarship Mahasiswa UAJY Halaman 5 dari 9

6 No. HP Ayah Penghasilan per bulan Ayah : Rp... Nama Ibu :.. Umur : tahun Pendidikan Terakhir Ibu Pekerjaan Ibu Instansi Ibu Jabatan / pangkat / gol. Ibu No. HP Ibu Penghasilan per bulan Ibu : Rp... Alamat lengkap rumah No. Telepon Rumah Status Tempat Tinggal.... : RUMAH SENDIRI/KONTRAK/MENUMPANG/KOST/ASRAMA DATA ANGGOTA KELUARGA Keluarga Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 Saudara Anak ke :. dari.. orang bersaudara. Jumlah orang yang menjadi tanggungan orang tua : orang Keterangan tanggungan Formulir KAMAJAYA scholarship Mahasiswa UAJY Halaman 6 dari 9

7 PILIHAN PROGRAM STUDI Sebutkan program studi yang dipilih. Berikan uraian singkat mengenai alasan Saudara memilih Program Studi tersebut, serta cita-cita Saudara apabila telah lulus nanti. Uraian dalam lembar tersendiri (tulis tangan), maksimal dalam 1 halaman kertas HVS ukuran A4. PILIHAN PROGRAM STUDI ALASAN MEMILIH PROGRAM STUDI MINAT DAN KONSEP PRIBADI 1. Sebutkan 2 kelebihan saudara : Sebutkan 2 kelemahan diri yang perlu :. diperbaiki dari saudara Apakah cita-cita hidup saudara : Apakah hobby/kegemaran saudara :.. Formulir KAMAJAYA scholarship Mahasiswa UAJY Halaman 7 dari 9

8 LAMPIRAN-LAMPIRAN Bersama formulir ini lampirkan dokumen-dokument sebagai berikut : a. Formulir pendaftaran (F02) yang sudah diisi. Formulir pendaftaran dapat didownload di b. Essay Profil pribadi (minimal 2 halaman A4)* c. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 (2 lembar)* d. Fotocopy KTP dan Kartu Mahasiswa yang masih berlaku e. Fotocopy Kartu Keluarga yang masih berlaku f. Fotocopy sertifikat/piagam/bukti prestasi (jika ada) g. Sertifikat kepengurusan dan kepanitiaan organisasi, jika tidak ada dapat diganti dengan Surat Keterangan yang dibuat oleh pimpinan organisasi h. Daftar/Transkrip Hasil Studi (menunjukkan IPK dan SKS yang telah ditempuh) i. Surat Rekomendasi dari Universitas Atma Jaya Yogyakarta (c.q. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan) j. Surat Keterangan Penghasilan Orangtua / Surat Keterangan Tidak Mampu *Catatan : Essay pribadi dan foto di kan ke : scholarship@kamajaya.id PERNYATAAN Demikian isian ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya sanggup memenuhi kewajiban sebagai penerima KAMAJAYA scholarship, apabila pada kemudian hari terdapat isian yang tidak benar serta tidak memenuhi kewajiban, saya bersedia menanggung segala akibatnya. Dibuat di Tanggal :.... :.... Mengetahui, Pimpinan Universitas/Fakultas Materai Rp 6000,- Pendaftar, Formulir KAMAJAYA scholarship Mahasiswa UAJY Halaman 8 dari 9

9 SURAT REKOMENDASI UNIVERSITAS/FAKULTAS Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Pimpinan Universitas/Fakultas*. menerangkan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Fakultas Program studi NIM : :. /. :.. :.. :.. adalah mahasiswa aktif Universitas Atma Jaya Yogyakarta Tahun Akademik / yang berasal dari keluarga yang berpenghasilan rendah dan memiliki potensi akademik yang baik. Saya merekomendasikan yang bersangkutan menjadi calon penerima KAMAJAYA scholarship karena Surat rekomendasi ini diterbitkan untuk melengkapi berkas lamaran peserta Program KAMAJAYA Scholarship Tahun Akademik /.,. Pimpinan Universitas/Fakultas, *coret yang tidak sesuai Formulir KAMAJAYA scholarship Mahasiswa UAJY Halaman 9 dari 9