I. IDENTITAS PASIEN RIWAYAT PSIKIATRI

Transkripsi

1 I. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Agama Pendidikan Status Pekerjaan Alamat : Ny. S : 59 tahun : Perempuan : Islam : SMP (tamat) : Menikah : Ibu Rumah Tangga : Jakarta II. RIWAYAT PSIKIATRI Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 4 Maret 2014, pukul WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan. A. Keluhan Utama Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol rutin dan meminta resep karena obat yang dikonsumsi sudah habis. B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol rutin dan meminta resep karena obat yang dikonsumsi sudah habis. Pasien masih sering melakukan kegiatan berulang-ulang yang menganggu kegiatannya sehari-hari. Saat ini pasien mengeluh masih ragu-ragu saat melakukan wudhu yaitu pasien mengeluh masih sering wudhu berulang-ulang sampai kurang lebih sepuluh kali pada saat akan memulai wudhu. Pasien juga menyatakan menyatakan kadang pada saat shalat merasa 1

2 takut bahwa kata bismillah yang diucapkannya tidak benar sehingga shalatnya tidak diterima oleh Tuhan. Bila pasien sedang dalam perasaan tidak nyaman atau sedang kesal sesaat menjelang sholat maka biasanya pasien mengucapkan kata bismillah kurang lebih tujuh kali namun bila sedang dalam perasaan nyaman dan tidak kesal pasien hanya mengulang kata bismillah sekitar 3 kali. Pasien menyatakan bahwa kegiatan berulang-ulang mengucapkan bismillah itu selalu dilakukan setiap kali saat pasien sholat. Selain itu pasien juga mengaku saat sholat, takbir dapat dilakukan berulang berkali-kali sampai pasien merasa takbir yang dilakukan sudah benar. Pasien juga menyatakan bahwa suami sering mengingatkan pasien untuk hanya melakukan sekali saja tidak usah berulang-ulang, bahwa hal tersebut juga harus dirubah oleh diri sendiri, tidak hanya dengan minum obat saja. Namun pasien belum bisa menghilangkan kebiasaan tersebut. Pasien juga mengungkapkan bahwa dia jarang pergi sholat berjamaah di masjid, atau mengikuti imam saat sholat karena pasien masih ragu-ragu jadi sering ketinggalan, karena harus melakukan takbir berulangulang. Namun kadang-kadang pasien ikut pengajian bersama. Pasien juga menyatakan bahwa pada saat mandi pasien juga membutuhkan waktu yang cukup lama yaitu sekitar kurang lebih menit, karena pasien merasa belum bersih saat mandi dan dia terus menggosok tubuhnya berulang-ulang sampai merasa tubuhnya sudah benar-benar bersih. Hal ini juga terjadi saat mencuci tangan baik sebelum atau sesudah makan dimana pasien membutuhkan waktu yang lebih lama dari biasanya. Pasien hanya menggunakan sabun sekali saja tetapi pasien terus menggosok tangannya saat mencuci tangan dengan sabun sampai pasien merasa bersih. Pasien mengaku bahwa ia merasa tidak nyaman dengan kondisi ini dan pasien tidak menyukai pikiran tersebut. Pasien merasa bahwa apa yang dia alami adalah sesuatu yang salah yaitu suatu penyakit dan pasien ingin sembuh. Pasien menyangkal melakukan kegiatan berulang-ulang seperti pada saat mengunci pintu, membersihkan ruangan, atau aktivitas sehari-hari yang lain selain wudhu, mandi, dan mencuci tangan. Pasien mengaku tidak mengalami gangguan pada saat tidur di malam hari. Pasien dapat tidur dengan nyenyak saat malah hari.menurut pasien, ia tidak pernah marah-marah sendiri tanpa sebab yang jelas. Namun pasien mengaku sering memikirkan masalah ekonomi keluarga yang menurut pasien kadang masih menjadi 2

3 masalah karena hanya dari pensiunan suami sedangkan pasien tidak memiliki penghasilan dan tidak punya usaha lain sebagai tambahan penghasilan keluarga. Mulanya keluhan pasien dirasakan sejak tahun Pasien menyatakan keluhan tersebut muncul tiba-tiba tanpa ada pemicu atau masalah sebelumnya yang dialami pasien. Pasien mengaku lupa alasan mengapa suka mengulang-ulang dalam mengucapkan kata bismillah sesaat sebelum wudhu. Pasien merasa bahwa keluhannya berkurang menjadi lebih enak apabila sudah meminum obat yang diberikan oleh dokter. Pasien merasa menjadi lebih lega dengan obat yang diberikan oleh dokter sehingga sampai saat ini pasien selalu rutin untuk kembali kontrol dan meminta resep obat bila habis dan pasien berobat selalu ditemani oleh suami, karena pasien takut untuk bepergian sendiri keluar rumah semenjak pasien sakit. Pasien juga kadang-kadang merasa takut saat sedang duduk-duduk sendiri. Pasien menyangkal pernah melihat adanya bayangan atau penampakan yang hanya dilihat oleh pasien. Pasien juga mengaku tidak pernah merasakan sesuatu rasa yang berbeda seperti manis, asin, pedas, pahit, pada lidahnya saat pasien sedang tidak makan. Pasien mengatakan tidak pernah merasakan menghidu bau-bauan yang hanya dihidu oleh dirinya sendiri sedangkan lingkungan sekitarnya tidak menghidu bau yang dikeluhkan pasien. Selain itu pasien juga mengungkapkan bahwa tidak pernah merasakan di sekujur tubuhnya seperti ada yang meraba atau merayapi. Pasien juga menyangkal saat menonton televisi pembawa acara mengejek atau menertawakan pasien. Pasien juga tidak pernah merasa seolah-olah rumah pasien menjadi lebih besar atau lebih kecil daripada biasanya. Pasien juga tidak pernah merasa bahwa dirinya bukan dirinya sendiri atau saat bercermin melihat bayangan dirinya bukan diri sendiri. Pasien juga menyatakan tidak pernah merasa pikirannya menjadi kosong seperti isi pikirannya diserap atau diambil orang lain. Pasien juga menyangkal pernah merasakan isi pikirannya diketahui atau dapat didengarkan orang lain, maupun dikontrol orang lain. Sebelumnya pasien tidak mempunyai riwayat trauma kepala sehingga kemungkinan besar tidak adanya gangguan mental organik. Pasien mengungkapkan bahwa di keluarganya tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Pasien juga mengaku tidak pernah mengkonsumsi atau memiliki riwayat menggunakan zat psikotropik (NAPZA), alkohol, dan merokok. 3

4 Saat ini suasana perasaan pasien adalah biasa-biasa saja. Pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari untuk menjaga higienitas dirinya sendiri seperti mandi sendiri serta melakukan beberapa pekerjaan rumah di antaranya menyapu, memasak, mencuci, mengepel, dan menyetrika. Tidak ada masalah dalam pola dan nafsu makan pasien. Saat ini pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan juga memiliki kesibukan lain seperti mengurus kedua cucunya. Pasien mengaku tidak pernah berolahraga. Pasien adalah seorang ibu dari 3 orang anak. Anak pertama dan ketiga lakilaki sedangkan anak kedua perempuan. Pasien juga telah memilki 3 orang cucu. Saat ini pasien tinggal di rumahnya sendiri bersama suaminya yang sudah pensiun sedangkan ketiga anaknya telah berumah tangga dan tinggal terpisah dari rumah pasien. Suami pasien adalah pensiunan dari Departemen Pertanian. Pasien dan suaminya saling membantu dalam hal mengerjakan pekerjaan rumah dan mengurus kedua cucu mereka yang ditipkan oleh anak pasien sesaat sebelum berangkat kerja. Menurut pasien, ia dilahirkan secara normal dan tidak ada penyulit selama masa kandungan maupun proses persalinan. Pasien mengenyam pendidikan hanya sampai kelas 3 SMP dikarenakan faktor ekonomi keluarga yang tidak mencukupi. Pasien adalah anak ke-2 dari enam bersaudara. Hubungan pasien dengan kakak dan adikadiknya juga terjalin baik. Hubungan pasien dengan anggota keluarga terjalin baik termasuk dengan suami dan anak-anaknya. Pasien tidak pernah merasa takut untuk berinteraksi dengan orang lain atau berada di tempat keramaian. Pasien tidak pernah merasa orang lain sedang membicarakan atau menertawakan pasien. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap tetangganya. Pasien mengaku masih sering mengikuti kegiatan kumpul bersama tetangga, kumpul keluarga seperti arisan, dan rutin mengikuti pengajian satu kali dalam seminggu. Kebutuhan sehari-hari pasien yaitu melalui dana pensiunan suami yang dahulunya bekerja sebagai pegawai di Departemen Pertanian serta mendapat bantuan finasial dari ketiga anaknya yang sudah bekerja. Namun anak-anak tidak rutin membantu tergantung pendapatan bila lebih maka mereka memberikan uang kepada pasien dan suami. Untuk biaya kesehatan dan pengobatan pasien menggunakan jasa asuransi kesehatan (ASKES). Pasien seorang pemeluk agam Islam yang taat beribadah, rajin sholat 5 waktu, dan rutin mengikuti pengajian di masjid. Saat ini pasien memiliki keinginan untuk sembuh dimana pasien tidak perlu lagi 4

5 melakukan kegiatan yang berulan-ulang dan bisa beraktivitas di luar atau bepergian sendiri tanpa harus selalu ditemani suami. Pada saat anamnesa terlihat intelektual pasien cukup baik yaitu saat ditanya siapa gubernur DKI Jakarta, pasien dapat menjawab dengan benar, begitu juga saat ditanya siapa presiden RI, Pasien juga dapat menjawab dengan benar saat ditanya arti peribahasa yaitu air susu dibalas dengan air tuba. Penilaian terhadap waktu, tempat, situasi dan personal juga baik. Penilaian terhadap ingatan jangka panjang, pendek, dan segera juga baik, terbukti dengan pasien masih dapat bercerita tentang sekolahnya sejak SD dan SMP, dan pasien datang ke rumah sakit dengan kendaraan umum bersama suaminya, dapat mengingat dan mengulang nama anggota tubuh yang diucapkan oleh pemeriksa. Saat diberikan perumpamaan bila ada anak kecil ingin menyebrang jalan di tempat ramai, pasien dapat menjawab akan membantu menyeberang jalan. Saat ditanyakan tiga keinginan atau cita-cita yang ingin dipenuhi pasien saat ini adalah pasien ingin sembuh dan dapat melakukan aktivitas di luar serta bepergian sendiri tanpa selalu ditemani suami. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya 2. Riwayat Gangguan Medik Tidak ada riwayat gangguan medik sebelumnya 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif, alkohol, dan merokok. D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Pranatal Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ditemukan adanya penyulit selama masa dalam kandungan maupun saat proses persalinan. 5

6 2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia sebagaimana anak seusianya usianya sehingga pasien tidak terdapat gangguan dalam masa pertumbuhan dan perkembangannya. Pasien mengaku pernah mengenyam pendidikan hanya sampai tamat kelas 3 SMP. Prestasi pasien selama menjalani pendidikan tersebut termasuk biasa-biasa saja dan tidak ada yang menonjol. Pasien tidak pernah tinggal kelas. 3. Riwayat Masa Akhir Anak Anak Pasien tumbuh dengan baik dan tidak terdapat masalah dalam kehidupan sosial. 4. Riwayat Pendidikan Pasien mengaku pernah mengenyam pendidikan sampai tamat kelas 3 SMP. Prestasi pasien selama menjalani masa pendidikan termasuk biasa-biasa saja dan tidak ada yang menojol. Pasien mampu bersosialisasi dengan teman-teman disekolahnya. 5. Riwayat pekerjaan Pasien hanya bekerja sebagai ibu rumah tangga dengan aktivitas sehari-hari yaitu mengerjakan pekerjaan rumah seperti mencuci, memasak, menyapu, mengepel, dan mengurus kedua cucunya. 6. Riwayat agama Pasien seorang pemeluk agam Islam yang taat dalam menjalankan ibadahnya, rajin sholat lima waktu, serta rutin mengikuti pengajian 7. Aktivitas sosial 6

7 Aktivitas sosial yang dijalankan pasien yaitu bergaul dengan lingkungan sekitarnya termasuk dengan para tetangga, ikut dalam kegiatan kumpul keluarga seperti arisan keluarga, dan rutin mengikuti pengajian. Pasien dapat bersosialisasi dan berinteraksi dengan baik saat bertemu dengan orang banyak. E. Hubungan dengan keluarga Hubungan pasien dengan keluarganya terjalin baik termasuk dengan suami serta anak, menantu, dan cucunya. F. Riwayat Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki gejala serupa dengan pasien G. Riwayat Situasi Sosial Sekarang Pasien seorang perempuan, berusia 58 tahun, berstatus menikah dengan seorang suami, dan pasien adalah ibu dari 3 orang anak. Saat ini tinggal bersama suaminya di rumah milik pasien sendiri di Cipinang sedangkan ketiga anaknya sudah.berumah tangga dan tinggal terpisah dari pasien, namun berdekatan. Saat ini pasien ingin sembuh dan beraktivitas seperti layaknya orang normal. Pasien juga ingin dapat berakvitas di luar rumah atau bepergian sendiri tanpa harus selalu ditemani oleh suami Untuk biaya hidup sehari-hari diperoleh melalui dana pensiunan suami yang dahulunya bekerja sebagai pegawai di Departemen Keuangan serta terkadang mendapat bantuan finasial dari ketiga anaknya yang sudah bekerja. Biaya kesehatan serta biaya pengobatan pasien menggunakan jasa asuransi kesehatan (ASKES). H. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya Harapan pasien adalah pasien ingin sembuh selayaknya orang normal dan mampu beraktivitas atau bepergian sendiri tanpa selalu didampingi suami. 7

8 III. STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien perempuan usia 58 tahun, tampak sesuai dengan usia, berpakaian rapi, ekspresi tenang, perawatan diri baik, dan warna kulit sawo matang. 2. Kesadaran Kesadaran umum : Compos Mentis. Kontak psikis : Dapat dilakukan pasien dan cukup wajar. 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Cara berjalan : Baik. Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, kontak mata baik, tidak ada gerakan involunter dan pasien masih dapat fokus serta menjawab pertanyaan dengan baik. 4. Pembicaraan Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dengan baik dan pasien mampu mengungkapkan isi hatinya dengan cukup jelas. Kualitas : Bicara spontan, volume bicara kecil, artikulasi jelas, pembicaraan terarah dan dapat dimengerti. 5. Sikap Terhadap Pemeriksa Pasien kooperatif. B. KEADAAN AFEKTIF 1. Mood : Biasa-biasa saja. 8

9 2. Afek : Luas. 3. Keserasian : Mood dan afek serasi. 4. Empati : Pemeriksa dapat meraba rasakan perasaan pasien saat ini. C. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan Taraf pendidikan Pasien mengaku hanya sekolah sampai tamat SMP. Prestasi pasien biasabiasa saja dan tidak menonjol selama menempuh pendidikan, serta tidak pernah tinggal kelas. Pengetahuan umum Baik, karena pasien dapat menjawab dengan tepat ketika ditanya tentang siapa presiden RI saat ini dan sebelumnya. Pasien juga dapat menjawab saat ditanya siapa Gubernur DKI Jakarta saat ini 2. Daya konsentrasi Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai dengan selesai dan mampu menjawab dengan benar pertanyaan = Orientasi Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu saat berobat yaitu siang hari. Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang berada di poliklinik psikiatri RSUP Persahabatan. Orang : Baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter. 9

10 Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang berobat dan diperiksa oleh dokter. 4. Daya ingat Daya ingat jangka panjang Baik, pasien masih dapat mengingat dimana SD dan SMP tempat dia sekolah. Daya ingat jangka pendek Baik, pasien datang ke RS. Persahabatan menggunakan angkutan umum ditemani oleh suaminya. Daya ingat segera Baik,optimal, pasien dapat mengulang kembali lima nama anggota tubuh yang diberikan oleh pemeriksa secara berurutan. Akibat hendaya daya ingat pasien Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien ini. 5. Pikiran abstrak Cukup baik, pasien mengerti makna dari pribahasa air susu dibalas dengan air tuba yang diberikan oleh pemeriksa. 6. Bakat kreatif Pasien tidak memiliki bakat kreatif 7. Kemampuan menolong diri sendiri Baik, pasien dapat mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain. 10

11 D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi dan ilusi Halusinasi Ilusi : tidak terdapat halusinasi auditorik, visual, olfaktorik, gustatorik, dan taktil. : tidak terdapat ilusi pada pasien. 2. Depersonalisasi dan derealisasi Depersonalisasi Derealisasi : Tidak terdapat depersonalisasi pada pasien. : Tidak terdapat derealisasi pada pasien. E. PROSES PIKIR 1. Arus Pikir Produktivitas : Baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan pertanyaan, banyak ide-ide yang diutarakan pasien. Kontinuitas : Baik, koheren. Hendaya : Tidak terdapat hendaya berbahasa pada pasien ini. 2. Isi Pikiran Preokupasi : Preokupasi tentang kebersihan dan membaca Bismillah (obsesif kompulsif) Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham pada pasien. F. PENGENDALIAN IMPULS Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya sendiri serta melakukan wawancara dengan baik. 11

12 G. DAYA NILAI 1. Norma Sosial Pasien dapat besosialisasi dengan baik terhadap lingkungan sekitarnya. 2. Uji Daya Nilai Baik, pasien dapat menjawab ketika diberi suatu perumpamaan, yaitu jika ada anak kecil ingin menyeberang di jalan raya yang ramai pasien akan membantu anak tersebut menyeberangi jalan 3. Penilaian realitas Baik, pasien tidak terdapat gangguan dalam menilai realita. H. PERSEPSI PASIEN TERHADAP DIRI DAN KEHIDUPANNYA Berdasarkan penilaian pemeriksa terhadap pasien yaitu saat ini sadar bahwa ia sedang sakit dan pasien memiliki keinginan untuk sembuh. I. TILIKAN / INSIGHT Tilikan derajat 6, dimana pasien sadar bahwa dirinya sedang sakit dan pasien ingin sembuh J. TARAF DAPAT DIPERCAYA Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien dapat dipercaya, karena pasien konsisten terhadap setiap pertanyaan yang diberikan. IV. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis 1. Keadaan umum : Baik, Compos Mentis 2. Tanda vital - Tekanan darah : 110/80 mmhg - Frekuensi nadi : 78 x per menit 12

13 - Frekuensi napas : 20 x per menit - Suhu : Afebris 3. Bentuk badan : Kesan dalam batas normal 4. Sistem kardiovaskular : Tidak ada kelainan 5. Sistem muskuloskeletasl : Tidak ada kelainan 6. Sistem gastrointestinal : Tidak ada kelainan 7. Sistem urogenital : Tidak ada kelainan 8. Gangguan khusus : Tidak ada kelainan b. Status Neurologis 1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal 2. Saraf motorik : Kesan dalam batas normal 3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal 4. Susunan saraf vegetatif : Tidak ada kelainan 5. Fungsi luhur : Tidak ada kelainan 6. Gangguan khusus : Tidak ada kelainan V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien perempuan berumur 58 tahun datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol rutin dan meminta resep karena obatnya habis. 13

14 Pasien mengeluh masih sering melakuakn wudhu berulang-ulang sampai kurang lebih 10 kali. Pasien merasa takut bahwa kata wudhu yang dilakukannya tidak benar dan pasien masih merasa najis atau kotor. Pasien mengatakan pada saat shalat sering mengucapkan bismillah berulang-ulang sebanyak 10 kali. Pasien merasa takut ucapan bismillah nya tidak diucapkan dengan benar sehingga shalatnya tidak sah. Pasien juga mengungkapkan bahwa pada saat mandi pasien membutuhkan waktu yang cukup lama yaitu sekitar 40 menit. Pasien merasa belum bersih dan terus menggosok tubuhnya berulang-ulang. Begitu pula halnya saat mencuci tangan pasien membutuhkan waktu yang lebih lama dari biasanya. Pasien terus menggosok tangannya saat mencuci tangan sampai pasien merasa bersih. Pasien mengaku bahwa ia merasa tidak nyaman dengan kondisi ini dan pasien tidak menyukai pikiran tersebut. Keluhan ini sudah berlangsung sejak tahun Pasien menyangkal adanya rasa sedih berlebihan, kehilangan minat, dan rasa mudah lelah. Pasien juga menyangkal adanya aktivitas fisik atau mental yang berlebihan. Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma. Pasien bukan seorang perokok ataupun pengguna obat-obatan terlarang (NAPZA) dan alcohol. Penilaian terhadap uji daya nilai, orientasi terhadap waktu, tempat dan personal baik. Selama wawancara berlangsung, pasien cenderung untuk terbuka terhadap semua pertanyaan. Pasien lahir secara normal, tanpa ada penyulit serta cacat bawaan. Pasien hanya mengenyam pendidikan sampai tamat kelas 3 SMP dengan prestasi biasa-biasa saja, tidak menonjol, dan tidak pernah tinggal kelas. Sejak kecil pasien menganut agama islam, dan dibesarkan di keluarga yang taat beribadah. 14

15 Pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan, tekanan darah 110/80 mmhg, nadi 78 x per menit, Respiratory rate 20x per menit, suhu afebris. Pasien adalah seorang ibu dari 3 orang anak. Pasien juga telah memilki 3 orang cucu. Saat ini pasien tinggal di rumahnya sendiri di daerah Cipinang bersama suaminya yang sudah pensiun sedangkan ketiga anaknya telah berumah tangga dan tinggal terpisah dari rumah pasien namun berdekatan. Pasien dan suaminya saling membantu dalam hal mengerjakan pekerjaan rumah dan mengurus kedua cucu mereka yang ditipkan oleh anak pasien sesaat sebelum berangkat kerja. Kebutuhan sehari-hari pasien didapat melalui dana pensiunan suami yang dahulunya bekerja sebagai pegawai di Departemen Pertanian serta terkadang mendapat bantuan finasial dari ketiga anaknya yang sudah bekerja. Untuk biaya kesehatan dan pengobatan pasien menggunakan jasa asuransi kesehatan (ASKES). Pasien masih sering memikirkan masalah ekonomi yang menurut pasien sering mengganggu pikirannya karena hanya berasal dari pensiun suami saja dan tidak ada penghasilan lain. Pada pasien ini didapatkan gejala sedang (moderate) dan disabilitas sedang. VI. FORMULASI DIAGNOSIS Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada pasien terdapat kelainan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna sehingga dapat menyebabkan timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi seharihari maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa. Diagnosis Aksis I Pasien ini tidak memiliki riwayat trauma kepala ataupun penyakit yang dapat mengakibatkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya konsentrasi, orientasi, serta fungsi kognitif pasien yang masih baik sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0). 15

16 Berdasarkan anamnesis tidak didapatkan riwayat konsumsi obat psikoaktif (NAPZA) serta tidak ditemukan riwayat mengkonsumsi alkohol dan merokok sehingga pasien ini bukan menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1). Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, yang ditandai dengan tidak adanya waham dan halusinasi sehingga pasien ini bukan menderita gangguan psikotik (F.2). Pada pasien ini tidak ditemukan mood yang meningkat, aktivitas fisik dan pembicaraan meningkat, makan pasien ini bukan pasien mania. Pasien juga tidak mengalami mood yang menurun, kehilangan minat dan kegembiraan, penurunan aktivitas fisik, maka pasien ini bukan menderita gangguan depresi. Karena pasien ini tidak ditemukan adanya mania dan depresi, maka pasien ini bukan menderita gangguan perasaan afektif atau mood (F.3). Saat ini didapatkan kebiasaan perilaku pasien dalam hal pengulangan dalam berwudhu, menggosok tubuh saat mandi, saat mencuci tangan, serta membaca bismillah saat shalat masih dialami pasien setiap hari. Pasien tidak dapat melawan keinginannnya tersebut sehingga pasien merasa tidak nyaman dengan kebiasaannya. Karena adanya kebiasaan melakukan sesuatu yang berulang-ulang tersebut dan hal ini membuat pasien tidak nyaman, maka pasien menderita Gangguan Obsesif-Kompulsif (F.42). Diagnosis Aksis II Tumbuh kembang pasien normal, pasien mampu bersosialisasi dan berinteraksi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya. Maka pada pasien ini tidak didapatkan gangguan kepribadian. Pasien hanya dapat menyelesaikan pendidikan sampai tamat kelas 3 SMP karena faktor ekonomi keluarga yang tidak mencukupi, fungsi kognitif baik & tidak terdapat retardasi mental maka pada pasien ini tidak ada gangguan retardasi mental. Oleh karena tidak ditemukan gangguan kepribadian dan gangguan retardasi mental maka pada pasien ini aksis II tidak ada diagnosis. 16

17 Diagnosis Aksis III Pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan neurologis pada pasien tidak ditemukan adanya gangguan medis, maka pada pasien ini aksis III tidak ada diagnosis. Diagnosis Aksis IV Pasien adalah seorang ibu dari 3 orang anak. Pasien juga telah memilki 3 orang cucu. Saat ini pasien tinggal di rumahnya sendiri di Cipinang bersama suaminya yang sudah pensiun sedangkan ketiga anaknya telah berumah tangga dan tinggal terpisah dari rumah pasien tetapi berdekatan. Pasien dan suaminya saling membantu dalam hal mengerjakan pekerjaan rumah dan mengurus kedua cucu mereka yang ditipkan oleh anak pasien sesaat sebelum berangkat kerja. Kebutuhan sehari-hari pasien melalui dana pensiunan suami yang dahulunya bekerja sebagai pegawai di Departemen Pertanian serta terkadang mendapat bantuan finasial dari ketiga anaknya yang sudah bekerja. Namun menurut pasien karena dia tidak bekerja, masalah ekonomi masih mengganggu pikirannya karena tidak ada penghasilan lain selain pensiun suami. Untuk biaya kesehatan dan pengobatan pasien menggunakan jasa asuransi kesehatan (ASKES). Pasien dapat berinteraksi serta bersosialisasi terhadap keluarga dan lingkungan sekitar dengan baik. Pasien dapat rutin berobat dan akses ke pelayanan kesehatan yaitu ke rumah sakit dekat. Maka pada pasien ini aksis IV terdapat Masalah Ekonomi. Diagnosis Aksis V Pada pasien ini didapatkan gejala sedang (moderate) dan disabilitas sedang. Maka pada aksis V didapatkan GAF Scale VII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III : Gangguan Obsesif-Kompulsif : Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis 17

18 Aksis IV : Tidak ada diagnosis Aksis V : GAF Scale VIII. DAFTAR PROBLEM Organobiologik Psikologis Sosioekonomi : Tidak ada. : Mengerjakan hal yang berhubungan dengan kebersihan dan mengucapkan bismillah secara berulang-ulang. : Masalah ekonomi, karena pasien merasa penghasilan hanya dari pensiun suami saja tanpa ada penghasilan lain, karena pasien tidak bekerja. Anak-anak juga tidak rutin membantu secara finansial. IX. PROGNOSIS Prognosis ke arah baik Pasien mempunyai keinginan yang besar untuk sembuh dan pasien rutin untuk kontrol dan minum obat, serta respon terhadap pengobatan baik Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami sakit serupa dengan pasien. Mendapat dukungan sepenuhnya dari keluarga terhadap kesembuhan pasien Prognosis ke arah buruk Perjalanan penyakit sudah berlangsung cukup lama sejak 12 tahun yang lalu. Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah: Ad vitam : bonam 18

19 Ad functionam Ad sanationam : bonam : dubia ad malam X. TERAPI Psikofarmaka : Xanax 1 x 1/2 mg Haloperidol 1 x 1/2 mg Psikoterapi : a. Pada pasien - Edukasi pada pasien pentingnya untuk kontrol rutin setiap bulan dan minum obat secara teratur. - Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan diri kepada Tuhan YME agar dirinya diberi ketenangan dalam menghadapi masalah yang ada. b. Pada keluarga - Edukasi tentang keadaan penyakit pasien dan kondisi pasien, mengingatkan pasien untuk minum obat teratur, mengingatkan pasien untuk menjaga dan merawat diri dengan baik. - Memberikan perhatian, dukungan, serta semangat penuh terhadap pasien. - Mendampingi pasien untuk kontrol berikutnya. 19

20 DAFTAR PUSTAKA 1. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT. Nuh Jaya. Jakarta Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. PT. Nuh Jaya. Jakarta Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: