FORMULIR PENDAFTARAN CALON TARUNA BARU

Transkripsi

1 FORMULIR PENDAFTARAN CALON TARUNA BARU Nomor Registrasi : ( Diisi oleh panitia ) Rayon : Alasan memilih Politeknik KP Sorong : I. DATA CALON TARUNA a. Nama Lengkap : b. Jenis Kelamin : L : Laki-Laki P : Perempuan c. Agama : d. Tempat Lahir : e Tanggal / Bln & Thn Lahir : f Tinggi Badan : Cm g Berat Badan : Kg h Golongan darah : i Alamat Rumah : Jalan / Dusun Kelurahan / Desa Kecamatan : j No Tlp / HP :

2 II DATA SEKOLAH ASAL CALON TARUNA 1. SD e. f. Nomor STTB (Ijazah) 2. SLTP e. f. Nomor STTB (Ijazah) 3. SMU/ SEDERAJAT e. f. Nomor STTB ( Ijasah ) j Jurusan : Catatan : Tulislah dengan huruf Balok Untuk Pilihan Berilah tanda silang (X)

3 III. DATA ORANG TUA / WALI CALON TARUNA Nama Ayah Kandung : a Asal Suku/Bangsa Ayah : b Pekerjaan : c Nomor Tlp / HP Ayah : d Alamat Rumah Jalan / Dusun : Kelurahan / Desa : Kecamatan/Distrik : Nama Ibu Kandung : a Asal Suku/Bangsa Ibu : b Pekerjaan : c Alamat Rumah Jalan / Dusun : Kelurahan / Desa : Kecamatan/Distrik : Nama Wali : a Pekerjaan : b Nomor Tlp / HP : c Alamat Rumah : Jalan / Dusun Kelurahan / Desa Kecamatan/ Distrik :

4 IV. DATA LAINNYA a. Cita - cita setelah lulus Akademi : b. Kegiatan selama di SMU ** - pengurus OSIS : YA TIDAK - ketua kelas : YA TIDAK - kepala regu pramuka/pmr : YA TIDAK - pengurus koperasi sekolah : YA TIDAK - anggota pramuka/pmr : YA TIDAK - anggota pencinta alam : YA TIDAK - giat dalam kesenian : YA TIDAK - giat dalam olahraga : YA TIDAK - mengenal komputer : YA TIDAK c. Minat ekstrakokurikuler - bidang kesenian : a. seni musik b. seni drama/teater c seni tari d seni lukis e..,- bidang olahraga : a. atletik b. bola basket c bola voli d sepak bola e. sepak takraw V. DATA PERLENGKAPAN CALON TARUNA f bulutangkis g tenis meja h - Pakaian : ( S, M, L, XL, XXL ) - Sepatu : ( 36, 37, 38, 39, 40, dst ) - Topi : ( 53, 54, 55, 56, 57, dst ) VI. DATA SURAT KETERANGAN 1) Surat Keterangan Berkelakuan Baik 2) Surat Keterangan Kesehatan 3) Surat Keterangan Belum Pernah Menikah Sorong,... Pendaftar Catatan : * coret yang tidak perlu ** pilih yang sesuai

5 SURAT PERNYATAAN CALON TARUNA DAN ORANG TUA I. CALON TARUNA Dengan ini Saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran data calon taruna dan bersedia untuk : 1. Mengikuti pendidikan di Politeknik Kelautan dan Perikanan (POLTEKNIK KP) Sorong dan tinggal di asrama sampai selesai pendidikan serta memenuhi segala peraturan yang berlaku di Politeknik KP Sorong 2. Tidak menikah / hamil selama mengikuti pendidikan di Politeknik KP Sorong 3 Menanggung seluruh biaya yang dikeluarkan oleh Politeknik KP Sorong apabila ditengah jalan saya mengundurkan diri atas kemauan saya sendiri Dibuat di :... Pada Tanggal :... Yang Membuat Pernyataan Calon Taruna Materai Rp II. ORANG TUA / WALI Saya bertanggung jawab atas kebenaran data orang tua / wali tersebut dan menyatakan bahwa : Tidak keberatan apabila anak saya mengikuti pendidikan di Politeknik Kelautan dan Perikanan (POLITEKNIK KP) Sorong dan tinggal di asrama sampai selesai pendidikan Sanggup membayar biaya yang telah dikeluarkan oleh Politeknik KP Sorong sebesar Rp apabila anak saya mengundurkan diri dan atau dikeluarkan dari Politeknik Kp Sorong atas kemauan sendiri 3. Tidak menuntut pengembalian segala macam biaya yang telah dikeluarkan, sehubungan dengan pernyataan di atas. Dibuat di :... Pada Tanggal :... Yang Membuat Pernyataan Orang Tua/Wali Calon Taruna Materai Rp.6.000