KOTA PROPINSI : KODE POS : NEGARA : 1. (WNI) 2. (WNI KETURUNAN) 3. (WNA) JIKA ANDA ADALAH SEORANG WNA, MAKA TOLONG CANTUMKAN NO. PASSPORT JENIS VISA :

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "KOTA PROPINSI : KODE POS : NEGARA : 1. (WNI) 2. (WNI KETURUNAN) 3. (WNA) JIKA ANDA ADALAH SEORANG WNA, MAKA TOLONG CANTUMKAN NO. PASSPORT JENIS VISA :"

Handoko Irawan
6 tahun lalu
Tontonan:

1 Page1 PEMBERITAHUAN : SETELAH SELESAI MENGISI FORMULIR INI, ANDA BISA MENGEMBALIKAN FORMULIR INI KE ALAMAT YANG TERTERA DI ATAS DAN MEMBAYAR UANG PENDAFTARAN SEBESAR RP (SERATUS RIBU RUPIAH), DAN CALON SISWA/SISWI AKAN MENDAPATKAN INFORMASI TENTANG TES PENERIMAAN (BERUPA TES TERTULIS DAN WAWANCARA) YANG HARUS DILAKSANAKAN OLEH CALON SISWA/SISWI DCC GLOBAL SCHOOL! SERTAKAN PULA 2 BUAH PHOTO HITAM PUTIH UKURAN 3X4, FOTOCOPY IJAZAH, DAN SKHU YANG SUDAH DILEGALISIR MASING-MASING 2 LEMBAR! DATA PRIBADI CALON SISWA/I NAMA LENGKAP NISN (NOMOR INDUK SISWA NASIONAL) JENIS KELAMIN TEMPAT & TANGGAL LAHIR ALAMAT LENGKAP KEWARGANEGARAAN AGAMA STATUS DALAM KELUARGA PROPINSI KODE POS NEGARA 1. (WNI) 2. (WNI KETURUNAN) 3. (WNA) JIKA ANDA ADALAH SEORANG WNA, MAKA TOLONG CANTUMKAN JUGA NO. PASSPORT JENIS VISA : 1. (ANAK KANDUNG) 4. (YATIM)

2 Page2 KEADAAN JASMANI KEADAAN PSIKOLOGIS SISWA TINGGAL BERSAMA PILIHAN JENJANG 2. (ANAK TIRI) 5. (PIATU) 3. (ANAK ANGKAT) 6. (YATIM PIATU) 1. SEHAT 2. TUNA JIKA TUNA, TOLONG SEBUTKAN TINGGI BADAN BERAT BADAN : ALERGI TERHADAP RIWAYAT PENYAKIT PERNAH KECELAKAN 1. SEHAT 2. BERKEBUTUHAN KHUSUS JIKA BERKEBUTUHAN KHUSUS, TOLONG SEBUTKAN RIWAYAT PSIKOLOGIS PSIKOLOG YANG DIDATANGI : JENIS TERAPI 1. ORANG TUA KANDUNG 2. SENDIRI 2. ORANG TUA ANGKAT 3. WALI LAINNYA : TK SD SMP SMA ( PILIH DAN TULIS SALAH SATU SAJA) DATA SEKOLAH ASAL NAMA SEKOLAH ASAL STATUS SEKOLAH ASAL 1. (NEGERI) 2. ( SWASTA) 3.( LUAR NEGERI) NPSN (NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL) NO. TELEPON SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH ASAL PROPINSI KODE POS NEGARA

3 Page3 PILIH DAN HANYA ISI SALAH SATU DARI PILIHAN DI BAWAH INI! 1. SISWA BARU LULUS DARI SEKOLAH ASAL TAHUN TAHUN & NOMOR IJAZAH JUMLAH NILAI STTB NILAI RATA-RATA (UJIAN NASIONAL) 2. SISWA PINDAHAN TANGGAL SURAT PINDAH TAHUN & NOMOR SURAT PINDAH JUMLAH NILAI RAPOR AKHIR NILAI RATA-RATA RAPOR TERAKHIR DATA ORANG TUA/WALI A. DATA AYAH NAMA LENGKAP NOMOR KTP TEMPAT & TANGGAL LAHIR ALAMAT LENGKAP KEWARGANEGARAAN PROPINSI KODE POS NEGARA 1. (WNI) 2. (WNI KETURUNAN) 3. (WNA) JIKA ANDA ADALAH SEORANG WNA, MAKA TOLONG CANTUMKAN JUGA NO. PASSPORT JENIS VISA : AGAMA PEKERJAAN STATUS PERNIKAHAN JUMLAH PENGHASILAN PER BULAN

4 Page4 B. DATA IBU NAMA LENGKAP NOMOR KTP TEMPAT & TANGGAL LAHIR ALAMAT LENGKAP KEWARGANEGARAAN AGAMA PEKERJAAN STATUS PERNIKAHAN JUMLAH PENGHASILAN PER BULAN PROPINSI KODE POS NEGARA 1. (WNI) 2. (WNI KETURUNAN) 3. (WNA) JIKA ANDA ADALAH SEORANG WNA, MAKA TOLONG CANTUMKAN JUGA NO. PASSPORT JENIS VISA :

5 Page5 PERNYATAAN KESANGGUPAN PEMBAYARAN UANG PEMBANGUNGAN, KEGIATAN TAHUNAN DAN SPP TAHUN PELAJARAN. Assalamu alaikum Wr. Wb. Yang bertanda tangan di bawah ini saya Orang Tua/Wali* : Nama Alamat Calon wali murid dari Asal sekolah Dalam rangka ikut mendukung dan menunjang program Pendidikan TK-SD-SMP-SMA DCC Global, baik berupa sarana dan prasarana serta kualitas pendidikannya, maka dengan ini saya menyatakan sanggup dan ikhlas memenuhi pembayaran : Demikian pernyataan kami, semoga Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa selalu memberkahi amal kami dan kita semua. Amin. Jazakuumullah Khoiron Katsiiroo Wassalamu alaikum Wr. Wb. Orang Tua/Wali TANDA TANGAN & NAMA TERANG

6 Page6 SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN ORANG TUA DENGAN PIHAK TK-SD-SMP-SMA DCC GLOBAL Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir No. KTP Orang Tua dari Siswa/i Pekerjaan Alamat Menyatakan bersedia mengikuti kesepakatan dengan pihak DCC Global sebagai berikut : 1. Mematuhi semua peraturan yayasan dan sekolah. 2. Bekerjasama dengan pihak yayasan dan sekolah demi kemajuan anak. 3. Menginformasikan segala sesuatu tentang kondisi diri anak jika diperlukan pihak yayasan/sekolah. 4. Menghadiri undangan pertemuan orang tua dengan pihak yayasan/sekolah tepat waktu. 5. Mengikuti semua kegiatan yayasan/sekolah yang melibatkan orang tua. 6. Hadir dalam pembagian rapor tanpa diwakilkan. 7. Membayar SPP dan biaya antar jemput (bagi yang ikut) paling lambat tanggal 10 bulan berjalan. 8. Membayar uang kegiatan di awal Tahun Pelajaran. 9. Melunasi biaya pendidikan sebagai syarat pembagian rapor dan ujian (UAS/UN/UASBN) 10. Bersedia untuk membuat surat pernyataan pengunduruan diri bila tidak melunasi biaya pendidikan selama 3 (tiga) bulan berturut/turut sesuai ketentuan. Demikian kesepakatan ini saya tanda tangani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Kepala Sekolah TANDA TANGAN & NAMA TERANG Materai 6000 Bandar Lampung, Orang Tua/Wali TANDA TANGAN & NAMA TERANG

dokumen-dokumen yang mirip

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU / PINDAHAN

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU / PINDAHAN ASA ISLAMIC PRIMARY SCHOOL (SD ISLAM ASA) YAYASAN PENDIDIKAN AMANAH BANGSA BEKASI JL. Pramuka KM.0,5 Sepanjang Jaya Rawa Lumbu Bekasi, Telp/Fax. (021) 82425110